第九章　男性生殖道疾病的影像学检查

阴囊（scrums）为一具有中隔的皮肤囊袋样结构。睾丸、附睾、精索位于其内。阴囊壁厚为3～5mm，自外向内依次为皮肤、肉膜、精索外筋膜、提睾肌、精索内筋膜和睾丸鞘膜。肉膜为浅筋膜、精索外筋膜又称提睾筋膜，睾丸鞘膜包绕睾丸和附睾，分为脏层和壁层，两者之间形成鞘膜囊，正常情况下，其内有少量浆液。

睾丸（testis）为卵圆形，左右各一，成人睾丸各重10～14g，长约4～5cm，宽约2～3cm，厚约1～2cm。睾丸表面光滑，其后上方与附睾头相连，并由精索将其悬吊，睾丸鞘膜下方为一层坚韧的白膜将睾丸包裹，在睾丸后缘增厚形成睾丸纵隔、纵隔又发出许多扇形的睾丸小隔伸入到睾丸实质内，把睾丸实质分成约100～200个锥形小叶，每个小叶含有2～4条生精小管，睾丸小叶向上极集中，生精小管互相吻合形成直细精管，在睾丸纵隔内交织成网状，由此分出15～20条睾丸输出管，穿出白膜进入附睾头部，盘曲成团。

附睾（epididymis）是位于睾丸后侧面的半月形小体。分为头、体、尾三部，附睾头部紧贴睾丸上极，膨大而钝圆或椭圆形；体部多数为游离状，呈扁圆形；尾部位于睾丸下极，由于其返折关系，可呈新月状或扁圆形。附睾具有一定的分泌功能，对精子起营养作用而促进其分化成熟。

精索（spermatic cord）为一对圆索状结构，内含睾丸动脉，蔓状静脉丛、输精管、淋巴管、神经丛及鞘韧带等。精索起自腹股沟管内口，经腹股沟管出皮下环进入阴囊，终止于睾丸后缘。

睾丸附件为苗勒管（Müllerian duct，又称中肾旁管paramesonephrie duct）的残留部分，可在睾丸表面形成微小的突起状结节。附睾附件为午菲氏管的残留部分，位于附睾头部，呈不规则形，约3～5mm的大小。

阴囊及睾丸的血液供应主要来自于睾丸动脉（testicular artery），尚有输精管动脉、提睾肌动脉，后者供给阴囊壁及肌肉的血流。睾丸静脉和附睾静脉离开睾丸和附睾后进入精索表面形成蔓状静脉丛，与动脉伴行而上，经腹股沟管汇成睾丸静脉，左侧略成直角注入左肾静脉，右侧以钝角进入下腔静脉。了解睾丸的动脉血供，静脉血流途径对于理解睾丸扭转、精索静脉曲张的发生机制及肿瘤的转移途径有重要意义。

正常阴囊壁厚度3～4mm，随局部温度变化稍有厚薄，睾丸鞘膜腔内正常有少许液体。纵切扫查时，睾丸呈卵圆形（图9-1）。横切面近似圆形，睾丸周边为清晰、光整的高回声包膜线。睾丸实质为均匀密集的中等水平点状回声，成人睾丸正常大小约4cm×3cm×2cm，但随种族及体形差异稍有变化。在睾丸中极后方常可显示一线条状或斑片状高回声结构为睾丸纵隔。

附睾位于睾丸后侧，分头、体、尾三部分组成。头部紧贴睾丸上极椭圆形，约1.2cm×0.8cm，内部回声近似睾丸；体部多数为游离状，呈扁圆形，大小约0.5cm×0.3cm；尾部位于睾丸下极，由于折返关系，可呈新月状或扁圆形，约1.0cm×0.6cm，内部回声较附睾头部为低。正常情况下，于附睾头处常探及数毫米大小中等回声的形态不规则结构，为睾丸附件，有时在附睾头顶端探及一3～5mm的囊状结构，为附睾附件。

