第十二节　颅内转移瘤

颅内转移瘤（intracranial metastatic tumors）中约80%来源于支气管肺癌或肺内转移瘤。支气管肺癌发生颅内转移与肿瘤的组织类型有一定的相关性，其中小细胞未分化癌占22%～30%，鳞癌仅占10%～15%。颅内转移瘤的第二位原发肿瘤为乳腺癌，约占转移瘤18%，甚至可达30%。其他发生颅内转移的原发肿瘤还有消化道恶性肿瘤、绒毛膜上皮癌、黑色素瘤、甲状腺癌、肾癌等。

颅内转移瘤中脑转移瘤占绝大多数，由于脑内没有淋巴系统，故脑外恶性肿瘤，无论是癌还是肉瘤均主要经动脉转移至脑。血行转移是颅内转移瘤的主要途径。少数转移瘤由邻近颅脑部位的恶性肿瘤直接蔓延所致，如鼻咽癌、鼻窦恶性肿瘤和眶内肿瘤。脑原发肿瘤可经脑脊液沿脑室的室管膜和/或蛛网膜下腔转移，甚至椎管内肿瘤经脑脊液逆行播散种植转移，则属脑转移瘤的特殊转移方式。少数学者认为，颅外肿瘤的栓子可经椎管内血管、周围淋巴管或经转移的颈部淋巴结沿淋巴管上升或逆行至硬膜，然后直接侵入颅底，但是此观点并未得到大多数学者的认同。

颅内转移瘤绝大多数位于幕上大脑半球（约占80%），以大脑中动脉分布区多见，更常见于优势半球。幕下转移瘤常见于小脑，约占10%～15%。转移瘤无论发生于幕上还是幕下，均好发于灰白质交界区。脑干转移瘤仅占2%～3%，幕上和幕下同时受累者约占11%。

此外，颅内转移瘤还见于脑膜、室管膜、颅骨、垂体和松果体等部位。

颅内转移瘤以多发为主（约占60%），单发较少（40%）。有学者认为，颅内转移瘤的数量与原发肿瘤及其组织细胞学类型有一定的相关性，但并未得到公认。

大体病理所见，可分为结节型、弥散型及混合型。①结节型是最常见的类型（约占颅内转移瘤的80%），主要指脑内转移瘤。表现为多发或单发球形、结节状病灶，位于灰白质交界区，与周围正常脑组织密切接触，境界较清楚。其内可见坏死灶或囊状瘤腔，瘤腔内可为清亮液体或坏死组织，可见点状或大片状出血，周围常有较大范围的脑水肿。②弥漫型较少见，为脑外，包括硬膜下、硬膜外、颅骨和头皮等的转移瘤。转移瘤分布较广泛，主要对脑组织产生压迫作用。病变若累及颅底，可侵及多组脑神经，引起相应的临床表现。③混合型为上述两种类型同时存在。

颅内转移瘤常见临床表现为头痛、恶心、呕吐等颅内压增高的症状。可出现心率减慢、血压增高、视乳头水肿等。随病情进展，可发生意识障碍和脑疝等。根据转移瘤的部位不同而出现相应定位体征。

根据颅内转移瘤的发病特点、不同临床表现及病程，可将之分为：①卒中型；②颅内肿瘤型；③精神病型；④脑膜炎型；⑤癫痫型。

对于原发肿瘤已切除、颅内出现单发转移伴有颅内压增高者或未切除原发肿瘤但颅内转移瘤导致明显颅内压增高者，适于手术切除可缓解临床症状，延长患者的生命。对不能进行手术治疗或者多发转移瘤病灶者，可行放射治疗并辅以化疗。

颅内转移瘤未经治疗的患者，平均生存期仅1个月左右，使用皮质类固醇治疗可延长生命至2个月，若进行放射治疗可达3～6个月。约40%的患者不是死于脑转移瘤，而是原发肿瘤的全身继发病变。

由于MRI的软组织对比分辨率最高，可任意角度成像，加之MRI的T₂WI显示病变敏感，能检出CT难以显示的脑底部、脑凸面、脑膜或脑干、小脑的转移瘤。MRI增强检查，尤其双倍和三倍剂量增强检查能显示微小的转移瘤灶。1/2剂量增强T₂-FLAIR扫描也可显示更多病灶。所以，MRI平扫与增强检查是检查颅内转移瘤最佳影像学方法。CT是诊断颅内转移瘤的常用方法，但显示颅内转移瘤的敏感度远低于MRI，为其不足之处。SPECT和PET在显示颅内转移瘤的同时可发现原发肿瘤的病灶，为其主要优点，临床上放射性核素显像仅作为MRI或CT的补充检查手段。

