第六章　脑卒中的家庭康复

脑血管病是严重危害人民生命和健康的常见病，占我国病人死亡率之首。我国患脑血管病病人达600万以上，其中主要是老年人。脑血管病不仅死亡率高，致残率也非常高，约达86.5%。它不仅给病人带来痛苦，也给家庭、社会造成压力。因此，除了要降低其死亡率之外，同时还应重视脑血管病恢复期的康复医疗，以减少脑血管病复发和最大限度地减少其致残率，减轻后遗症。脑卒中是脑血管病中最重要的病种，主要可分为缺血性和出血性两大类。脑卒中常见的后遗症有：偏瘫（一侧肢体不能活动）、失语（不能说话）、认知障碍（认识和感知事物有障碍）、情绪和行为异常、日常生活不能自理等。这些功能障碍通过康复治疗能得到不同程度的恢复，使老年人能适应家庭及社会，最大限度地回归社会。

近年，大量国内外康复医学实践表明，经过早期康复治疗和训练的病人，70%～90%在脑卒中后6个月内能恢复行走，30%的病人能恢复一些日常生活活动，24%病人其上下肢活动功能能基本恢复。康复治疗在改善和恢复脑卒中老年人的运动、感觉、认知功能，改善日常生活活动和能力等方面有着重要作用，是临床医学不能代替的，家庭康复医疗和训练对提高老年人脑卒中病人的生活质量，具有重要意义。

1　急性期脑卒中老年人的康复措施

国内外近30年康复医学的研究和实践表明，脑卒中老年人早期康复医疗对减少病残率和病死率有着极其重要的意义。这里指的是早期康复，也就是指老年人发病后的急性期，还在医院急诊观察室内或病房内，家属在床边护理的同时，就可以开始床边康复医疗了。

急性期床边护理的知识，如吸痰、保留导尿、观察病情等，这里不再赘述。以下主要介绍家属必须做的床边康复医疗措施，这对预防或减轻脑卒中后病残是十分重要的。

1.肢体功能位脑卒中病人若出现肢体瘫痪症状，躺在病床上的姿势与位置，并不是可以任意自行放置的。否则，将会引起病人关节挛缩变形，影响将来的活动功能康复，应该让病人保持肢体功能位置。老年人肩关节功能位为“敬礼位”即肩关节外展50°，内旋15°，屈40°，使肘关节与胸部平，拇指指向鼻子。并经常变换3种位置（图6-1），以防止关节畸形发生。肘关节屈曲90°位，也可变换成伸直位，防止屈曲及伸直畸形。手腕关节背屈30°～45°的位置，手指轻度屈曲，可握1个直径4～5厘米的长形轻质物，如泡沫塑料块、小布袋等。

病人的臀部髋关节伸直，腿外侧可放置沙袋或枕头，防止下肢外展外旋位畸形。下肢膝关节伸直，防止屈曲畸形。足要与小腿成90°，防止足下垂（图6-2）。随着体位的改变，下肢髋、膝关节也需变换成屈曲或伸直的位置。

2.家属要给病人做被动活动脑梗死的老年人在发病的第2天，脑出血的病人要等病情稳定后，才可做小幅度的、动作轻柔的被动活动。急性期每个关节都可做简单的被动活动，每天3～4次，每次活动5～6次。

3.预防褥疮办法是防止身体软组织长时间受压，特别是骶部、臀部外侧面及内、外踝等部位。一般每两小时翻身1次，翻身时压迫面部的皮肤涂擦30%～50%乙醇，并在关节突出处进行按摩，每次2～3分钟。

4.预防深部静脉炎老年人家属要给病人多做肢体按摩。

2　急性期后脑卒中老年人的康复训练

脑卒中老年人在顺利度过急性期后，意识转为清醒，血压、脉搏、呼吸均达稳定，这时就可以在家属帮助和鼓励下，开始进行功能训练。一般情况下脑血栓病人距发病1周、脑出血病人发病3周后，即可进行康复训练。脑血栓病人若发病时无意识障碍，仅只有偏瘫，第2天起就可以进行功能训练。

功能训练的内容有以下几个方面：

1.被动运动　脑卒中老年人瘫痪的肢体关节，常常有肿胀、疼痛，并伴有活动度受限。被动运动可以避免关节强直，牵伸肌肉肌腱，预防挛缩、畸形、萎缩，促进瘫痪肢体主动运动的出现。家属在给脑卒中老年人做被动运动时，可以结合按摩。活动幅度要从小到大，活动从近端关节开始，再至远端。健侧上下肢与瘫痪一侧要做相同的动作，这种交叉训练有利于患侧的恢复。老年人还可根据动作，进行相应的“假想”运动。

（1）上肢被动运动：第一节肩部运动。一手托住病人上肢肘部，一手将病人上臂外展、复原，再向前做上举动作。在肩关节瘫痪初期，关节周围肌肉松弛，要防止被动运动造成关节损伤或脱位，因此动作要缓轻，活动范围要小，不超过90°为好。第二节前臂运动。一手托住病人手腕，掌心向上，另一手托住肘关节，抬起前臂向上臂靠拢，做屈曲伸展动作。伸直前臂，使掌心向下，做前臂内旋动作。第三节手部运动。一手握住病人手指，另一手握住前臂远端手腕之上，帮助病人手腕屈伸运动，再帮助病人手指作屈伸运动。第四节按摩运动。上肢平伸，由上向下进行按摩，可先自肩部周围开始，然后上臂、前臂，再按摩手部。

（2）下肢被动运动：第一节勾腿运动。抬起病人一条腿，使膝关节保持伸直，一手托小腿下部，一手捏住脚底前方，向前推脚前掌部，使足尖勾起，再向后使脚面绷起。第二节转足运动。保持以上姿势，手推脚底前部，由外向内，再由内向外做旋转运动。第三节伸腿运动。一手托住踝部，一手握住膝部，使大腿抬起（角度大小视病人具体情况而定），小腿下垂，一手按膝，一手顺势将腿抬起，使腿伸直。第四节绕膝运动。一手托膝窝，另一手捏脚心，由外向内、由内向外绕膝运动。第五节压腿运动。一手扶膝，一手扶小腿前下部，保持屈膝收腿姿势，将小腿压伤大腿，大腿压向胸部。第六节转髋运动。两手同时扶膝，使双腿保持屈膝收腿姿势，然后捏住双膝，由右向左，再由左向右做关节转动，并可根据病情逐渐扩大范围。第七节下肢按摩。将腿平伸，两手按住大腿上部，由上向下做提捏式按摩。