CDFI表现：由于睾丸动脉分支的走向不同而表现不一，可呈星点状，也可呈条索状分布，包膜动脉从睾丸后缘环绕下极流向睾丸前方，在睾丸中下极表面呈弧形或半环形分布，向心动脉进入睾丸后呈放射状排列。睾丸内动脉、包膜动脉一般表现为低阻型血流，睾丸上部的输精管动脉，提睾肌动脉一般表现为高阻型血流。蔓状静脉多分布于精索浅表层及睾丸后上方，正常呼吸时内径小于2.0mm。

鞘膜积液分为四类：①睾丸固有鞘膜腔内积聚液体超过正常者为睾丸鞘膜积液（hydrocele testis）。②液体局限于鞘膜突精索部，且与腹腔及睾丸鞘膜腔不相通者为精索鞘膜积液（funicular hydrocele）又称精索囊肿（spermatic cord cyst）。③未闭精索部鞘膜突与睾丸鞘膜相通，而与腹腔不通，且有超过正常量的积液谓睾丸精索鞘膜积液（testicular spermatic cord hydrocele）。④鞘膜突出生后未闭全并与腹腔相通，其内液体随体位改变而互相流动者为交通性鞘膜积液（communicating hydrocele）。

声像表现：

阴囊内可见囊肿样，上下极呈锐角分布之无回声区，睾丸附着于鞘膜囊的一侧，鞘膜囊壁光滑，伴有炎症、出血时，暗区内可见细小光点移动或纤维光带回声分隔（图9-2）。

积液无回声区位置较高，其形态可呈类圆形、椭圆形或类三角形，积液区域与睾丸鞘膜囊互不相通。

积液无回声区包绕睾丸并延伸至精索部位，临床也称婴儿型鞘膜积液。

卧位时阴囊内精索区可见少许无回声区，当站立时或做Valsalva运动时，其无回声区迅速扩大。

睾丸肿瘤（testicular tumor）分为原发性和转移性肿瘤两大类。原发性睾丸肿瘤占绝大多数，且恶性居多。睾丸肿瘤又分为生殖细胞类和非生殖细胞性肿瘤两类。睾丸肿瘤多数以无痛性睾丸肿大、结节而就诊，少数患者可有乳房肿痛，如有转移可出现相应的症状和体征。

声像表现：睾丸肿瘤声像图可依其病理的类型不同而异，但各类型均具有的共同特点为睾丸肿大、形态多有改变、彩色血流信号多为增多。各型肿瘤又有自身特点。

为最常见的生殖细胞睾丸恶性肿瘤，表现为睾丸内低回声实质性团块；肿瘤内部回声不均匀；外形呈圆形或卵圆形，与正常睾丸组织有明显界限（图9-3），可呈多发性分布；彩色血液分布紊乱，可呈多血管改变（图9-4）。

病灶内呈等回声改变，光点分布不均匀，周边分界模糊，不整齐，其内可见散在性分布之小无回声区及高回声光斑。白血病多在病情缓解期侵犯睾丸多为双侧性浸润，呈低回声团块或弥漫性不均质改变。

白血病常在病情缓解期侵犯睾丸，多双侧浸润，呈低回声团块或弥漫性不均质改变。

睾丸转移性肿瘤声像图除具有其共同特点外，无其他特征性改变。

当睾丸肿瘤发生转移后，可在腹膜后、肾门区、腹股沟区域探及肿大淋巴结，当淋巴结压迫输尿管或肾门可出现肾积水。

精索静脉曲张（varicocele）是因为精索静脉血流回流受阻，或瓣膜闭合不良，造成血流淤滞在蔓状静脉丛内。目前WHO已把精索静脉曲张列为男性不育的首位。由于解剖的关系如左侧精索静脉是走行较长且直角注入左肾静脉；部分人群左肾静脉在通过腹主动脉与肠系膜上动脉的夹角内受压等原因，故本病以左侧多见。

