学术思想

曹教授的学术思想是在师授与自学的基础上，通过长期教学与医疗实践逐步发展形成的。突出之处有以下两个方面：

一、通腑以安脏

（一）“通腑安脏”治法的提出

“通腑安脏”是指对某些五脏病证，单纯或配合运用通腑的方法，以使脏气安和的一种治疗方法。这一治疗方法是《黄帝内经》医学理论与后世临床实践相结合并不断发展的产物。

纵观汉代以前的医学理论，已经蕴含通腑以安脏的治疗思想。如《素问·通评虚实论》指出“五脏不平，六腑闭塞之所生也”，《素问·标本病传论》提出“中满”“小大不利”无论为本为标皆归首治之列。《素问·汤液醪醴论》亦提出对“五脏阳以竭”之水肿，用开鬼门、洁净腑、去苑陈莝之法以“疏涤五脏”。而《伤寒论》少阴三急下法，《金匮要略》大黄虫丸等均体现出此法之应用。药学专著，则从药性理论方面加以论证。如《神农本草经·下经·草》谓大黄“荡涤肠胃，推陈致新”，故能“安和五脏”。

金元医家在理论和临床上发展了通腑以安脏的治疗思想。以张子和为代表，倡导祛邪安正学说，认为“陈莝去而肠胃洁，癥瘕尽而荣卫昌”(《儒门事亲·凡在下者皆可下式十六》)，即使“五积在脏，有常形属里”(《儒门事亲·攻里发表寒热殊涂笺十二》)，亦宜以苦寒之药涌而泻之。“虽泻而无损于脏腑，乃所以安脏腑也。”(《儒门事亲·疟非虚寒及鬼神辨四》)

明清时期，通腑以安脏的治疗思想进一步深化。柯韵伯认为“三阴皆得从阳明而下”，“阳明又是三阴经实邪之出路也”(《伤寒来苏集·伤寒论翼》)。王孟英说：“温热病之大便不闭为易治者，以脏热移腑，邪有下行之路，所谓腑气通则脏气安也。”(《温热经纬·陈平伯外感温热篇》)在治疗上，吴又可通腑逐邪治疫，活人甚众；吴鞠通立宣白承气、导赤承气等方，脏腑并治，通腑安脏。周学海集前贤精华，明确提出“五脏受邪，治在六腑”(《读医随笔·少阳三禁辨》)的治疗大法。

新中国成立以来，医者对脑卒中、尿毒症、乙脑、重肝、肺部疾患、精神分裂症等，属于中医中风闭证、热厥邪盛、暑温邪陷、温邪扰血、癫狂等病证者采用通腑治疗，进行大量临床与实验研究，取得一定成果。

大量文献和临床表明，正确运用通腑法不仅可以使腑气通畅，而且可以使脏气安和，故将“通腑安脏”作为一种治疗方法提出，并从中医基础理论角度探讨其科学内涵、治疗规律，使之进一步较好地指导临床，具有一定意义。

需要说明的是，通腑有广义、狭义之分。广义的通腑是指根据“六腑以通为用”的特性，对六腑采取各种疏导措施，使之畅达的方法；狭义者仅指通利胃肠腑气。本文指前者。

（二）通腑安脏的理论基础

脏与腑在组织结构上的多途径联系及其在阴阳、表里、藏泄、守使、升降等方面的统一，构成了互根互用、互相影响的有机整体，是通腑安脏的理论基础。

脏腑联系的物质基础是：经络和三焦两大系统是脏腑组织相联系的物质基础，并通过气血津液的输布运行将五脏六腑联结成不可分割的统一整体。

脏腑联系的表现形式是：

1.表里相合

经脉的相互络属构成了心与小肠、肺与大肠等特定脏腑的表里联系，经气的交通使它们在生理上相互协作和促进，在病理条件下是相互影响。

2.气化相通

五脏六腑皆借三焦气化相通，精、气、血、津液、神是脏腑联系的纽带。三焦通畅布达，五脏六腑则能密切相合。故前人云：“观三焦妙用而后知脏腑异而同，同而异，分之则为十二，合之则为三焦……焦者元也，一元之气而已矣。”(《医学入门·卷一·脏腑》)

以三焦为途径的气化相通，不仅揭示了五脏六腑的整体相关性，而且在一些特定的脏腑之间构成类似表里相应的特殊配合关系。具体内容如明·李梴《医学入门·卷一·脏腑》注引《五脏穿凿论》所说“心与胆相通”“肝与大肠相通”“脾与小肠相通”“肺与膀胱相通”“肾与三焦相通”，这是脏腑相关的又一重要内容。

(1)心与胆相通：着重体现在神志活动上的相辅相成。胆腑病变，常导致心神的改变。

(2)肝与大肠气化相通：主要在于气机的升降协调。肝气郁结影响大肠传导则成“气秘”，痢疾腹痛亦与肝失疏泄有关。大肠腑气不降又可使肝气不条达，以致急躁易怒、失眠多梦等。

(3)肺与膀胱气化相通：主要在于水液代谢方面的配合。肺失宣降不能通调水道，可致尿少、尿闭、水肿，如《金匮要略》所载之“肺水证”；若膀胱水腑不利，也可使湿浊上凌，以致肺气上逆。

(4)脾与小肠气化相通：表现在水谷精微运化方面的配合。在病理条件下，如湿热蕴脾，交阻下迫，影响小肠之分利，则致小便短赤，大便黏滞不爽；而小肠中寒，又常困遏脾阳，以致寒湿内积。