一般情况下，每天做被动活动2～4次，每次同一动作可做5～6遍，开始做时动作要轻，幅度不宜过大，以老年人不发生疼痛为主原则。

2.本体促进法训练　这是利用人体各种神经生理反射，来诱发患脑卒中瘫痪病人的随意运动。主要有以下几种训练方法：①被动地将老年人患侧上肢上举过头时，手指可诱发伸展运动。②老年人仰卧位、健侧下肢髋关节外展或内收，并加以外力抵抗，可诱发患下肢运动。③老年人用健侧手指用力握拳，诱发对侧手指屈指运动。④老年人头旋转向你伸展的健侧上下肢，能诱发促使对侧上下肢屈曲运动。⑤老年人头颈前屈，能促进上肢屈曲及下肢伸展运动。⑥老年人头颈后仰，能促进四肢伸肌张力增高。⑦老年人上半身向右旋转，促进右上肢屈曲，右下肢伸直；向左旋转，促进右上肢伸展和右下肢屈曲。⑧老年人仰卧位，大腿向腹侧屈曲时，诱发足关节背屈。

以上各种反射不是每位脑卒中老年人均可诱发出来，仅供选择性应用。

3.床上运动训练

（1）床上健肢给患肢做被动运动：康复医学实践揭示，脑卒中偏瘫老年人在床上用健侧肢体运动可对偏瘫一侧肌力产生有利的影响。另外，这样可以使病人仍保持健侧肢体的肌力，防止肌肉萎缩，同时，也可以使病人自己给患侧肢体做被动运动，这对瘫痪的康复是非常必要的。具体方法见图6-3～图6-8，每天2～4次，体弱的老年人可选择其中几个动作来做。

（2）床上主动运动：病人仰卧位时，可以头、双肘及臂为支点，腰向上抬起增强背肌锻炼。仰卧位下肢压以沙袋，慢慢仰卧起坐锻炼腹肌（以上动作量力而行，不适宜高龄及体弱老年人）。在锻炼中必须注意呼吸要自然，不能憋气。还可以练习向上、向下、向左、向右移动、左右翻身以增长躯干肌肉的力量。

4.配合针灸治疗　有条件的家庭，还可以给老年人配合针灸治疗。上肢取穴以合谷、内关、外关、曲池、肩俞、肩峰为主。下肢可取环跳、风池、委中、足三里、三阴交、昆仑、解溪、太冲。每天1次，20次为一疗程。

5.腹式呼吸训练　大多数的脑卒中偏瘫老年人在进行康复训练时，往往会出现“屏气”现象，导致血压的升高，并有可能诱发脑出血、心绞痛、心肌梗死，所以强调偏瘫老年人出院后进行家庭康复训练时，采用正确的呼吸方法具有重要意义。一种正确的呼吸方法不但可以增强老年人的心肺功能，而且可以减少运动中意外的发生。

老年人为了在康复训练时，能够无意识地采用正确的呼吸方法，必须每天花费一定时间坚持腹式呼吸训练，即让老年人躺在床上、坐在椅子上或站立，用鼻深长缓慢的吸气，同时使腹部慢慢隆起；随后用口缓慢吐气，同时腹部慢慢塌陷。开始时可以单独训练。每天2～3遍，每遍20次，熟练后可在运动时，配合着呼吸训练。

6.“半桥”训练　“半桥”训练即病人采取仰卧位，髋关节和膝关节自然屈曲至一定角度，以使双足垂直立于床面，进行抬臀训练。这种“半桥”训练不仅能练习腰腹部肌肉，还能练习伸展髋关节，对病人以后站立、步行功能的康复具有重要作用。开始练习时，可双膝关节并拢下进行，后期可以双膝分开进行训练。

病人出院回家后，每天可练习10组，每组10次，早晚各5组。练习时病人不要双唇紧闭，应张口呼吸，以免引起血压升高。体弱的老年人要小心慎练，训练次数可根据个体情况而定，由少到多。高龄老人禁止练习。

脑卒中急性期，老年人的各种功能障碍可能表现得比较多，这是因为除脑血管损伤的病灶中心引起脑功能障碍外，病灶周围脑组织由于水肿、压迫、渗出等因素，功能也同时受到影响。但这些影响是可逆性的，因此在脑卒中老年人康复过程中，首先要保持和锻炼健侧肢体的能力，其次再锻炼功能受影响的肢体。最后，针对病灶中心损伤所致瘫痪的功能进行康复。这样紧密联系病情，进行康复医疗效果很明显。

3　脑卒中老年人的家庭康复目标

急性期脑卒中病人在出医院前已经在进行康复训练，出院后应该在家庭环境中继续进行力所能及的功能训练。在自己的家里，老年人有更好的条件重新学习生活自理和改善情绪，除了老年人自己要有积极性外，更重要的是要靠家人的关心和鼓励。

脑卒中病人家庭康复的目标是：①恢复步行。②恢复语言交流能力。③恢复生活自理能力。④改善情绪和心理状态。⑤适应家庭和社区的环境。⑥争取参与社区生活。⑦预防脑卒中再复发。

4　预测瘫痪肢体的康复程度

脑卒中偏瘫老年人的瘫痪肢体能否恢复？好转到什么程度？这是脑卒中老年人和他们的家属所急于了解的。以下简单的运动试验方法，每月测试1次，连续半年，可以大致推测出脑卒中偏瘫老年人瘫痪肢体究竟能恢复到什么程度。

瘫痪上肢恢复的预测

瘫痪上肢绝大多数都是从肩部先恢复，其次为上臂和前臂，以手指的活动功能恢复为最迟。而手指活动功能好转的程度与日常生活，如能否自理穿脱衣服、进食、如厕、写字、持物等关系很大。因此，一般都以手的活动程度作为上肢功能恢复的标志。

脑卒中后，手始终能保持向各方向运动，估计基本能恢复正常的功能。如果在脑卒中后1个月内，手指能恢复活动的，估计大部分能恢复正常功能，但有一部分只能恢复部分功能。发病后3个月手指才能活动，则仅有一部分能恢复部分功能，而大部分功能将会丧失。发病后3～6个月以上手指还不能动的，那手的功能以后基本上就难以恢复了。