声像表现：精索静脉曲张可于睾丸后上方及阴囊根部探及弯曲迂回的条索状及大小不等类圆形无回声暗区（图9-5），部分区域可呈蜂窝样改变。当满足下述条件之一者即能成立精索静脉曲张的诊断。

1. 平静呼吸时蔓状静脉内径＞2.0mm。

2. 平静呼吸时≤2.0mm，Valsalva运动时血管内径≥3.0mm。

3. Valsalva运动时血流返液时间＞1000ms（图9-6）。

前列腺（prostate）是不成对的实质性器官，呈粟子形，尖向下而底在上，内部结构由腺体和纤维肌肉组织构成，外有纤维筋膜包裹，称前列腺被膜（capsule of the prostate）。其底部邻近膀胱颈，尖部位于尿生殖膈之上，底与尖之间的部分为前列腺体，体部前面稍外凸，体部后面较平坦，上中有一纵形线沟称前列腺沟（sulcus of prostate），后正中沟为直肠指诊时判别前列腺增生、肥大的主要标志。传统的前列腺解剖分叶分为五叶，前叶、中叶、后叶和两侧叶。McNeal于1986年提出了新的前列腺解剖分区，把前列腺的形态学与功能学、病理学结合起来，将前列腺分为腺组织区和非腺组织区，其实质为腺体部分（占2/3）和纤维肌肉基质部分（占1/3）。腺体部分又分为两大带区，而前列腺固有区（周围部）和尿道周围区（中央部）。固有区分为中央带和周边带，在射精管与尿道内口至精阜之间的腺组织的圆锥结构称中央带（25%），中央带周围称周边带（70%），周边带又称外腺区域，是前列腺癌的好发部位。尿道周围区分为尿道周围腺部和移行带，两种组织结构相同，但占前列腺组织5%的移行带边缘具有独特的解剖特征，对称分布前列腺尿道部近端两侧，是前列腺增生发生的唯一部位。

国人前列腺正常值约为宽4.0cm，长3.0cm，厚2.0cm。矢状切面显示正常前列腺的长轴切面前列腺包膜完整，回声清晰，内部回声均匀。前列腺包膜外周为前列腺周围间隙，并可见不规则分布的静脉丛无回声粗管断面，在前列腺横切面中，其血流供应的彩色血流图显示为自后向前呈放射状排列的动静脉血流信号。

矢状切面时，可见增生的前列腺向膀胱内突入，横切面显示前列腺各径线增大，其中以内腺增生为主（图9-7），内外腺之间的分界面清晰可见，内腺区域可见单个或多发性结节样回声，可为左右对称性分布，呈低或中等回声，边界整齐清晰。前列腺增生时，其内彩色血流分布略丰富，多集中在内腺区域，有时在增生结节旁测及动脉血流信号。

急性前列腺炎声像图有三大特征：①前列腺周围有低回声边界；②尿道周围（中央部）周边有无或低回声暗带；③前列腺内部有不规则分布低回声区。急性期炎症时，彩色多普勒显示其内血流信号丰富。慢性前列腺炎前列腺形态可正常，各径线可稍增大也可缩小，但前列腺内部回声欠均匀，可出现点状片状高回声光斑，常伴有结石形成。前列腺包膜或走行不一定规则，但连续性完整，清晰，且左右对称。彩色血流图所示血流信号略多于正常前列腺。亦有部分慢性前列腺炎声像图与正常无异，或近似于前列腺增生声像图。