(5)肾与三焦气化相通：主要在于气和水的敷布方面。如果肾病不能气化，则三焦决渎失职，津液的输布和代谢障碍，致“腹气满，小腹尤坚，不得小便，窘急，溢则水，留即为胀”(《灵枢·邪气脏腑病形》)。若三焦壅滞，秽浊不得外泄，影响肾之水火升降，也可出现一系列危证。

3.雌雄输应

《素问·金匮真言论》“阴阳表里内外雌雄相输应”的理论，揭示了脏腑间“交相授受”(《黄帝内经素问集注》张隐庵注文)、“转输传送而相应”(《吴注黄帝内经素问》)的物质代谢规律。腑输精于脏，脏行气于腑，维持脏腑阴阳气血的动态平衡。此外，腑“受五脏浊气”，还指容受五脏在气化活动中产生的废浊之气，所以“魄门亦为五脏使”(《素问·五脏别论》)。

4.阴守阳使

“阴守阳使”抽象地说明了脏腑机能相互为用的特性。《素问·阴阳应象大论》曰：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”五脏为阴主守，以守藏精气为贵，所谓“五脏者，中之守也”(《素问·脉要精微论》)。六腑属阳为使，以传化畅通为用，恒动不息，犹如使役。黄元御说：“五脏阴也，而阳神藏焉，非五脏之藏，则阳神飞矣；六腑阳也，而阴精化焉，非六腑之化，则阴精竭矣。”(《素灵微蕴·卷一·藏象解》)可见脏腑一体，守使互用。

5.升降相因

“升降出入，无器不有。”脏腑相对而言，五脏主升，六腑主降，但脏气之升，赖腑气之降，腑气之降，又赖脏气之升，两者相互依存，相反相成。脏气不升或腑气不降，都将破坏这种平衡协调，所谓“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”(《素问·六微旨大论》)。且五脏升中有降，六腑降中有升，更难曲尽其中奥妙。

脏腑生理上的整体相关，决定了在病理条件下，即使无特殊关联的脏腑之间，也能出现程度不同的相互影响，所谓“十二官者，不得相失”(《素问·灵兰秘典论》)，“失则气不相使而灾害至矣”(《类经·藏象类》)。若五脏功能失调，可通过经络、三焦途径病及六腑。如《素问·疏五过论》曰：“五脏菀熟，痈发六腑。”反之，六腑传化通降失职，则可导致浊邪犯脏之病变。

以心而言，不仅与小肠及胆腑相互影响，且与胃及大肠密切关联。《灵枢·厥病》有“厥心痛，腹胀胸满，心尤痛甚，胃心痛也”的记载。临床也常见到饱餐、酒后突发真心痛，甚则卒死者。大肠腑气不通，痰火浊热上扰心神或闭塞心窍，亦可发为癫狂、中风等证，或其病理变化加重。《痧胀玉衡·痧证发蒙论》云：“若夫痧之深而重者，胀塞肠胃，壅阻经络，直攻手少阴心君，非悬命于斯须，即将危于旦夕。”

外感热病，上焦肺热壅盛，常传入中焦胃腑，胃失和降，也可影响肺气的肃降，如《素问·评热病论》说：“不能正偃者，胃中不和也。正偃则咳甚，上迫肺也。”

肾脏有病，每及大肠。《灵枢·五邪》指出：“邪在肾……腹胀腰痛，大便难。”《素问·调经论》也说：“志有余腹胀飧泄”。从临床上看，肾病日久不能化气行水，秽浊毒邪无以外泄则趋于大肠，致腹胀、便溏不爽，甚则导致传导功能减退，便秘不行。大肠病亦可及肾，如阳明大实，燥热亢极，久则必耗肾液，致成“少阴急下证”。以肾、胆而言，有同逆之病理。《素问·阴阳别论》说：“二阴一阳发病，善胀，心满善气。”王冰注云：“肾胆同逆，三焦不行，气蓄于上故心满，下虚上盛故气泄出也。”

肝与胃、膀胱，脾与大肠、膀胱、三焦等腑临床所见均有不同程度的病理关联，在此不逐一阐述。

如上可见，六腑失于正常通降，邪热、疫毒、瘀血、痰浊、水饮、宿食、燥屎等蕴积壅塞，可涉及五脏，所谓“腑气不通则脏气不安”。反之，五脏邪实内盛(或本虚标实)亦常及六腑，腑气通畅，则邪有出路，脏气可安。这种脏腑间在病理上相互影响的整体观，正是“通腑安脏”治法确立的重要依据。

（三）通腑安脏法的临床运用

根据脏腑相关的生理病理基础，可从不同的途径和方法疏通六腑，从而使五脏功能及气血津液的运行恢复常态。

1.通表里相合之腑，以安五脏

(1)泻火腑以清心：清利小肠，可“导心经之热从小肠而出”，以治疗心火下移小肠、小肠之热上炎及心所致的多种证候。对邪陷心经，内蒸包络，但小肠火热证不明显者，亦多奏功。所谓“小便清通者，包络心经之热悉从下降，神气即清矣”(《重订通俗伤寒论·六经方药·清凉剂》)。此法以导赤散的运用可为例证。

(2)利胆腑以疏肝：中焦湿热蕴蒸肝胆或肝胆热毒瘀滞，可通过利胆以疏肝经湿热或瘀热毒邪，促进肝脏疏泄条达之功能的恢复。大小柴胡汤就体现了这种治法。柯韵伯云：“令木邪直走少阳，使有出路，所谓阴出之阳则愈也。”(《伤寒医诀串解·厥阴篇》)

