二、枳实薤白桂枝汤合丹参饮治疗慢性阻塞性肺病合并冠心病支架术后

患者孙某，男，75岁。2011年12月2日入院。

主诉：间断咳嗽35年，加重伴喘憋、胸闷3个月。

现病史：患者于35年前因受寒感冒出现咳嗽，于北京建宫医院就诊，被诊断为“慢性支气管炎急性发作”，给予通宣利肺胶囊等药物治疗，患者症状好转后出院。之后患者咳嗽仍反复发作，每于寒冷咳嗽发作或加重。多次就诊于单位医务室及建宫医院。1980年秋季，患者因夜里受凉，发热38.9℃，咳嗽，畏寒，自诉加盖三床棉被仍觉冷，于单位医务室就诊，给予退烧药，病情未见缓解。随后就诊于北京永定路医院，被诊断为“休克性肺炎”。给予青霉素及止咳、化痰等治疗，患者症状缓解后出院。患者每于秋冬季节咳嗽发作。

3个月前患者咳嗽症状加重，并出现喘息，憋气，胸闷，自觉有气从胁下往上冲。

刻下症：咳嗽，有少量白略带黄色痰，喘憋，咽痛，时有胸痛，胸闷，每遇情志不佳时加重，夜间时有憋醒。畏寒，腹胀，无呕吐，自觉有气从胁下往上冲，纳可，大便1日1次，夜尿2～3次。舌暗红，舌下静脉曲张，苔白腻中间略黄，脉沉弦。

既往史：1987年于我院因直肠癌行根治术及人工肛门术，术后良好。1993年发现高血压病，间断服用硝苯地平缓释片治疗，血压控制尚可。2006年于我院被诊断为冠心病，2009年于朝阳医院心内科行心脏支架术，安置支架4枚。

查体：T 36.3℃，BP 170/85mmHg。胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿啰音。心率78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。全腹饱满，右下腹一斜行切口，长6cm左右，左中下腹旁正中切口，长11cm左右，左中下腹可见人工肛门，肛门外缘可见结节，约米粒大小，色红柔软，旁可见腹壁窦道口长2cm。腹软，左下腹有散在压痛，无反跳痛，双肾区无叩击痛，下肢无水肿。

辅助检查：肺功能：一秒率FEV1/FVC 66.88%，一秒量FEV1 67.4L。胸部CT示：慢性支气管炎并肺气肿，肺大泡；双肺多发陈旧性病变；纵隔及双侧肺门多发淋巴结钙化。心梗三项：正常。

西医诊断：①慢性阻塞性肺病（2级）；②冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，冠脉支架术后；③直肠癌术后，腹壁结节及窦道；④高血压病3级（极高危组）。

西医治疗：对症给予化痰、抗凝、扩冠、降压以及解痉平喘治疗。

方证辨证：《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》云：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。”本案患者近3个月来自觉“有气从胁下往上冲”，自诉十分痛苦，多处就医，症状未见缓解。患者症见胸痛，胸闷，每遇情志不佳时加重。并自觉有气从胁下往上冲。舌红，苔白腻中间略黄，脉沉弦。按方证辨证，此乃典型的枳实薤白桂枝汤证。

中医诊断：喘证。枳实薤白桂枝汤证。

治疗：方用枳实薤白桂枝汤合丹参饮加减。

枳实12g，薤白15g，桂枝8g，丹参20g，檀香4g（后下），砂仁2g（后下），厚朴12g，瓜蒌15g。水煎服，日1剂，分早晚2次服用。

上方服用15剂后，患者已无咳嗽，偶有喘憋，无腹胀，自诉“有气从胁下往上冲”症状消失，纳可，大便日1次。查体胸廓对称，双肺呼吸音粗，未闻及湿啰音。患者顺利出院。

随访至今，患者病情未见复发。

按语：本案还需要说明的是合用丹参饮的原因，丹参饮出自《时方歌括》卷下，由丹参、檀香、砂仁3味药组成，主治“心痛、胃脘诸痛”。本案患者症见胸痛，舌暗红，舌下静脉曲张，脉沉弦。此乃气滞血瘀之象，故合用丹参饮。本案采用枳实薤白桂枝汤合丹参饮加减治疗，旨在行气、活血、化痰。方与证合，故取良效。