瘫痪下肢的预测

老年人取仰卧位，令其将伸直的瘫痪侧下肢离床向上直抬，如能悬空的完成膝关节伸、屈动作，估计将来能恢复到独立行走。若能将患侧下肢直抬离床，但不能悬空做膝关节屈伸运动的老年人，估计至少能恢复到扶杖行走。如老年人的患肢不能离床直抬，仅能沿着床面蜷曲膝关节，并保持这一位置，或者虽然不能主动屈伸患肢，但能保持膝关节屈曲位而不向两侧倾倒，估计多数能扶杖行走。倘若半年后老年人的患肢仍不能达到上述要求，那么恢复行走功能的可能性就极小了。

对于脑卒中后偏瘫的老年人，不论是上肢还是下肢，持之以恒的康复锻炼，对肢体功能恢复快、恢复好起着重要作用，老年人决不能静待自然恢复，而贻误康复最佳时机，可能会造成终身遗憾。

5　坐、立、步行康复训练

脑卒中偏瘫老年人的坐、立、步行功能的康复是独立生活的重要步骤，等于老年人第二次“学习”走路，也是功能康复过程中的重大“飞跃”。当然，并不是每一位脑卒中偏瘫老年人都能恢复到独立行走，这还取决于老年人脑卒中后的病情轻重、年龄、心肺功能、合并症、继发关节畸形、肌肉萎缩等因素。

偏瘫老年人步行康复训练，首先要从坐、立开始训练，可以分起坐、站立前准备、站立、步行4个阶段进行。

卧床老年人在坐立锻炼前要做好思想准备，避免精神紧张。老年人对自己瘫痪也要有足够的认识，以免误认为自己跟健康人一样，莽撞前进，反而造成摔倒。老年人在进行步行锻炼前，还要测试一下自己的心肺功能情况，如有心慌、气短，常有头晕、头痛者，心率超过100次/分，呼吸超过25次/分者，那么锻炼宜暂缓进行。

在进行步行康复训练前，老年人也可在家属看护帮助下，进行一些辅助训练。

健患联动训练

部分脑卒中偏瘫老年人，偏瘫侧上肢或下肢仍不能独立地上举或抬起，所以老年人可以用健侧肢体辅助患侧肢体进行运动，以促进患侧肢体功能的恢复，促进坐立、步行功能的康复。

以下几个健患联动的动作训练，偏瘫老年人可以选做或者全做：

1.助患手上举　双手手指交叉互握置于胸前，注意病人拇指要压在健手拇指上，然后健手带动患手用力前举或上举过头，尽量做到肘关节伸直，仰卧位、坐位、站位均可。此外，在仰卧位前平举时，还可做左右摆动（头部尽量同步转动），肩部环绕运动（顺向、逆向都要做）。

2.健手击拍　将患侧的手臂置于胸前，用健侧手掌或拳头从患侧肩部沿上肢外侧拍打至手部。

3.捏挤患手　用健手拇指、示指、中指沿患侧各手指两边由远端向近端捏挤，并牵拉大拇指，使虎口开阔。

4.环绕洗脸　用健手抓住患手使其伸展，然后在健手带动下在脸部做顺时针和逆向模仿洗脸的动作。

5.直腿抬高　双腿交叉，健腿置于患腿下，双腿同时抬离床面，注意膝关节尽量伸直，并可向左右移动相互交叉的双腿。

6.健足敲膝　用健侧足跟从患侧膝下沿小腿前外侧由上向下至足外侧来回敲打。

上述动作每个动作重复10～20次，每天做2～3次，动作轻柔缓慢，不宜过快，以不引起疼痛、疲劳为度。

坐位训练

坐位训练是步行和日常生活动作训练中最基本的，如果病人能坐起，对于进食、大小便、上肢活动均带来很大方便。坐位进食可以防止呛咳或气管窒息，坐式有利于大便的排出，坐位穿衣方便，坐着轮椅可以四处活动，另外坐位锻炼对预防肺炎、褥疮、泌尿系统感染均有良好作用。一般神志转清醒的脑血栓老年人，发病后7～10天（无意识障碍的，可在发病第2天）；脑出血的老年人在发病后20～30天，都可以进行坐位训练。

家属在床上放好靠垫，老年人以健侧上肢支撑，缓慢坐起。开始时，可以半卧位（30°左右），每天2次，每次尽量坚持5分钟。如果老年人无头晕、恶心等不适，可以隔天提高半卧位角度，每次10°；也可隔天延长半卧位时间，每次延长5分钟。这样交替进行，直至可坐起80°，始终维持1小时。

坐位平衡训练

在起坐训练同时，还要训练坐位平衡，即用枕头或其它垫子垫在偏瘫一侧上肢外方，背部靠垫。但在开始时家属要轻轻扶持，否则老年人在开始时易向患侧后外方倾倒。如果能在家属扶持下，背部不靠，静坐1小时，就可让老年人坐在床沿，两足着地，或者床前放个小凳，让老年人两足踩在小凳上。也可让老年人用健侧手握住床架，家属双手扶住老年人两肩，每次保持此姿势，20～30分钟，每天3～5次。再过渡到家属可以放开双手，老年人自己能扶床保持平衡坐位，直至老年人完全能自行坐稳、站起。也可以在后床架上系上助力带，让老年人借力于拉助力布带练习坐起。

站立前准备训练

这是由一套康复训练操组成，老年人每天可3～4次，每节做10遍，一般做10天左右，视老年人康复情况而定。

第一节，老年人坐在床沿，两腿分开，两脚着地，以手撑床，在上肢支持下，身体慢慢地向左右倾斜。

第二节，姿势同上，用健侧上肢将偏瘫一侧上肢托起，然后以健侧下肢托起偏瘫侧下肢，交替进行。每次托起要保持5～6秒，然后在手支撑下做躯干左右旋转运动。

第三节，姿势同上，使头及身体尽量前屈，每次15秒。

第四节，姿势同上，家属扶住老年人两上肢肘部，老年人两上肢在胸前交叉，老年人是自己臀部略离床沿，身体稍向前屈，并向左右两侧做弯腰动作，每次5秒钟。

第五节，家属扶住老年人两手，使臀部离床站立。（图6-9）

站立训练

如病人在站立时出现心慌、出汗、头晕、眼花，甚至昏厥，应立即马上采取卧位。站立训练要暂缓进行。

站立训练时家属一定要注意老年人站立的姿势，大腿不能做内收或外旋，膝关节不能屈曲或过度伸展，足部不可内翻或下垂，足趾不能屈曲、内收。否则，对下一步的步行训练将带来不利。每次练习10～20分钟，每天3～5次。