(3)通大肠以降肺：通下大肠之腑可泻肺热，逐痰饮，降气平喘止咳。张仲景厚朴大黄汤、葶苈大枣泻肺汤都是这种治法的具体运用。《幼幼集成·哮喘证治》载牛黄夺命散(黑牵牛、大黄、枳壳)，用“治胸膈有痰、肺胀大喘”。喻昌治肺痈云：“清热必须涤其壅塞，分杀其势于大肠，令浊秽脓血，日渐下移为妙。”(《医门法律·肺痿肺痈门》)目前临床治疗各种肺炎、支气管哮喘、肺脓肿，抢救肺性脑病、呼吸窘迫综合症等，凡中医辨证属实邪闭肺者，用通下法均可取得良好效果。

(4)降胃腑以运脾：适用于饮食劳伤，胃气壅滞，脾失健运之证，方如保和丸。叶天士称此法为“疏腑养脏”法(《临证指南医案·卷七》)。

(5)利膀胱以泻肾：通利膀胱，可导出肾中湿浊、邪热，以助肾阳之气化，益肾阴之化源。如五苓散之用。孙思邈尝以车前、木通、滑石、瞿麦等治疗“肾热”病证，后世谓“泻膀胱即所以泻肾，沟渎既清，水泉不竭，肾精自然充足”(《银海指南·卷二·膀胱主病》)。王旭高治疗“肾风”病证，明确提出“用五苓通膀胱，导出肾中之邪”(《环溪草堂医案·膨胀水肿》)，是运用这一治法的典型例证。

2.通气化相通之腑，以安五脏

(1)通胆腑以宁心：通利胆腑可宁心安神。适用于胆腑痰热上扰于心所致的癫狂等病变。方如温胆汤、小柴胡汤之辈。临床治疗精神病，根据“癫狂之由，皆是痰涎沃心，故神不守舍，理应温胆”(《增补内经拾遗方论·癫狂》)之说，以温胆汤等加味，取得满意疗效。

(2)泻大肠以清肝：通下大肠可清肝火，使之从大便而解。方如龙荟丸、泻青丸等。邪毒壅遏大肠累及于肝者，推荡大肠也可和血宁肝。如疫毒痢早期加用复方大黄汤、桃仁承气汤，可防止邪毒内陷，引动肝风。即使已经动风伤血者，下后也往往是热去厥回，风息肝宁。

(3)利小肠以理脾：脾与小肠之治密不可分，但小肠主分利，水液由此而渗于前，糟粕由此而归于后，所以无论是湿热蕴脾或寒湿困脾，实质上都是通过分利小肠为治。前者在于清利，如甘露消毒丹，后者在于温渗，如胃苓散，总使脾湿分利于前，则无泻痢之患。

(4)畅三焦以利肾：宣畅三焦，通利水道，有利于肾脏化气行水功能的恢复。如用三仁汤、疏凿饮子等治疗湿热蕴滞或水气壅阻三焦所致之水肿等病症。

3.据病邪病势，以安五脏

如前所述，五脏病变可疏通与其表里相应或气化相通之腑，以使脏气安和。曹教授认为，这仅构成通腑安脏治法的一般运用规律。由于五脏六腑整体相关，在一些特殊的病理变化条件下，也可根据病邪性质、疾病部位以及病机变化趋势等脏腑相互影响的具体情况，因势利导，疏通无特殊关联之腑，以安和五脏。

以疏通大肠腑为例，不仅可治疗肺、肝的病变，还可安和心、肾等脏。如用礞石滚痰丸荡涤实热，攻逐伏匿之痰，可治疗痰热蒙闭心神之癫狂。用三化汤等通下痰浊瘀热，可开窍醒神，治疗中风之实闭。再从治“尿毒症”看，中医辨证属肾阳虚惫，不能化气行水，以致秽浊泛溢三焦，上犯脾胃，内攻心肺，浸渍肝肾而出现的一系列危重证候，用附子大黄汤等温阳通腑，可由大肠直开秽浊毒邪外出之路，从而改善病情或延长患者的生命。通下大肠尚用于治疗重症脑炎、心肌梗塞等多种五脏的危重证候，也常获得截变救危的显著功效。

通降胃腑以宁心泻肺，通利膀胱水腑治疗肝胆病变等法，亦为临床常用。

在治疗疾病过程中，不仅可运用疏通一腑的方法以安和脏气，而且可两腑或数腑并通。如重症肝炎，病由湿热毒邪内侵肝胆，化火动风，甚则邪陷心包，病起则全身急剧发黄，肚腹胀大，二便不利，神昏谵语，死亡率高。治疗上必须清热解毒与利胆、利尿、通下大肠并举，才能使湿热毒邪下行，分消于前后。张仲景茵陈蒿汤即蕴此意，现代临床用“茵栀黄”静注、口服大承气汤加味治疗，使重症肝炎的存活率明显提高，或使病情有效改善。

综上可见，曹教授认为，通腑安脏法疗效确凿，经得起重复验证，有规律可循，有临床指导意义。其作用机理，主要在于调理气机、逐瘀活血、清泻邪热、荡涤痰浊、祛湿利水、排毒除秽，通过调节人体六腑气机之降而调整五脏气机之升，通过六腑排出各种病理产物而消除对五脏之损害，通过促进六腑之“传化”而保证五脏之“藏精”，因势利导，推陈出新，安和五脏。

