近年来，应用DES治疗左主干病变的多项临床终点随机对照试验引起了广泛的关注。CathPCI注册研究建立了一系列可独立预测同期及前瞻性队列的、PCI术后院内死亡风险评分体系; FAME研究比较了冠状动脉造影指导的PCI组和FFR指导的PCI组一年和两年的临床终点，有望革新传统的多支血管病变定义及完全血运重建概念; SYNTAX研究根据解剖特点评价左主干病变和(或)三支病变复杂程度并获得SYNTAX积分，用以指导手术方式的选择 ^［1，4］。这一系列研究结果对于指导PCI治疗及整个血运重建策略都有重大影响。大量新的临床证据改写了以往指南中CABG作为治疗首选的推荐。

2010年ESC/EACTS心肌血运重建指南中，对于稳定的、低手术死亡风险的冠心病患者CABG治疗各型左主干病变均为可选方案(ⅠA)，而PCI在孤立左主干和(或)单支开口/体部病变仅获得Ⅱa级别推荐，远段分叉病变及SYNTAX积分≤32的多支病变为Ⅱb，SYNTAX积分≥33的多支病变不推荐行PCI治疗(ⅢB) (表3-1-1) ^［5］。

2014年ESC/EACTS心肌血运重建指南中，对于稳定型冠心病合并左主干病变的患者的CABG建议由2010年指南的ⅠA类推荐变为ⅠB类推荐，证据水平降低一级。而对于PCI的建议，不再按照左主干病变部位进行分层，而是按照SYNTAX积分进行分层，SYNTAX积分≤22分的左主干病变患者由之前的ⅡaB/ⅡbB类推荐变为ⅠB，推荐级别升高; SYNTAX积分23～32分的患者为ⅡaB类推荐，推荐级别亦有所上升; SYNTAX积分≥33分的患者仍然为ⅢB类推荐(表3-1-2) ^［6］。

2011年美国心脏病学会基金会/美国心脏协会/美国心血管造影和介入治疗学会( ACCF/AHA/SCAI)的PCI指南中，无保护左主干病变行CABG为Ⅰ类推荐(证据水平B)，而行PCI血运重建的Ⅱa类推荐有:①稳定型心绞痛的患者，无保护左主干病变解剖特点适宜PCI，术中并发症低风险，具有提示长期预后良好的指标(如SYNTAX积分≤22，左主干开口和体部)，或临床特点提示外科手术风险增加(如STS积分预测CABG死亡率≥5%)者(证据水平B) ;②当无保护左主干病变作为罪犯病变而患者不愿意接受CABG时，PCI可以提高不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死患者的生存率(证据水平B) ;③当无保护左主干病变作为罪犯病变，冠状动脉TIMI血流＜3级，PCI较CABG更快速和安全，可以提高ST段抬高型心肌梗死患者的生存率(证据水平C)。

对于特定、稳定的无保护左主干严重狭窄的冠状动脉疾病患者，如SYNTAX评分＜33分、左主干末段分叉病变，同时存在增加外科手术风险的因素(如中重度慢性阻塞性肺病、既往卒中残疾或心脏手术; STS积分预测CABG死亡率＞2%)，推荐PCI等级Ⅱb(证据水平B) ^［7］。同时应注意，若患者存在不利于PCI实施的解剖特点而适合CABG情况，则不应实施PCI治疗(证据水平B)。这延续了CABG用于治疗左主干及复杂病变的主导地位(表3-1-3)。

2012年2月28日，ACCF、SCAI、STS、AATS、AHA、ASNC、HFSA、SCCT等8个学会在美国心脏病学会杂志上共同发布了冠状动脉血运重建适用标准更新(简称适用标准更新)，并由美国超声心动图学会和心律学会共同签署。这是对2009年版文件的首次更新 ^［8，9］。