老年人可以在家属帮助下坐在椅子上。然后，家属以两手支持病人两侧腰部，帮助病人由坐位起立，至病人能自行站立，再进行以下锻炼，也可从床上坐位练习站立。

1.靠墙站立　家属两手扶持老年人双肩。若偏瘫一侧膝关节不能伸直，家属可用膝顶住老年人膝部，使其靠墙站立，然后逐渐放开扶老年人的手，直至老年人能自己靠墙站立。（图6-10）

2.扶床站立　在老年人独自靠墙站立的基础上，开始让老年人扶床站立逐渐放开手，不扶物而站立。

3.平衡训练　两手扶床栏或桌站立，身体做左右旋转运动，再做左右弯腰运动，再交替提起两足，在手扶持的情况下，老年人单独站立，维持6秒钟以上，再扶床开始做横向慢慢移步。老年人经过以上站立训练后，下一步就可开始步行训练了。

步行锻炼

脑卒中后的老年人，训练迈步困难较多，所以老年人及其家属都要有耐心，还要加强老年人心理意识上的锻炼。

重度瘫痪者：老年人由家属协助，病人患侧上肢搭在家属肩上，家属一手扶腰，一手拉住别人的手，两人先迈外侧下肢，后迈内侧下肢。如患肢向前迈步有困难时，由家属扶持开始时可以先原地踏步，逐渐再慢慢练习行走，然后再训练独立行走。家属下肢可拖抬病人患肢向前迈步，每次5～10米。

中、轻度瘫痪者：老年人自己可扶手杖练习，开始阶段手杖先出去一步，第二步患肢迈步，第三步健足跟上。轻度瘫痪者可把手杖及患肢作为一支点，健足为另一支点，两者交替前进，患肢着力时手杖扶助支撑体重。

上下台阶练习

老年人在走平路练习平稳后，可以进行上下台阶练习。开始时必须有人保护及协助。

上台阶练习：第一步健手扶住楼梯栏杆，使体重着力点落在健手臂上，第二步健侧下肢上台阶，同时家属搀扶老年人，避免向患侧摔倒，第三步患肢跟上健肢，同时站在一个台阶上，以后重复以前的步子。开始时，不要超过5个台阶，以后逐渐增加。

下台阶练习：第一步健手向前扶好，第二步患侧下肢向下迈一个台阶，此时助手要搀扶好，第三步健肢迈下台阶。两足站在同一台阶上或三步动作两个支点，家属在旁要注意防护。

老年人在以上练习中，如出现头晕、眩晕、胸痛、发绀；运动后心率在110～120次/分，或伴有心律不齐；运动后面色苍白、出虚汗者，说明运动量过大，应立即停止练习或者减量练习。

当然，以上各项练习的初期，老年人必须在家属的保护下进行。高龄的脑卒中老年人由于平衡障碍、关节肌肉活动差，步行功能恢复也差。另外，关节痉挛畸形、肌肉萎缩、健身肌肉萎缩或有疼痛的老年人，步行锻炼的效果可能也比较差。

“整形”划圈步态

脑卒中老年人经早期康复后，常以“画圈步态”行走，这主要是由于老年人患侧膝关节屈曲控制不佳引起，因此这种情况需加强患腿膝关节的屈曲训练。家属要及时帮助老年人纠正划圈步态，否则就积习难改了。

训练时老年人可以在床上取俯卧位，保持患侧髋关节伸直位，缓慢后屈膝关节，然后缓慢放下，重复进行。做此训练时，老年人家属可以用一手在老年人臀部向下加压，使其髋关节维持伸直位，另一手托住老年人患侧小腿的前缘帮助后屈小腿，每次训练可做6组，每组6次。做此训练时，老年人可以健侧先做几次，先体会整个动作过程，然后再进行患侧练习。

老年人除上面俯卧位膝关节屈曲训练的方法以外，也可以在站立位时进行患侧膝关节屈曲控制练习。练习时，老年人健腿单腿站立，患侧髋关节尽量维持伸直状态，患侧膝关节缓慢后屈，然后缓慢伸直，重复进行，每次训练可做6组，每组6次。

纠正“足下垂”

脑卒中老年人出院后，一般小腿后部肌肉都有一定程度的“紧张”，由于这部分肌肉紧张和挛缩往往会引起老年人患足呈下垂畸形，这会明显影响老年人穿鞋、站立及步行等日常活动。那么，如何来预防这种情况的发生呢？

“足下垂”的预防应从脑卒中早期开始，早期老年人还没有下床时，应该强调用足托或者其他质地较为柔软的物品（如海绵垫等）维持距小腿关节于中立位。当老年人能够下床时，可让老年人每天下床维持一定时间（约20分钟左右）的站立位，以牵伸跟腱，站立时应使患侧膝关节处于伸直位，进行牵伸训练前最好能对跟腱局部进行热敷加按摩，以达到最佳的先牵伸跟腱的效果，但须防止老年人烫伤。

另外，老年人可以背靠墙面站立，双足距墙面20～25厘米，双手相握向前伸，此动作可以诱发足背上翘。老年人也可躺在床上或坐在椅子上，患侧膝关节和髋关节半屈，此时足背上翘的动作，家属可以用手握住老年人患侧小腿向下压，以使足背上翘变得容易。

6　日常生活能力的康复训练

脑卒中老年人患病后，康复医疗的主要目的是恢复老年人日常生活活动能力和生活自理能力。日常生活活动虽然都是老年人身边的一些琐碎小事，诸如起床，清洁卫生，脱衣、穿衣、饮食、入厕、乘坐轮椅等，但这些动作的完整性，确是维持老年人独立生活所不可缺少的，更重要的是可以减少老年人精神压力，增加生活乐趣，提高老年人的生活质量。