4.正确理解和运用通腑安脏法需注意的问题

(1)通腑安脏以辨证论治为准绳：五脏疾病错综复杂，治法众多，通腑安脏法只是基于脏腑间整体联系而提出的从治腑以疗脏病的一种方法，是脏腑辨证的具体体现。必须在熟谙五脏疾病一般辨治规律的基础上，进一步体会脏腑在病理条件下的特殊联系。腑病有传脏的趋势，脏邪需从腑出，腑气通降有利于脏气安和，这种脏腑动态平衡与系统相关的观点，是通腑安脏的前提和依据。通腑毕竟有伤正的一面，在治疗中应根据病情的轻重缓急、脏腑的机能状态，权衡利弊，顾护正气，适可而止。

(2)结合辨病，先证而治，是通腑安脏法的特效应用：运用通腑安脏法应以辨证论治为纲，但对一些特殊病因或特定病理变化的疾病，亦可结合辨病，先证而治，从而早期截断病邪，缩短病程，提高疗效。姜春华教授说：“看病不仅要从有处着眼，还要从无处推想，要无者求之，以此测彼，求知未知，这样才能掌握主动。”临床实践证明，在肺炎、肾衰、尿毒症、重症肝炎、流行性出血热等病变的一定阶段，治疗上可不必拘泥于有无腑气不通征象，在正气尚可支持，没有骤变等情况下，径用通腑，祛邪外出，扭转病势，以安和五脏。

曹教授认为，通腑安脏法是《内经》理论与后世临床实践相结合并不断发展的一种治法。脏腑的阴阳、表里、藏泻、守使、升降的对立统一整体观是其立论依据。五脏病变时，一般可疏通与其表里相应或气化相通之腑，在特殊病理条件下，亦可根据病邪、病机、病势等具体情况，疏通无特殊关联之腑，旨在通过调整、运化、疏通、消导等作用，使五脏功能及气血津液的运行恢复常态。通腑安脏的理论研究有着广阔的前景，腑亦不限于“六”，如奇恒之腑虽“藏而不泄”，然而活血化瘀、醒神开窍等亦是通法。随着科学的进步，关于通腑安脏在理论、临床、实验等方面的深入研究，必将推动中医学的发展。

二、心的功能以“火”（心阳）为用

曹教授在研究《内经》《素问玄机原病式》《景岳全书》《类经》等医著的过程中，对其中有关“火”的理论进行了深入探讨。因心的特点是“以火为用”，所以曹教授对心脏与火的关系尤为重视，并以其理论指导临床。

（一）“心为火脏”的含义

1.“心为火脏”的理论渊源

早在隋代，杨上善《黄帝内经太素》中即有“肝为木脏，……心为火脏”之说。尔后明清诸贤诸如张景岳、张志聪、陈修园、唐容川等也有此论，溯其渊源，实出自《内经》。

心在上焦，居于阳位，为阳气至盛之脏。以阳脏居于阳位，所以《素问·六节藏象论》说：“心者……阳中之太阳，通于夏气。”《素问·五运行大论》云：“其在天为热，在地为火，在体为脏，在脏为心。”张介宾阐发经旨曰：“南方暑热，火之性也。心为火脏，其气应之。”(《类经·藏象类》)

“心为火脏”的提出是古代医家对心脏属性和功能特点的高度概括。然而，由于历史局限，并未使这一理论得以发扬光大。曹老认为，心藏神、主血脉等一系列功能活动，无不是“火”气化作用的结果。“火”的气化太过或不及，必然影响神志与血脉等正常的功能活动。实际上，千百年来“心为火脏”的理论始终指导着中医临床。因此，正确认识、理解和评价这一理论是十分必要的。

人身之火根于先天，源出于肾间命门。肾为水火之脏，命火为水中之火，故火虽根于肾下，必上至于心而后旺，阳虽根于肾，必上至于心而后旺，如何梦瑶谓肾“本水之宅也，而阳根于阴，则火生焉”，心“火之宅也，至其宅而后旺，故从其旺而属于心也。其心为君火，肾为相火”(《医碥·杂症》)。所以说：肾为阳气之根，心为阳气之主。火是人体阳和之气，也称为生理之火，是维持生命活动的原动力。分而言之，五脏六腑皆有此气，而各司其职，“脏腑各有君相”(《景岳全书·传忠录》)，合而言之，“君火凝命于心，为十二官禀命之主”(《医学读书记·通一子杂症辨》)，故凡血脉之所及，脏腑百骸皆得君火之温养，故谓“心主一身之火”(《近代名医学术思想经验选编·陈良夫专辑》)，为一身阳气之所系。明代医家王肯堂明确指出：“心是主火之脏，阳乃火也，气也，故凡五脏六腑表里之阳皆心脏主之，以行其变化。”(《证治准绳·杂症》)

一身之火至心而旺，由心所主，并与夏气相通，所以称心者“阳中之太阳”。以其为阳中之太阳，所以对维持人体生命活动起至关重要的作用，并体现在心脏功能的各个方面。

2.火有邪正之分

中医学中关于火的论述名目繁多，如少火、壮火、君火、相火等，不一而足。但究其类别，不外邪正两端。言其正者，即指生理之火。生理之火是具有温煦、生化作用的阳气，故李中梓说：“火者，阳气也。”(《内经知要·阴阳》)以天人相应的整体观而论，万物生化在于阳，人之有生也在于阳，所谓“火，天地之阳气也”(《类经·阴阳类》)，“在天在人不可一日而无”(《医旨绪余·相火篇》)。日为天上之火，阳光普照，施育万物。人身阳和之火，实为生命之化源，君火、相火即是，如何梦瑶所说：“君火、相火皆吾身阳和之正气，而不可无。”(《医碥·杂症》)

所谓邪火，即病理之火。邪火的形成或由外邪从阳而化，或因内伤七情，五志化火，或阴虚不能制阳，而水亏火旺等。虽然邪火病因来自多端，而究其根源，皆由阳和之火失常，致其偏盛或偏衰，“失其正则为邪”(《医碥·杂症》)。

