围术期疼痛管理包括术前、术中和术后的全程镇痛，其目的是充分缓解疼痛，拮抗创伤性应激反应，有利于缩短住院日，早期恢复正常生活和功能锻炼，促进快速康复。

因围术期镇痛不足导致的疼痛可使体内儿茶酚胺、胰岛素、糖皮质激素等激素水平失衡，进而发生生理、心理和精神状态的紊乱。疼痛可致躯体活动能力降低而影响运动功能恢复，长期可致肌肉萎缩;胃肠蠕动减弱而致胃肠道麻痹、便秘;无力咳嗽排痰导致坠积性肺炎;膀胱排尿功能障碍而致尿潴留;血流变缓或淤滞而发生血栓或栓塞;以及疼痛刺激交感神经系统兴奋而发生心脑血管事件如心绞痛、心肌梗死等。此外，未良好控制的疼痛还可导致病人睡眠障碍和焦虑、抑郁等精神症状。

THA/TKA病人多为中老年，术前常合并有心血管疾病如高血压、冠心病、呼吸系统疾病如COPD、以及糖尿病等，若未能做好围术期疼痛管理，极易发生术后慢性疼痛及其相关并发症，而影响康复。

手术创伤的伤害性刺激可使痛觉感受器激活，释放多种炎性介质和神经递质如P物质和兴奋性氨基酸如谷氨酸等，加大刺激强度传入脊髓背角神经元，导致中枢敏化，降低痛阈而发生痛觉超敏。在手术或切口的疼痛刺激出现以前给予镇痛药物，以抑制中枢或外周敏化，较之术后给予相同药物可增强镇痛效果，称为预防性镇痛，包括在手术切皮前给予足量镇痛药，也包括在手术结束后、术中镇痛效果消失之前给予镇痛药。

已有很多基础研究和循证医学研究证实了预防性镇痛的有效性。目前认为，手术切口的疼痛并非中枢敏化的单一触发因素，其他原因包括术前疼痛、术中镇痛不全导致的伤害性刺激传入、术后炎性反应等均可导致急性疼痛加重，触发中枢敏化而发生术后长期慢性疼痛。并且，手术导致的中枢敏化包括切割的锐性疼痛和之后的炎性反应两个时相，因此预防性镇痛不仅包括切割前的镇痛，还包含术后的炎性反应控制。

多模式镇痛指联用不同作用机制的镇痛方法或药物，以达到更佳的镇痛效果和更少的不良反应。静脉给予阿片类药物联合手术切口的局麻药浸润，或周围神经置管镇痛，或硬膜外置管镇痛是镇痛方法的多模式应用;经静脉应用镇痛机制不同的药物如阿片类药物，联合非选择性非甾体类抗炎镇痛药物(NSAIDs)，或选择性COX-2抑制剂，或氯胺酮、可乐定等，可减少阿片类药物的用量以降低其相关不良反应发生率。

预防性镇痛可通过多模式和多方式在围术期任何时间段进行，其目的是获得有效的术后镇痛以避免发展为术后慢性疼痛。

镇痛方案可由外科医师、麻醉医师、术后康复理疗师以及病人共同讨论和制定。需了解病人既往的疼痛史和目前是否存在疼痛症状，镇痛药的用药史和正在应用的镇痛药，对可能出现疼痛有无恐惧或担心等心理状况，目前的睡眠状况和有无因疼痛导致的焦虑、抑郁等精神状态等。疼痛在某种程度上是主观的体验，既往的疼痛和目前存在的疼痛、对术后疼痛的恐惧、精神状态的异常等均可导致术后疼痛加重。因此需对病人进行详细的病史采集和个体化镇痛治疗。

阿片类药物，如吗啡、芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼等，是目前治疗急性疼痛最有效的中枢性镇痛药，通过静脉给药，广泛应用于术中镇痛和术后病人自控镇痛。阿片类药物具有呼吸抑制、术后恶心、呕吐发生率较高、胃肠蠕动减弱等不良反应，因此ERAS推荐尽量减少阿片类药物用量而采用多模式镇痛方案。但对于急性剧烈疼痛，仍然需要配合其他药物或镇痛方式以合理应用阿片类药物。

局部麻醉药如罗哌卡因、利多卡因等可通过椎管内、神经阻滞和切口局部浸润给药，镇痛效果确切，全身不良反应如恶心、呕吐等发生率低，与静脉镇痛合用可减少阿片类药物的用量。但局部麻醉药物的应用也有其局限性，如存在药物入血发生中毒的风险、切口局部浸润根据药物不同而维持时间不等、椎管内或神经阻滞浓度过高影响肌力而不利于功能锻炼和术后康复等。

中枢性敏化有术后炎性反应的参与，因此抗炎药物如NSAIDs、COX-2抑制剂等均可应用于多模式镇痛以抑制中枢敏化。中枢敏化和痛觉过敏也可被氯胺酮等NMDA受体拮抗剂抑制，且可减轻术后急性和慢性疼痛。

围术期给予病人安定以缓解睡眠障碍，行抗焦虑和抑郁的治疗等，均可缓解术后疼痛。此外，术前和术后的宣教和心理辅导、安慰剂治疗等均是预防性镇痛的措施。

综上所述，围术期最有效的镇痛策略是综合生理和心理干预的多模式的预防性镇痛，可通过多种方式和多种药物的合理组合而降低每种药物的用量，以避免发生单一药物不良反应的风险，提高镇痛效率，延长镇痛时间，防止中枢敏化和外周敏化而使急性疼痛转变为慢性疼痛。