老年人的脑卒中病情轻重不同，日常生活动作锻炼的目的也有所不同。脑卒中重度瘫痪并伴有失语的老年人，虽神志清楚，但智力、记忆力、理解力都会有影响。若老年人能在床上做到进食、按时大小便、自己翻身、坐起等以上数种日常生活动作，既可部分生活自理，又可预防肺炎、褥疮、泌尿系统感染。中度偏摊的老年人可进一步训练起床、穿衣、洗漱。不完全瘫痪及轻瘫的老年人还可训练洗澡、料理家务、散步等活动。

有的老年人在脑卒中后，对自己生活活动能力缺乏信心，存有依赖别人照料想法。在患病初期，心理上总认为自己无所作为了，感到悲观失望。因此除对老年人进行精神鼓励和支持外，日常生活活动的早期康复训练是不可缺少的。从生活上一些小动作开始，当病人能够完成时，在家属鼓励下心理上就会建立独立生活的信念，从而对康复医疗充满信心，最后取得成功。

脑卒中老年人的家属，要为老年人日常生活活动训练创造一些有利条件，准备一些辅助工具，特制器具、家具、衣服、扶杖等，使老年人能借助它们，提高日常生活活动能力。

脑卒中老年人的日常生活动作锻炼和其他一些康复锻炼是分不开的，日常生活动作锻炼必须在坐位训练、上肢运动锻炼、下肢运动锻炼等的基础上，它们可作为日常生活动作锻炼前的准备训练。因为日常生活动作是更加复杂、要求更高的综合运动，要求活动有灵巧性、稳定性与协调性。其中以手活动功能训练最为重要，一则是脑卒中偏瘫老年人手关节活动功能恢复最差、最慢；二则是日常生活活动中，手的活动也是最为显要的。

日常生活动作训练的内容有以下几个方面。

饮食动作训练

很多脑卒中老年人出院时，已经能够轻松地吃固体或半固体食物，但饮水时往往会出现剧烈的咳嗽，这主要是因为液体食物具有流动性，在口腔内不易控制，如果老年人喉咽部感觉功能和运动功能有障碍，液体就容易误吸入气管内，引起剧烈咳嗽，严重者会出现发热等肺炎症状。然而，很多老年人或家属以为这属于正常现象，没有予以足够的重视。

那么，遇到这种情况怎么办呢？以下几个方法不妨一试。

首先，病人可以在饮水时将头面部转向偏瘫侧肢体，这样可以利用颈部的转动来封闭瘫痪侧咽喉部，使液体食物能够顺着健侧咽喉部下咽。另外，病人平时在家中可以用冰箱自己一些冰棉棒，然后在颈部刺激瘫痪侧咽喉肌肉，以诱发吞咽动作，可以每天进行2次。病人平时也可以将健手的拇指和食指放在喉结的两边，自己反复练习吞咽空气的动作，如果老年人有呃逆反应则不要使用这种方法。

饮水不仅是只是简单的咽部吞咽动作，也要依靠口腔复杂动作协调完成，若再考虑到把水送到嘴边的过程，还需要用手的握持、上臂的举物等动作以及上肢的平稳、准确动作。因为拿杯子、瓶子与水壶的动作比用汤匙及端碗容易，所以饮水的动作根据难易程度，开始时可用管吸饮、壶饮，进而用杯、用匙。用杯、用匙又需坐位完成，故难度较大。一手持匙，一手持碗的动作就更加困难了。

进餐活动完成，除了口的咀嚼与吞咽能力以外，取食入口的手臂动作是很重要的。右利手病人（病前习惯用右手经常性的活动，如用筷子、写字、用工具等），脑卒中后左侧偏瘫者，对进餐影响较小，只需左手固定餐具即可。若为右侧偏瘫就极为困难，这时必须由轻到重、由简单到复杂，不断地进行系统的训练，一直到右手能恢复各种主要动作的进餐能力为止。最好同时也用左手学习进餐动作。

在取食入口的动作中最简单的就是用手抓取，只要手臂有一些基本活动能力即可，如手指的夹（并指动作）、捏（拇指与其他手指的屈曲对指动作）、握以及前臂的伸屈和肩部的内收、屈曲等。但因以手取食只限于固体食物，如馒头、面包、包子、糕点等，而半流质及流质食物，如粥、牛奶、汤、酱之类，则必须用餐具送食入口，所以饮食动作应包括餐具使用训练。在所有餐具中，匙、勺使用最为方便，也最容易学习、掌握。使脑卒中偏瘫老年人患手握持更方便的办法，是加粗勺、匙柄，直径达3～4厘米左右粗细为宜，这样便于患手握持。随着患手握持能力增加，手柄逐渐减细。加粗手柄的材料应松软、不滑，一般多用轻质木材制作。在放置食物的盘子边缘可安置1个挡圈，卡在盘子边缘，用以挡住滑动的食物，便于用匙取食。

使用筷子需要较高的技巧，所以需要较长时间的训练，要耐心地、反复地练习。脑卒中老年人因把持能力和协调性差，开始时不能很好地完成进食动作，最初可不用任何食物，仅练习手指动作和模仿进食，练习用筷用匙。经过反复练习后，再摄取饮食。

饮食活动中其他一些有关的动作，也需要练习与掌握，如开瓶盖，可以双膝夹瓶身，一只手持扳手；开牛奶瓶盖，可用四指与掌固定于瓶颈部，拇指向上推动瓶盖的下缘。

有偏盲的病人，家属送食物时，一定要把食物放在健侧一边，否则因病人患侧视野缺损，只能看到部分食物或根本看不到食物。

洗漱动作

训练重度瘫痪老年人不能行走，可坐在床上洗漱。中度、轻度瘫痪老年人，要能逐步步行到卫生间，开始时用健手洗脸、漱口、梳头，以后渐渐锻炼患手或者用健手协助患手。洗脸时要固定好洗脸盆，以防弄翻。洗脸水宜用温水，患手泡在水中，健手协助按摩，并去掉指甲间污垢。

更衣动作训练

训练更衣动作的基本条件是起码能保持坐位姿势及一侧上肢具有一定的活动能力。因此，应早期对老年人健侧上肢各关节进行最大范围的活动与肌力训练。

1.上身衣服的穿脱　上身衣服，如背心、棉毛衫、毛衣等的穿脱：取坐位姿势，先把患肢放在患膝上，再把衣服同患肢相应的袖口套在患侧前臂，并向上推袖管，使相应部位居于肘部与腋下，然后把领口套在头顶。此时健手及前臂伸入另一袖内，并伸出袖口，用健手把领口拉下到颈部，再把衣服的下边拉直、拉平。