心为火脏是从生理方面立论的。心为君主之官，心脏主乎生化之火名为“君火”，亦称“心火”。一般言心火者多指病理之火，但在中医理论中仍不失其生理意义，如“心火下降，肾水上承”“心肾相交，水火既济”等。章虚谷则明确指出：“人之心火名为君火。”(《医门棒喝·六气阴阳论》)可见君火与心火名虽异，而其意则基本相同。只有心火上炎、下移、内炽、不足等，方为病理之火。

总之，人身之火有常变之异，从而有邪正之分、利害之别。所谓“阳和之火则生物，亢烈之火反害物”(《类经·阴阳类》)。凡生化之火不可无，也不可衰，衰在阳气虚，生化失权；火失其和，亢而为害，烁液伤精，此火不可有，尤不可甚。

3.君火与相火

以心火与命火相对而言，则有君火、相火之称。二者因其所在脏腑不同，功能有别，名称亦异，但实为一身阳气之划分。相火根于肾，位于下，为先天之基础；君火属于心，明于上，为火的后天运用。心本乎肾，君源于相。“君火之变化于无穷，总赖此相火栽根于有地。”(《景岳全书·传忠录》)相火也必须通过君火才能化育神明，正如何梦瑶所说：“肾位于下，输其火于心，以为神明之用，犹相臣竭其才力，以奉君出治，故称相。”(《医碥·杂症》)君火为脏腑经脉禀明之主，相火必须在君火之统帅下而不妄动。简言之，相火安位于下，则君火宣明于上，相强则君亦强。君火以相火为根基，相火以君火为统帅。

肝肾同居下焦，肝肾之阴悉具相火。相火借肝之疏泄，释放于三焦，注入于心，资助君火。肝疏泄相火，上助君火，是木火相生的具体体现。所以秦伯未说：“火明则神志清朗，这是木火相生的主要关系。故木不生火的心虚证多见意志萧索，神情荡澹不收，补肝以养心，又当偏于温养。”(《谦斋医学讲稿·五行学说在临床上的具体运用》)因相火源于命门，寄于肝胆，游于三焦，所以肾、肝胆、三焦功能正常与否，关系到相火之疏布，君火之盛衰。

生理上，君明相位，相辅相成，相得益彰；在病理方面，君相之间亦常相互影响。如肝肾阴虚，相火妄动，每易上扰于心，“相火炽，则君火亦炎”(《景岳全书·杂症谟》)，心君不宁，心动则相火翕然而起，可见遗精、梦泄等证。若君火不足，不能暖光下照，“君火衰，则相火亦败”(《景岳全书·杂症谟》)。也有因脾胃气衰，元气不足，或喜怒忧恐损耗元气，元气既伤，相火失养，妄动而离位上乘，引动心火者，故李杲说：“心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之。”(《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中证》)此所谓阴火即下焦离位之相火，故以补中益气汤补元气以降阴火，平心火。

（二）“心为火脏”的作用

五脏同主“藏精气”，而诸脏又各具特性。藏象学说以“火”象作为心脏功能活动的概括，实质上是指心脏的功能特性属于火的气化。气化作用于内，征象反应于外，这就是藏象学说的要旨所在。

1.火主动，化育神明

神与生俱来，虽分属五脏而总统于心，故谓心主神明，为君主之官。火为人体生命活动的动力，“造化生息之机，不能不动，第不可妄动”(《医旨绪余·相火篇》)。心者君主之官，“非气化无以出神明”(《轩岐救正论·医论》)。心脏气化之力，依赖于心火之动。火动于心，则神明出焉；火之气化以成血液，以濡养心神。火主动，血主静，动静相合，神有所见。若只有血之养，而无火之动，则无以化育神明，故经云“阴阳者神明之府也”。张介宾则深有体会地说：“凡变化必著于神明，而神明必根于阳气。此火化气则无气不至，此火化神则无神不灵……阳之在上则昭明，故君火以明。”(《景岳全书·传忠录》)

君火以明，如离照当空，五官治而万类盛。所谓“明”，即火之象，是心神主导下功能活动的表现，所以说“火动于心以为神明之用，明，以功能言也”(《医碥·杂症》)。人的聪明智慧、视听言动等生理现象都是“神明”的体现，如“耳目清听视达谓之明”(《淮南子·精神训》)。故唐宗海说：“心为火脏，烛照事物，故司神明。”神明，“即心中之火气也”(《血证论·脏腑病机论》)。因此，火动中节，气化如常，则神明心神得其化育，主明则下安；若火妄动或火衰动微，则心神因之而动乱昏昧，故主不明则十二官危。

“阳气者，精则养神。”(《素问·生气通天论》)火具温煦之性，有温养心神的作用。火气温和，则心神得养；火衰则神怯，火亢则神乱。心火居于上，如日之明，以昭天道，失其所则折寿而不彰。人之有生不离乎阳，阳已去阴虽存，而生命夺矣；人之有生即有神，神有所主则生机有序，若失其神，虽形具而神亡，生命也将终止。可见，神与阳气是人体生命活动的征象，与生共存。神之“内主一身，外役群动”(《素问经注节解·内篇》)，全赖火之化育与温养，所以尤在泾说“心肺脾胆肝肾之能变化出入者，皆禀心之君火以为主”(《医学读书记·通一子杂论辨》)。