目前CT是诊断颅内转移瘤最常用的影像学检查方法，能清楚地显示转移瘤部位、大小、形态、数目及伴随改变。

①结节团块型：此型常多发，平扫呈低密度或等密度，少数为稍高密度结节状、团块样病灶。低密度病灶常与肿瘤周围的脑水肿难以区分，但有占位征象。增强检查瘤体多呈中等以上的强化，强化程度不均。肿瘤较小，直径为2～3cm，可略呈分叶状，边界较清楚，周围有较大的低密度水肿区。②环状病灶型：是脑内转移瘤的主要类型，约占90%。平扫表现为单发或多发不规则环状病灶，环壁厚度不均匀，呈等或略高密度，内部为大小不等的低密度区。边缘较清楚。增强检查显示环形瘤壁呈中等程度以上强化。病理证实瘤壁内部为液化坏死区。环状病灶可见壁结节，结节可位于环内或骑跨于环内外。壁结节多位于皮层灰质区，而液化囊变区近白质侧。③类囊肿型：较少见，为环状病灶型的特殊表现，由于本型易导致误诊，故单独分型。平扫表现为境界清楚的较大囊性病灶，囊壁厚度均匀、菲薄，呈等密度，囊内容为均匀低密度。增强检查显示囊壁有中等以上的强化。肿瘤周围脑水肿轻微，占位表现较轻。④弥漫浸润型：较少见，转移瘤弥漫浸润硬膜内、外、颅骨、头皮及脑实质。平扫可显示多发瘤体，呈均匀或不均匀低、等密度，增强检查瘤体强化。位于脑表面者，可类似脑膜瘤。瘤体内有少量出血时，可形成高密度液平。个别转移瘤可发生钙化，呈显著高密度。⑤局部侵蚀型：主要来自颅面部或颈咽区的恶性肿瘤，经颅骨各种孔道、裂隙或直接侵蚀骨质进入颅内，大部瘤体位于硬膜外。CT可以清楚显示骨质破坏的部位及范围，同时显示原发肿瘤。

1） 瘤周脑水肿：是脑转移瘤的主要伴随改变，多数瘤周水肿较重，但水肿范围与转移瘤大小并无相关性，即瘤体较小者，可伴有较大范围的水肿，而瘤体较大者，却水肿较轻，甚至无水肿。

2） 占位效应：通常脑转移瘤的占位效应比原发脑胶质瘤轻，尤其单发脑转移瘤，虽然体积很大，中线结构移位的程度较轻。占位表现较轻可能与转移瘤易发生坏死、囊变使瘤体内部压力减低；转移瘤病灶多发，瘤体较小，致占位效应相互抵消有关。

颅内转移瘤的MRI分型与CT相同。大多数实质转移瘤在T₁WI上呈等或低信号，T₂WI呈等或高信号，与脑膜瘤的信号改变相似。部分转移瘤，例如结肠癌、骨肉瘤及黑色素瘤的脑转移的T₂WI瘤体为低信号，可能与瘤体的细胞结构致密（结肠癌、骨肉瘤）、高顺磁性（黑色素瘤）及磁化率效应（出血及黑色素瘤）等有关，也有学者认为T₂WI呈低信号的转移瘤以腺癌转移的可能性大。转移瘤内部发生囊变者，其囊性部分表现为T₁WI低信号，T₂WI高信号。多数转移瘤行Gd-DTPA增强检查实性瘤体明显均匀强化，坏死囊变的转移瘤表现为环状或呈小结节样强化（图4-12-1）。瘤体的境界清楚，可准确区分瘤体与周围的脑水肿。MRI增强检查可检出小于0.5cm、甚至1～2mm的转移瘤病灶，若行2倍3倍剂量增强检查，则显示转移瘤的病灶更多。DWI检查可有或无水分子弥散受限征象。

大脑半球皮层灰质和皮层灰质下区多发类圆形等或低密度病灶，MRI呈T₁WI低信号、T₂WI高信号，增强后呈结节状或环状强化为转移瘤特征性表现，诊断可靠。

在CT和MRI图像上表现为单发、多发环形或囊状病灶，增强检查有明显强化。但是，脑脓肿内壁光滑而边缘模糊与转移瘤相反，脓肿壁多呈均匀薄壁，结合多数患者有感染中毒的临床表现以及有关实验室检查，通常鉴别诊断并不困难。DWI囊内高信号多见于脑脓肿，有助于鉴别诊断。

位于脑表面的单发转移瘤，MRI或CT平扫有时可类似脑膜瘤样改变，但增强检查显示脑膜瘤瘤体明显强化，常可见“脑膜尾征”，而脑膜转移瘤为脑膜侵犯形成均匀信号的脑膜增厚，可资鉴别。

例如原发脑胶质瘤或淋巴瘤，可表现为多发病灶，影像学所见与转移瘤相似，尤其多形性胶质母细胞瘤与单发脑转移瘤更是如此，两者的影像学鉴别非常困难，MRS胶质母细胞瘤可见降低的NAA峰而转移瘤缺少此峰可以鉴别，淋巴瘤极少坏死可与环形强化的转移瘤鉴别。结合放射性核素显像和其他临床表现如果能发现原发病灶可以诊断转移瘤。

图4-12-1　脑内多发转移瘤MRI表现

a.轴位 T ₁WI；b.轴位 T ₂WI；c.轴位 DWI；d.轴位 ADC 图；e.轴位 eADC 图；f.轴位 T ₁WI增强扫描；g.矢状位 T ₁WI；h.冠状位T ₁WI增强扫描。示幕上脑实质皮层、皮层下及深部多发大小不等小环形、结节样异常病灶，右侧侧脑室三角区和体后部以及左侧额角可见受压变形。病灶在T ₁WI呈稍低信号影，在T ₂WI上呈等信号影，病灶信号不均匀；病灶周围脑白质区可见斑片样水肿带，在T ₁WI呈低信号影，在T ₂WI上呈高信号影。DWI见小环形病灶的壁呈稍高信号改变，ADC图则表现为稍低信号强度，eADC图见病灶的环壁呈高信号改变，提示水分子弥散受限。增强检查见病灶呈环形中等程度强化，环壁厚薄不一，环内信号不均匀

北方地区以脑囊虫最常见，病灶呈多发或单发，当形成大囊时，需与单发囊性转移瘤相鉴别。通常MRI和CT显示囊虫壁很薄，增强检查很少强化，若在囊内发现头节或钙化，则有利于鉴别诊断。

对于大多数颅内转移瘤而言，若能发现原发肿瘤，结合影像学表现，特别是多发病灶，可做出准确的诊断。但是，约10%的颅内转移瘤找不到原发肿瘤，需进行立体定向穿刺活检确诊。