脱衣服时则先把衣服下边卷到胸部以上，尽量上提，并提拉健侧部分的领口与袖口，并把健侧上肢由袖中中脱出，当健侧上肢脱出袖口后，其余就很容易脱掉了。穿脱紧袖的衣服是非常困难的，所以偏瘫老年人衣服必须袖口大，应尽量穿开身的上衣、毛衣，最好改换成尼龙搭口。

开身上衣，如衬衫、制服、外衣等的穿脱：坐位姿势，把衣服放在膝与大腿上，衣里向上，患手放入袖筒的近侧口内（病人的相应侧），然后用健手逐渐向上拉起袖筒，把患侧上肢穿入袖内，一直把袖子的肩部拉到患侧肩部以上，再把领口位置放在颈后。把衣服的另一侧部分，放在健侧肩上，便于健手找到相应一侧的袖筒内口，把健侧上肢伸入袖筒，穿好、对好衣襟，拉平衣身，扣好纽扣。

脱上衣时，先解开扣子，打开衣襟，把上衣由领扣外向患侧外下方推向患肩，脱至肘下，先脱患侧，用健侧手帮助退出患手。再把健手经背部把衣服拉向健侧，再把领口拉向健侧肩部，健侧上肢甩脱同侧衣袖。（图6-11）

2.裤子以及外部的穿脱　可采取坐位姿势，先把患侧下肢曲髋屈膝放在健侧的腿上，把裤腿套上患足上拉至膝部，放下换腿再把健侧下肢穿入同侧裤管中，逐渐向上提高裤至臀部，移动重心，分别抬起一侧臀部或同时抬起臀部，提上裤腰，穿好、扣好。脱裤时，先把健侧裤腿脱下，再脱去患侧裤腿。（图6-12）

系裤时，不论是挂钩、纽扣及腰带，均需同时固定，握持两侧腰带或裤带，这对脑卒中后偏瘫病人是十分困难的，因为只用一只手来穿着经常无法完成，所以可能的话，最好采用松紧腰带。还有一种简便方法，是先用一个夹子把患侧裤腰或裤带夹在上衣下缘，固定一侧，再用健手完成系裤动作。

3.袜子的穿脱　坐位姿势，用健手持袜并伸入袜口内张开五指，撑张的袜口套入脚上，再把手脱出，用手指捏住袜口向上提拉，然后渐渐提拉袜身，袜底要穿好。脱袜时程序相反。

4.鞋的穿脱　坐位姿势，先把鞋口的后上方放一条光滑的布条或皮革，然后把患脚放在健腿上，将鞋套在患脚上，尽可能深入，以后把患脚及鞋放在地上，努力伸入脚使足跟接近鞋口，此时拉皮革使脚滑入鞋内。

老年人衣着条件的改善，可便于老年人的穿脱，一般来讲病人的衣服应宽大、松软、平滑，使病人穿脱方便，穿着舒适。此外，一些衣服可在设计与缝制上作改进，便于老年人的穿脱。比如宽松的衣服（尤其是衣袖与裤腿），前开身的衣服穿起来就方便得多，质轻、柔软的衣料比沉重、粗厚、滞涩的衣料穿着方便、舒适（尤其是衣服衬里）。另外，老年人一只手扣纽扣是十分困难的，所以衣服用纽袢就不好扣，而按扣就比纽扣好些，最方便的是用尼龙搭扣。此外，鞋带、腰带改用松紧带，或腰带一端装上一个小夹子或别针（用于固定腰带在衣裤上），这样在脱衣服时，就会带来不少方便。

大小便训练

脑卒中初期有尿潴留的病人，可用压迫下腹排尿方法定时排尿。要鼓励脑卒中男性病人站立小便，女性病人坐马桶。病情好转后，可坐轮椅去厕所，开始时应有家属陪送。在厕所内最好安装电铃告急装置，老年人一有不适，可以按铃呼叫，防止老年人在厕所内发生晕厥、摔倒等意外，蹲式便桶不如坐式便桶，蹲坑式可加用板凳。厕所墙壁最好装有固定扶手。对大便干燥的老年人，可用药物及饮食调整。

洗澡训练

偏瘫老年人洗澡一定要有家属协助，淋浴或坐浴均可。第一次洗澡时间不宜过长，不要贪于洗掉由于长时间卧床而产生的污垢，以免造成病人过度疲劳或虚脱。以后随病情好转，洗澡次数可渐渐增多。浴室地面不要有积水，可铺防滑垫，以免病人滑倒。

家务活动训练

家务活动种类繁多，而且所需动作又非常复杂。但是，家务活动的内容不仅实用性强，而且能引起病残老年人的生活活动兴趣。如整理内务、取放衣物、收拾房屋、整理床铺、整理杂物、清洁环境、装饰布置、美化环境、打扫庭院、维护和浇灌花草、选购食物、清洁食具和茶具、教育与辅导孙儿孙女、社交活动、联系亲友、通信以及打电话等。家属还可改造某些设施，如洗碗时，可在水龙头旁装把刷子，以便水流在刷子上用来洗碗筷等；在水池底部放一块橡皮垫，以防滑动；采用轻质塑料制品比不锈钢或陶瓷制品优越。

这类动作中涉及很多高级的智能活动，因此不仅躯体运动能力要求达到一定的条件，而且脑功能也需要有一定程度的恢复。反过来说，这些活动不仅是肢体能力的训练，同时对脑功能也是一种训练和提高，老年人应先从容易掌握的简单动作做起。

具有一定活动基础的老年人，应当积极地从事日常生活动作训练与完成他能完成的工作。这样既可增强活动能力，又能维持必要的日常生活，同时会促使老年人有更大的决心继续进行训练，使老年人获得最大限度的康复。但老年人要根据自己的病情制定训练计划，不能蛮干，必须强调安全，只有在自己能独立进行时，才可逐渐脱离家属帮助。