2.火主化，成血通脉

早在《素问·阴阳应象大论》《素问·五运行大论》中就有“心生血”之说，后世不断阐发者不乏其人。如清初名医张石顽说：“气不耗，归精于肾而为精；精不泄，归精于肝而化清血；血不泄，归精于心，得离中之火，而化真血。”(《张氏医通·诸血门》)张志聪又说：“血乃中焦之汁，流溢于中以为精，奉心化赤而为血。”(《侣山堂类辨·辨血》)说法虽异，其理则同，所谓“心生血”，实际上是强调心之君火在血液生成过程中的重要作用。

人身之血液源于先天，受养于后天，而成之于心。肾为先天之本，主藏精，肾之精转赖心火，以化赤为血，故曰肾属水。“水交于火也，变为赤色，即奉心火之化而为血也。”(《中西汇通医经精义·血气所生》)脾胃为后天之本，气血生化之源，而脾胃所化生的水谷精微必须上注于心才能化赤为血，所谓“食气入胃，脾经化汁，上奉心火，心火得之，变化而赤，是之谓血”(《血证论·阴阳水火气血论》)。可见，先天和后天之精之所以能化为血液，都离不开心火的气化作用。

总之，血液的生成是一个复杂的过程，是脏腑间相互协调共同作用的结果。其中心脏的作用，是通过阳之气化，使先天、后天之精化赤成血。血之色赤为火之色，心为火脏，阳气隆盛，“心生血，乃秉火气之化，故血色赤”(《中西汇通医经精义·五脏所属》)。人体之“精、髓、血、乳、汗、液、涕、泪、溺，皆水也。而血色独红者，血为心火之化”(《医碥·杂症》)。心之阳气，上煦胸臆，下暖肾水，阴阳既济，行其气化之职，始能化赤成血。心阳不足，反失其化，则血无以成，则其色淡；心火过盛，煎熬阴血，则血色紫暗。所以心阳的气化作用是血液生成过程中的重要环节。

心阳温煦化赤以成血，同时又是血液运行的动力，故《素问·五脏生成》云“诸血者皆属于心”。心脏行血之功取决于心阳温通之作用。心阳动而中节，血液流行不止，环周不休。若心火过盛，动而无制，迫血外溢，发为吐血、衄血等出血疾患，或积于体内为瘀血；心阳不宣，鼓动无力，血行涩滞，则见心悸、怔忡、胸痹、心痛、脉结代等病症；君火暴衰，血脉骤闭，发为真心痛者，危在旦夕，故《灵枢·厥论》云“真心痛，手足青至节，心痛甚旦发夕死，夕发旦死”。

脉为血之府，由心而发，心为沟通百脉之源头，故全身血脉由心所主。心阳隆盛，温养血脉，使脉道通畅，血行无阻，所以黄元御指出：“脉络者，心火之所生也，心气盛则脉络疏通而条达。”(《四圣心源·天人解》)心阳虚衰，或阴寒过胜，脉失温养则缩蜷。缩蜷则脉道不通，血行受阻。可见，血脉得心阳温养，与心脏协调一致，是血液正常运行的保障。

3.阳加于阴，蒸津化汗

津液与血同源于水谷精微，津液注于脉中是血液的重要组成部分，心阳蒸化阴血渗于脉外则为津。所以心阳宣通，温运血脉，也有助于津液的输布。心阳不足，不仅行血无力，也因其无以蒸化而易停痰留饮，故有“心水”“心生痰”之说。心阳若蒸化津液于体表则为汗，正如《素问·阴阳别论》所说：“阳加于阴谓之汗。”汗之外泄，又有助于散发心脏余热，故夏月“暑伤心”者，《素问·热论》有“暑当与汗皆出勿止”之训。又因津血同源，血汗互化，血液充盈则汗化有源，血虚津亏则无以作汗。故《灵枢·营卫生会》说：“夺血者无汗，夺汗者无血。”张仲景告诫人们“衄家不可发汗”，“亡血家不可发汗”。心主一身之火，又主血脉，火之盛衰，血之盈亏，均能影响津液的正常排泄。因此，临床上对汗证的治疗当重视调理心之阳气与阴血。

如仲景对伤寒表证的治疗，无汗用麻黄汤，有汗用桂枝汤，二方“均主桂枝以宣心阳”(《中西汇通医经精义·五脏所属》)。心阳得宣，蒸津化汗，则邪随汗出而病瘳。戴思恭提出：“若服诸药欲止汗固表里，并无效验，药愈热而汗愈不收，只理心血。”(《证治要诀·汗病证治》)所以说“汗者心之液，故其为病，虽有别因，其原总属于心”(《杂病源流犀烛·诸汗源流》)。

4.火涵于血，而役于神

“心者……阳中之太阳”(《素问·六节藏象论》)，化神、生血、通脉，为生命之枢要。而阳气之功能所以能正常发挥，不离乎阴血的涵养和心神的调节。五脏之中，心为阳气至盛之脏。阳之性，行而不止，散而不聚，而阴为阳之府，阳之集聚赖阴血之内守，方不致于流散无穷。此即所谓“火为阳，而生血之阴，转赖阴血以养火，故火不炎上”(《血证论·阴阳水火气血论》)。如血虚，火失其制，则虚火上炎而为病。故火与血的关系，是阳化阴、阴涵阳这一根本规律的具体体现。

阳气为神的内在动力，而神“为动静之主”，人体气血周流不息，脏腑气机升降有序，皆以神为主宰。心神为君火之主而役其动，神安则火动有节，神乱则火动失节，所以李梴说“神静则心火自降”(《医述·医学溯源》)。神处心而役火之动，使其动而中节，合主一身之火，其理即在于此。又如柯琴说：“心者主火，而所以主者神也。”(《删补名医方论·卷二·天王补心丹》)

