经方治愈急性期脑梗死案——攻伐之剂，中病即止

患者李某，男，60岁。

初诊日期：2012年8月5日。

主诉：口角歪斜伴语言謇涩3日。

现病史：患者3日前由于睡觉未关窗户受风后出现口角歪斜，伴语言謇涩，右上肢手指麻木，偶有口角流涎等症状，不伴头晕头痛，无饮水呛咳。遂于昨日来我院急诊就诊，急查头颅核磁：①左侧侧脑室旁脑梗死（急-亚急期）；②脑白质变性；③左侧下鼻甲肥大；④双侧乳头炎。被诊断为“脑梗死急性期”，给予马来酸桂哌齐特注射液、血栓通、前列地尔注射液等药物静滴，患者症状未见明显缓解。

刻下症：口角歪斜，语言謇涩，右上肢手指（中指、无名指、小指）麻木，偶有口角流涎，口干，口中有异味，右侧头颈僵硬，后枕部胀痛连及右肩，不伴头晕，无饮水呛咳，不发热，无汗出，纳眠可，小腹胀满，小便调，大便干，2日未行。舌质紫暗，苔黄厚腻有裂纹，脉滑。

既往史：高血压病史20余年，血压最高180/110mmHg，未重视及治疗，未监测血压。脂肪肝病史5年，未重视及治疗。糖尿病病史20年，注射生物合成人胰岛素控制血糖，血糖控制尚可。

西医查体：T 36.8℃，R 20次/分，BP 160/96mmHg。发育正常，营养良好，形体壮实，步入病房，查体合作。神清，精神可，面色略红，语言謇涩。头颅大小形态正常。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。球结膜无水肿。口唇颜色正常，口角向左歪斜，右侧鼻唇沟变浅，伸舌居中，咽部不红，无扁桃体肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率93次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：急诊生化：谷草转氨酶/谷丙转氨酶（AST/ALT）0.8，钠（Na）129mmol/L。全血细胞分析：白细胞（WBC）5.59×109/L，平均红细胞血红蛋白含量（MCH）31.20pg，淋巴细胞比率（LYMPH%）17.0%，中性粒细胞比率（NEUT%）78.2%。

西医诊断：①脑梗死急性期；②2型糖尿病；③高血压病3级（极高危）；④脂肪肝。

方证辨证：《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》说：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”其中的“少腹急结者”是指自感小腹有硬结、胀满、疼痛。“急”即胀满之意，“结”即结实、硬结之意。笔者临床体会到桃核承气汤的方证是：小腹胀满、硬结或疼痛，口干，大便干，大便数日未行，舌质紫暗，或有瘀斑瘀点，苔黄厚腻，脉弦滑。本案患者症见口干，口中有异味，小腹胀满，大便干，2日未行，舌质紫暗，苔黄厚腻有裂纹，脉滑。故方证当为桃核承气汤方证。

那为何此处不用大小承气汤呢？若本案患者仅症见小腹胀满，大便干，2日未行，苔黄厚腻有裂纹，可以用大小承气汤治疗。但若还症见口角歪斜，语言謇涩，右上肢手指（中指、无名指、小指）麻木，舌质紫暗，此乃血瘀之象；患者又症见口干，口中有异味，大便干，2日未行，此乃阳明腑实有热之象。患者符合桃核承气汤的瘀热伴阳明腑实之病机特点。故采用桃核承气汤较用大小承气汤更好。

此外本案患者症见口角歪斜，语言謇涩，口中有异味，右侧头颈僵硬，后枕部胀痛连及右肩，苔黄厚腻有裂纹，脉滑，符合导痰汤的方证。

中医诊断：中风，中经络。桃核承气汤证，导痰汤证。

治疗：方用桃核承气汤合导痰汤。

桃仁15g，玄明粉5g（分冲），酒大黄6g，桂枝10g，甘草10g，法半夏30g，茯苓30g，青皮10g，陈皮10g，菖蒲30g，胆南星30g，红花15g，川芎30g，赤芍30g，当归15g，党参15g，生黄芪30g。水煎服，分早晚2次服用。

服用3剂后，患者症见语言謇涩，口角歪斜，右上肢仅剩小手指麻木，偶有口角流涎，口中有异味，头颈僵硬，后枕部胀痛连及右肩，纳眠可，二便调。

继续守方治疗10剂后，患者右上肢手指麻木症状已愈，右侧头颈僵硬缓解，后枕部胀痛连及右肩症状明显改善，语言稍有不利，口角歪斜已恢复正常。

按语：桃核承气汤为蓄血轻证而设，方中以桃仁破血逐瘀；大黄荡涤热邪，下瘀血积聚；桂枝辛甘温通，畅和血脉；芒硝助桃仁、大黄攻下瘀血；甘草甘缓诸药，共奏泄热祛瘀之功。笔者临床体会到，无论病变在脏、在腑或在脑，只要符合瘀热伴阳明腑实这一病机特点，用桃核承气汤治之，多有效验。纵观患者四诊信息，证属痰浊瘀热内结闭窍，治疗当以活血化瘀，清热化痰，开窍为法，具体方药以桃核承气汤为基本方，配以红花、川芎、赤芍、当归以增加活血化瘀之力，加入导痰汤（法半夏、茯苓、青皮、陈皮、胆南星等）以清热化痰开窍。

这里还值得一提的是，桃核承气汤是泄热祛瘀攻伐之剂，患者体质壮实方可用之（本案患者体质壮实），同时应用桃核承气汤应中病即止，不可久用。

关键词：桃核承气汤；中病即止