7　脑卒中老年人的饮食注意点

脑卒中老年人的饮食安排，要充分考虑到老年人的消化功能和并发症情况。

1.总热量　脑卒中老年人，度过急性期后，病人在恢复之初仍需卧床，这些老年人的饮食热量供应可以每天每千克体重93～105千焦耳（22～25千卡）计算。如脑卒中老年人未发生并发症，则各种营养成分的比例按正常老年人计算。若脑卒中老年人患有原发性高血压、高脂血症或冠心病、糖尿病等，则要按照并发症的情况考虑。

脑卒中老年人随着病情好转，胃口也随之好转。这时要特别注意控制热量，一般家属对这点往往容易忽视，认为老年人食欲增加是件好事，任其食用，而此时老年人正缺少活动，热量容易过剩，引起超重和肥胖。因而，脑卒中恢复期，不少老年人的体重大增，比脑卒中前更肥胖，从而对康复带来不利。

2.限制进食动物脂肪或高胆固醇食物，可适量食用食物油，如玉米油、豆油、菜籽油、茶油等。

3.膳食中应有适量优质蛋白质，如蛋清、鱼类、脱脂牛奶、瘦猪肉、瘦牛肉、鸡肉、豆类（如黄豆、黑豆、赤小豆等）及豆制品（豆腐、豆腐干、豆腐丝等）。

4.增加膳食纤维素　脑卒中老年人由于长期卧床，胃肠蠕动减慢，大约有80%的老年人会发生便秘。故进食普通膳食时，应增加植物纤维素的含量，多吃蔬菜（如油菜、白菜等）对蔬菜进行加工时，尽是切碎、切细。对进餐软食的老年人，亦要多供给水果和果汁（如山楂、柑橘、柠檬、猕猴桃等）。

5.多吃含碘的食物，如海带、紫菜、蘑菇、虾米等，有利降低血脂。

6.各餐的分配　以早、午餐量稍多，晚餐量以少为宜，也可采取少食多餐的方法。

7.卧床老年人的进食　卧床老年人常因一些后遗症而影响进食，这时家属应该给予重视。例如老年人有中枢性面瘫时，食物易从瘫痪一侧口角流出，或潴留于面颊部，故喂食时病人应向健侧侧卧，进食后用温开水漱口，去除口腔内食物残渣，家属要特别注意留在瘫痪侧颊部的食物。若老年人已能自行进食，则应卧向患侧，这时可使健手在上，便于自行持长匙进食。当然，老年人能坐起进餐更好。

8.注意进食安全　由于脑卒中老年人脑部缺血、缺氧，容易进入睡眠或半睡半醒状态，常会出现食物含在口内入眠。所以喂饭时，要常与老年人谈话，以提起老年人的兴趣与注意，使老年人保持清醒，并且不间断的给老年人喂食，免其入睡。

如喂饭时，老年人不自行张口，可用小勺从牙隙倒汤水，将匙置于老年人唇边，诱使老年人开口。不过家属要有耐心，动作要轻柔。

9.其他　饮食宜清淡少盐，每天少于6克。调味品中的辛辣物品，如芥末、辣椒，对老年人有害无益。酒、烟应戒除，可饮用清茶和少量咖啡，但在睡前不饮用。脑卒中老年人每天水的摄入量以2000～2500毫升（包括饮食中的水分）为宜，有利于代谢及防止泌尿系统结石。

8　脑卒中老年人语言障碍的家庭康复

脑卒中后约有20%的老年人有语言障碍。有的人以为脑卒中老年人的语言障碍就是说话不清，以后会慢慢自行恢复的。其实不然，脑卒中老年人的语言障碍，由于脑血管的病变部位不同，而有失语、失读、失写、构音障碍等区别。失语是指丧失正常的语言功能；失读是读不出词；失写是对听写、抄写无困难，但默写有困难；构音障碍是指由于脑卒中引起发音器官的功能障碍。不论是哪一种语言障碍，同样会严重影响脑卒中老年人的日常生活和交往，尤其是失语症给老年人生活带来了诸多不便，心理上也带来了阴影。因此，语言障碍的康复医疗是十分重要的。

由于老年人的脑卒中病变部位不同，失语也有不同表现。如运动性失语病人完全不会说话，或只能说简单的字，词不达意；有时声音失真，难以理解其意思。这是因为老年人的大脑左侧后部的运动性语言中枢受损，而产生语言表达障碍。又如感觉性失语是因为头脑颞后部感觉性语言中枢受损，而产生语言感觉障碍。对语言缺乏理解能力，能听到说话声音，却不理解意思，因此答非所问，语言混乱。

失语症的恢复程度和脑卒中老年人开始语言康复训练的时间早晚有很大关系。因为在脑卒中后6个月内，语言中枢恢复较快，以后就恢复缓慢了。一般运动性失语的恢复，比感觉性或混合性失语恢复为快；脑出血比脑梗死的老年人恢复为快。因此，有语言障碍的脑卒中老年人必须在其他功能康复训练的同时，也抓紧失语的康复医疗。

失语症的康复训练，是老年人第二次重新“学习”说话，首先家属要热情关心老年人，善于从老年人的手势及表情中理解其需要。一般可在脑卒中后的第2周即开始抓紧康复训练，先练习发音，一字一字练，一点一滴逐步增加。发音训练可先从发唇音开始，训练老年人咳嗽，或用嘴吹火柴诱导发音，然后用喉部发“啊……”声。在练习发音时，可由家属帮助让老年人对着镜子发音，先让老年人随家属发单音、单声、数字、常用字、词汇、短句、生活用语等，也可让老年人听常用句的前半句，让老年人说出后半句；再让老年人自己发音，自己说词汇，然后训练老年人复述短句、长句，由易至难、由短至长，并逐渐扩大语言范围。家属要随时纠正错漏之处。老年人对着镜子在视觉和听觉的帮助下，观察构音器官的位置和口型，以随时加以矫正。另外，还可采取反复刺激的方法，来促进失语症的康复。例如可用听语指图或听语指字来训练。可准备20张图片（即小孩看图识字的方块图片），家属讲出图片的名字，叫老年人从20张图片中挑出来。听语识字是讲出字，让老年人听后从中挑出来（也可用看图识字方块）。当错误率在30%以下时，可增加新的内容，否则仍应反复训练。当老年人发音及听语、识字能力均有进步时，可进行读写训练，先用儿童方块字让老年人看字，而后念出音来。写字则可以抄写、听写、默写到自发书写。若是高龄老年人，一般可不必进行写字训练。