总之，心之阳气如离照当空，烛照事物，五官治而万类盛。心脏功能之所以发挥，全赖阳气之隆盛，则不失为主火之脏。而“太阳”之气之所以不至过盛，动而有节，不仅离不开血的涵养和神的调节，同时也需要其他脏腑的协同作用。其中肾水制约心火之生理尤为重要，因心为阳脏，而独阳不成，必当以阴为基础。火受水制，如生化无穷，所谓“亢则害，承乃制，制则生化”(《素问·六微旨大论》)。

（三）“心为火脏”理论对临床的指导意义

心为主火之脏，心藏神、主血脉的功能是以火为动力而实现的。掌握心脏这一特点，对临床辨证施治有着重要的指导意义。

1.掌握辨证纲领

心为火脏，此火不可盛，亦不可衰。凡外感温热或风寒湿邪从阳化火，犯扰及心，则心火亢盛为病。“五志过极，皆为热甚。”(《素问玄机原病式·火类》)人之五志虽分属五脏，而总由心主，所以五志过极化火生热，多自心生。故张子和说：“五志所发，皆从心造。凡见喜、怒、悲、惊、恐之证，皆以平心火为主。”(《儒门事亲·九气感疾更相为治衍》)火性炎上，因而他脏火盛每易上扰，引动心火。又因“心为君主之官，一身生气所系，最不可伤”(《景岳全书·杂症谟》)，凡神劳体倦，误汗过汗，或耗伤阴血，虚火上炎，或心阳虚损，甚则心火衰微。火之盛衰，必然引起心脏功能紊乱，故经云“心其畏寒”(《素问·五常政大论》)，“心恶热”(《素问·宣明五气》)。

心脏生理之火主要体现在心藏神、主血脉功能协调上。即心火的气化作用正常，则心神清明以主宰十二官，心血流畅以滋养诸脏腑。表象于外，则见面色红润光泽，舌体灵活，舌质红润，脉搏和缓有力，肢体温暖，神志清明。在病理条件下，如心火亢盛，则心烦，失眠，甚则狂乱谵语、吐血、衄血；心火偏衰，则胸痹，心痛，口唇青紫，神志昏迷，脉微欲绝；若火衰神浮，则悸动不安，虚烦躁扰。因此，以辨析心火之盛衰为纲，是临床立法选方的基础，是治疗心藏神、主血脉功能失常所致疾病的重要环节。

2.明确立法主旨

根据心脏功能以火为用的特点，临床上在调整阴阳气血时，以调整火之盛衰为立法之旨，尤其治疗危重病证，应首先辨析火之虚实。本着“虚火宜补”“实火宜泻”的原则选方用药，以促进火与神、血之间保持动态平衡。具体运用主要有如下几法：

(1)清心泻火：适用于心火亢盛，扰乱神明，迫血妄行的病变。

心火亢盛，扰乱神明，症见心中烦热、失眠、怔忡，甚则狂躁谵语，嬉笑不休，多选用朱砂安神丸。方中朱砂寒凉质重，既能清心火，又能安心神；黄连清心火以安神；当归、生地养血滋阴，补其被耗之阴血；“更佐甘草以泻心”(《删补名医方论·朱砂安神丸》)。诸药合用，火得清则神自安。如一患者因所愿不随，愁思不解而伤心神，致使心火上炎，往见怪异，惊恐骇惧。以本方为主治疗，连服20剂，康复如常。

心火亢盛，迫血妄行，见吐血、衄血等出血疾患，多选用泻心汤。方中黄芩辅助黄连以清心火；血证火气太盛，最恐伤阴，故用大黄逆折而下，既能平腾溢之火，又能存行将耗散之阴。方名泻心，实则泻火，泻火即止血。如仲景所云：“心气不足，吐血、衄血，泻心汤主之。”(《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》)《经方发挥·泻心汤》记载，赵明锐先生用本方治疗吐血、衄血、咯血等而屡验。如一建筑工人，于盛夏时在暴日下劳动，饱受暑热，忽患咯血，血色鲜红，用中药凉血之品、西药止血之剂治疗数日，喀血量不惟不见，反而增多。其脉实大，舌赤，赵老遂投以泻心汤。服二剂后，喀血减其大半，再服二剂而愈。

心与小肠相为表里，开窍于舌，所以心经火盛下移小肠，则小便短赤、尿痛，上炎于舌，则口渴、口疮、舌赤，甚则舌体糜烂疼痛。宜以导赤散治之。本方之用在于清心利水而不伤阴，使邪热由小便而出。名“导赤”者，取其引导心火下行之意。

清心泻火法是《内经》“实则泻之”和张介宾“实宜泻火”(《景岳全书·杂症谟》)法则的具体运用。心有主血脉、主神明的生理功能，与小肠、舌等有特殊的组织联系，虽同属心火亢盛之证，其临床表现又有所侧重。因此，在清心泻火法指导下，选方用药不尽相同，但总以平亢盛之心火为目的。

(2)温阳益火：适用于心阳虚、心火衰所致血行不畅，神失所养的病证。

心火不足，阳虚阴盛，鼓动无力，则血行不畅，甚则瘀滞不行。心脉阻滞，则胸痹而痛，故温阳益气以治本，活血化瘀以治标。方如健心灵(桂枝、黄芪、丹参、川芎)、冠心通(桂枝、党参、降香、红花)等。心火暴衰，血脉骤闭，突然心痛欲死，口唇青紫，神志昏迷，汗出肢厥，脉微欲绝，可选用独参汤、保元汤等方，温阳益火以固脱。