研究显示，在美国，急性冠状动脉综合征、有显著症状和(或)缺血的患者应用冠状动脉血运重建治疗，而对于无症状患者，或无创检查显示低危并且药物治疗不足的患者，血运重建仍存争议。在美国，冠状动脉血运重建治疗的过度应用率达4%，其结果可能带来多方面的不良影响。对于严重的冠状动脉疾病患者，CABG仍然是血运重建治疗的适当方法，而PCI可能也具有一定价值。指南的主要目标是在血运重建的预期获益上，帮助医师做出决策、促进患者教育，并且为进一步的研究提供方向。

指南的原始文件设定了180种临床情景，模拟患者日常实践中可能出现的表现，包括症状、药物治疗强度、无创检查评估和冠状动脉解剖等信息。由于医学文献的显著变化及与前版标准间存在差距，写作小组在此次更新中重新对这些临床情景进行了评估。

此次更新在方法学和适宜性标准的定义上与2009年版本没有明显差别。在制订冠状动脉血运重建适用标准时，根据定义评价每项冠状动脉血运重建的适应证为适合、不确定或不适合。专家小组对每个临床情景在1～9范围内打分，7～9分表明冠状动脉血运重建治疗适合，并可能改善患者的医疗转归或生存; 1～3分表明冠状动脉血运重建治疗不适合，并且不可能改善患者的医疗转归或生存; 4～6分表明不确定血运重建治疗能否改善患者的医疗结果或生存。

冠状动脉血运重建术的适应证主要考虑以下因素:①临床表现(例如急性冠状动脉综合征和稳定型心绞痛) ;②心绞痛严重程度(无症状、加拿大心血管学会分级) ;③无创检查评估的缺血程度，以及是否存在其他影响预后的因素(例如充血性心力衰竭、左心室功能降低或糖尿病) ;④药物治疗程度，是否强化抗心绞痛药物治疗;⑤解剖病变程度(单支、双支或三支血管病变、前降支近段病变或左主干病变)。

对两大特殊领域进行重新思考:①2009年适合应用标准与CathPCI注册研究中有差异的特殊指征;②根据SYNTAX试验结果，重新评估有症状的多支病变患者的血运重建方式指征。

更新的15条指征中，9条较之前指南的适用性定义及方法有所改变。根据CathPCI、SYNTAX及FAME研究等结果，对有症状的多支血管病变、左主干病变及急性冠状动脉综合征等的血运重建方式进行深入探讨。专家组对PCI和CABG分别做了分级和评分，量化冠状动脉的斑块负荷、分析SYNTAX评分对临床医师的帮助。先前适用标准中采用的增加血运重建风险的临床参数(包括糖尿病、左室收缩功能)对患者分级后未获得评分差异，此次更新未予采用。CABG对于有症状患者是一种合理且优选的治疗方案，被规定为适合。

2012年版本中左主干病变行PCI的适用评分有所提高，不再将所有情况下的PCI列为禁忌证。PCI对于孤立左主干病变和左主干病变伴其他血管斑块低负荷(如一到两支血管，低SYNTAX评分)的效果被视为不确定; PCI对于左主干病变伴其他血管斑块中重度负荷者(如三支血管病变、慢性闭塞病变、高SYNTAX评分)被视为不适合。而在2009年的版本中，无论患者是否合并糖尿病或心功能不全，孤立左主干病变和左主干病变合并其他血管病变的患者PCI均为不适合。

相比较而言，PCI仅对左主干低风险病变的适用标准由先前的不适合更新为不确定，而对于多支低风险病变则由不确定更新为适合(表3-1-4)。

多支血管病变、左主干病变血运重建方式的选择与患者的个体化因素和当地的医疗模式有关，多数指征并不用于在PCI与CABG中优选具体的方式。如三支病变伴低斑块负荷(如每根血管有一个局灶性病变，SYNTAX积分低)，PCI使用评分为7分，CABG为9分，两者都是适合指征，没有差别。

对临界病变的判定，根据FAME研究结果，FFR界限值由0. 75变为0. 8。FFR值进一步放宽提示我们应重视辅助检查，充分评估患者心肌缺血的程度，尤其是稳定型心绞痛患者;同时对患者进行初步的危险分层，规范血运重建准则，让真正需要血运重建的患者获益。