脑卒中老年人中，有的失语是由于发音器官无力、肌肉张力异常和失调引起的。对此，还要让老年人进行呼吸训练。说话时，必须保持一定的呼气时间。男性老年人，为15秒、女性老年人为10秒。在进行发音训练时，要训练呼气与声带运动和振动的有机结合，以达到自然反应的目的。另外，还要对老年人舌、唇的发音动作进行反复训练，如借助镜子发音，以矫正口型；借助录音磁带，听自己发音和家属发音，以做比较。

9　心理和精神方面的家庭康复

有的脑卒中老年人可能有认知能力的缺陷。有的脑卒中老年人可能有记忆力减退，注意力难集中，思考力、判断力等明显下降。在家里可以进行简单的认知训练：

1.图物配对　用图片配合实物，如用1个图片绘有苹果，配上1个苹果。

2.加法训练　在1张写有1～100数字的纸上，从0开始连续加4，用笔将每个结果画出来，如4，8，12，16，20……计算其准确性和完成时间。

3.叠积木　利用儿童积木玩具，按图叠积木，从简单到复杂。

有的老年人病后情绪低落，对康复缺乏信心时，家属应开导、鼓励、安慰。也可配合文娱疗法，如音乐疗法，看病人喜欢的电视节目等。

如老年人出现性格改变，家属要理解、耐心，可积极配合文娱疗法和作业疗法调节老年人情绪。

10　偏瘫痉挛状态和肩手综合征的家庭康复

偏瘫痉挛状态

脑卒中偏瘫老年人在病后一定时间内，受累肢体会从迟缓状态成为逐渐加重的痉挛状态，常会引起挛缩、变形、疼痛，使关节活动受限。痉挛状态是脑卒中老年人功能康复的障碍之一。

出现痉挛状态时，可采取以下治疗：

1.温热疗法　如热敷、温水浴。

2.牵张活动　家属对痉挛的肢体、关节做轻柔的反复牵张活动，有放松作用。

3.被动运动或健患联合运动　例如，很多偏瘫老年人上肢屈曲紧贴胸前，这主要是由于病人肌张力过高，导致上肢屈曲痉挛所致，医生形象地称为“挎篮样屈曲”。老年人可以取坐位，身体向患侧倾斜，老年人可患侧上肢稍外展，肘关节伸直，五指分开支撑在体侧。也可用取站位，面对墙壁，双上肢伸直向前平举，身体向前倾斜，用手掌支撑墙壁。此外，还可做主动伸肘运动以减轻屈肌痉挛，让老年人坐在桌子前，先尽量放松上肢，将上肢放在桌面上做伸肘动作，每天可练习3组，每组20次，可以在上午、下午，晚上临睡前各做一组。

又如，有的偏瘫老年人手功能恢复比较缓慢，常呈“钩状手”。针对这种情况，应该先让手指处于相对放松的位置，老年人可以坐在带扶手的椅子上，将患侧前臂放在扶手上，使患侧腕关节下垂，尽量使患侧手指处于伸直位，然后做患侧手指主动的伸屈动作，每天可以重复多次练习。

为了使患侧手指能够容易地达到放松状态，老年人平时应坚持手部的锻炼，可以用健手将患侧手被动伸直放在一个桌面上，由健手辅助患侧腕关节做背伸腕关节的运动。

以上康复运动训练若在热敷或按摩后，立即进行，效果更好。

肩手综合征

肩手综合征是脑卒中偏瘫病人急性期过后常见的并发症，表现为偏瘫一侧肩痛、手痛、肿胀。发病原因尚未完全清楚，引起肩痛的原因较多，且比较复杂，以肩胛骨周围肌肉力量的不平衡引起肩胛骨位置的异常、肩关节周围肌肉的慢性损伤等较为常见。多数病人在静息时也痛，不但影响康复活动，还使病人痛苦、烦躁、失眠。不良情绪反过来又加剧疼痛。

维持肩胛骨于正常的生理位置是防治脑卒中后肩痛最基本的康复措施之一，如果老年人整个患侧肩下塌，较健侧肩明显低或者肩胛骨突起，可以用一根宽布带或者大的三角巾绕过，在后背部交叉打结，形成“8”字形，这样可以将老年人患侧肩提起，同时也可以将突起的肩胛骨固定于胸壁上，从而恢复患侧肩宽正常的解剖结构，防止肩部血管、神经及肌肉的卡压。

另外，老年人可以用健侧手握住患侧手，双侧上肢伸直，做双侧上肢向前伸、上举动作，每天可练习100～200次，分上午、下午进行。此外，可行双侧同时耸肩运动，每天可练习200次左右，这样可以诱发病人肩部肌肉的收缩。家庭康复可采取瘫侧的上肢和手的被动运动加上热敷，一般肩手综合征在3～6个月内会消退，疼痛自行缓解。如有非常严重的肩痛，应在专科医生的指导下选择适宜的止痛药物。

11　脑卒中老年人家庭康复要注意的问题

脑卒中老年人约有1/3的人，可以恢复或部分恢复日常生活自理能力。脑卒中后康复好转的老人，仍要注意以下几个问题：

1.定期检查　研究表明，脑卒中有很高的复发率，第二次脑卒中严重的会直接危及生命。如在上海市的社区，对脑卒中老年人的家庭康复病床，社区医院的医生一般都会定期进行随访。在没有定期随访的老年人，必须定期去医院检查。如检查血压、血糖、血脂，必须控制在正常范围之内。

2.积极治疗心源性疾病，如冠心病、心功能不全、心房颤动等，防止心源性脑供血不足。

3.绝对戒酒戒烟。

4.避免过度劳累疲劳、精神刺激和情绪波动，安排合理的日常生活。

5.平时应密切观察病情的变化，若有变化应及早进行治疗，避免脑血管疾病的再次复发或加重。

6.有人统计，70岁以上老年人脑卒中偏瘫后，经康复治疗日常生活活动能力虽一度好转，但5年后常会明显退化，甚至会卧床不起。因此，必须长期坚持日常生活活动能力的康复锻炼，尽量减少功能退化和防止久病卧床，仍是大多数脑卒中老年人家庭康复医疗的关键所在。