心火不足，神失化育、温养，而神衰不振，甚则昏谵，宜扶阳益神。若阳衰，神失所持而浮越于外，心悸，失眠，躁扰不宁，甚或惊狂，宜扶阳助火以安神。如《伤寒论》64条云：“发汗过多，其人叉手自冒心，心悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。”桂枝“助君火之气”，与甘草合用，有辛甘合化、温复心阳之功，故喻之为温复心阳之祖方。

(3)滋阴降火：适用于阴虚火旺，扰乱心神之证。

心主血脉而藏神，为火之宅，但火之归于宅有赖于心血之充养。因思虑过度等耗伤阴血，则虚火上炎，神不得安，而失眠、心烦、健忘、口舌生疮，舌红少苔。因“火不降为病者，滋心之阴，阴气足，火气随之而降”(《吴医汇讲》)，故以滋阴降火为法，治以天王补心丹。方中生地用量独重，取其滋阴血以清热，使心神不为虚火所扰；玄参、天冬、麦冬助生地黄滋阴液以降虚火；丹参、当归补血养心，与远志等药合用，共成滋阴降火之剂。诸药之用专于补心，故劳心之人宜常服。

(4)调神宁火：适用于心火亢盛或阴虚火旺扰乱心神等证。

神能役火，为火之主宰。心神失调，则五志均能化火；心火过旺，复扰心神。所以慎情志可以保心神，调心神可以宁心火。故曰：“澄其心则神自清，火自降，是火降由于神清也。”(《审视瑶函·前贤医案》)调神宁火法多与清心泻火、滋阴降火等法同用，是非药物治疗的一种心理疗法。尤其是心火失调所致神志失常的病证，在辨证用药的同时，注意情志调养，避免有害刺激，则神清火宁，其病易于康复。调神宁火法的运用也蕴含着未病先防、既病防变的思想。

综观临床治法，曹教授认为，无外治形与调神两大类，两者相互为用。但无论治形，还是调神，总以调整心火的偏盛偏衰为主旨，促使火气和平，化血行血，宁神怡志，而生机旺盛。

3.提示用药法度

对于心火偏盛、偏衰的治疗，除因证立法，依法选方外，根据心脏功能特点和脏腑相关的理论，临床用药应把握以下几点：

(1)通利小肠以清心：心脏通过小肠导火下行于膀胱，以保证心火气化过程的正常进行。临床上，心经火盛，也可酌加通利小便之品，如木通、灯心草、栀子等，导火由小便排出。也有“心脏实热为患，用芩连枳实诸寒药而不降，反用导赤散泻小肠而愈”(《金匮钩玄·卷一·火》)者，正如朱震亨所谓“小便降火极速”。

(2)益肾以宁心：心火得命门之助则化源不绝，故心火虚衰多心肾并治。如回阳救逆之参附汤，方中附子大辛大热，虽通入心肾二经，尤善温助命门之火。心火虚衰者用之，则温阳益火，强壮心肾，复脉敛神，裨阳复阴通，血脉通畅，神即清明。

(3)治火以生血：血液的化生离不开心火的气化作用，故治血虚宜调治心火。血虚用大剂滋阴养血之品或健脾益胃以助气血化生之源，本为常法。更因“血不自生，须得生阳气之药乃生，阳生则阴长，血乃旺矣”(《本草发挥·草部》)。故于补血方中稍加温阳助火之味，则阴得阳生而泉源不竭。如炙甘草汤用桂枝，人参养荣汤用远志、肉桂，以补心火，助其化血。此时，用热药而量轻，并有大剂养血滋阴药相伍，刚柔相济，阳生阴长，生化无穷。故唐容川告诫人们：“补血而不得生化之源，虽用归、地，千石无益。”(《血证论·阴阳水火气血论》)

(4)清心火宜兼润兼清：因“血虚则火盛”(《血证论·脉证死生论》)，“补血而不清火，则火终亢而不能生血”(《血证论·阴阳水火气血论》)，故滋阴养血方中也应酌加清火之品。所谓清火，非若苦寒直折，而是甘凉、咸寒，兼润兼清，清火而不伤阴。如四物汤用白芍，天王补心丹用丹参，炙甘草汤用麦冬等，皆为清火而设。由此可见，血虚补火、泻火虽异，而助血之化生则一。

(5)调整心火以平为期：心为阳中之太阳，因其恶热，若无阳虚火衰见证，且不可浪用大剂桂附类壮阳益火之品，又因“温热之效速，于一二剂间便可收功”(《景岳全书·杂症謨》)，故用之者，必须严密注意病情变化，中病即止，不可过用。若阳复太过，从阳化热，反耗阴血，当转为救阴。阳有余，更施阳治，则阳愈炽而阴愈消。大凡心火亢盛，元气本无所伤，可苦寒折之，火退即止，反之则必伤元气。所以纪昀明确指出：“偏伐阳者……偏补阳者……初用皆可收功，积重不返，其损伤根本则一也。”(《阅微草堂笔记·滦阳消夏录》)

根据心脏功能以火为用的特点，临床上无论何种疾病，只要反映心火偏盛或偏衰的病理基础，都可根据辨证求因、审因论治的原则，消除或改善因火之盛衰所致之证。然而，火之盛衰不仅导致血行失常，神明动乱，也易引起外邪感袭，盘踞阳位，或湿蕴不化，痰浊水饮萌生，气血往来受阻，而继发血流不畅，或闭扰神明的病理变化。故临床上调整心火时，应因时、因人制宜，灵活化裁，随证酌加理气开郁、通阳散寒、化痰逐瘀之品。知常达变，方为妙用。