前列腺增大，但增幅有限，很少超过Ⅱ度，可向膀胱内凸出，左右不对称，两叶形态不一致。在病程早期可以出现上述情况。

早期前列腺癌为不均匀低回声为主，边缘分界模糊，部分病例可出现斑片状，团块状，多发结节状等回声或高回声改变（图9-8），至部分病灶后方出现声影。

前列腺癌70%发生在外腺区域，且常位于周缘3.0mm之内，病灶稍增大就可延伸至包膜下造成包膜局限性隆起，多发结节时仍形成包膜凹凸不平的特征性改变。

前列腺癌彩色血流较正常为丰富，尤其是低回声病灶内出现较多血流信号时具有较高的诊断价值，但彩色血流正常时不能排除诊断，穿刺活检做病理检测是“金指标”结论。

肿瘤浸润精囊、膀胱颈部、膀胱三角区、膀胱直肠凹或直肠前壁时，可在上述部位出现肿块回声，局部器官或组织形态异常。

下尿道梗阻是前列腺癌的并发症，但不如前列腺增生严重，可出现肾积水，膀胱小梁、小房的形成，尿潴留等。

精囊腺（seminal vesicle）左右各一，为长椭圆形囊状器官，上宽下窄，前后稍扁，表面凹凸不平，长3～5cm，宽1～2cm，厚1cm，位于前列腺后上方，精囊排泄管与输精管壶腹汇合形成射精管，精囊的分泌物参与精液的组成。精囊体积的大小随其充盈不同而异。

精囊正常值：前后径约4～5cm，厚径约1.5～2.0cm。矢状切面显示精囊壁厚约1.0mm，与前列腺相邻关系分界清晰，用探头轻压精囊壁可见其内部有光点移动。正常情况下横切面显示呈无回声区，精液黏稠时可见内部有细密光点或细薄光带，形态学为左右对称、大小相似。

射精管囊肿引起的梗阻性无精子症B超检查常显示精囊饱满；部分梗阻性无精子症患者可查出双侧精囊缺如。

我国的男性尿道超声显像技术开始于1988年。并已成功地应用于男性前后尿道的探测。在尿道疾病多有特征性声像图表现。结合病史，一般能作出明确诊断。但尿道超声目前临床开展并不多。而在应用价值上，笔者认为尿道超声可以作为腔镜等直视手段以及尿流动力学检测的一种有效的补充。

在尿道超声中，从检查途径可以把超声的类型分为经体表超声、经直肠超声和经会阴超声。

将常规的尿道超声检测定义为静止相，部分疾病的超声检测要求在尿道液体充盈时进行，即即时动态检测。由于超声的特点，相对而言动态的尿道检测的价值大于静止相检测。根据尿道充盈方式的不同，动态检测又可以分为自主排尿充盈超声检测和被动尿道灌注充盈超声检测。

男性尿道解剖上分为前尿道和后尿道。前尿道的检查更多通过经体表途径，而后尿道常可以通过多种途径共同评估。

尿道结石绝大多数来自膀胱和肾脏，是上尿道结石下行的结果，膀胱结石或上尿路结石排出过程中经过尿道时，结石易停留在尿道内几个生理狭窄区——尿道内口处、尿道前列腺部、膜部、球部及舟状窝处。少数原发于尿道狭窄近侧或尿道憩室处。尿道结石多见于男性。尿道结石主要症状为：①尿痛：排尿时出现疼痛，前尿道结石疼痛局限在结石停留处，后尿道结石疼痛可放散至阴茎头或会阴部；②排尿困难：尿道结石常阻塞尿道引起排尿困难，尿线变细、滴沥，甚至急性尿潴留。有时出现血尿，合并感染时可出现膀胱刺激征及脓尿。后尿道结石可经直肠指诊触及，X线片可明确结石部位、大小及数量，超声检查易发现尿道结石，并能提供结石的位置、大小、活动度及尿道情况的详细资料，对指导治疗有重要价值。后尿道的结石更适合于应用超声检查。后尿道结石经会阴超声声像图的表现：前列腺部或膜部内可见尿道低回声内的强回声团，后伴声影。在排尿动态检测时，尿道完全梗阻者可见尿液流至强回声团处，液性暗区不再流动；不完全梗阻者可见尿液流至强回声团处，液性暗区变细、变慢。对于一些复杂或难于处理的后尿道结石，超声配合腔镜手术可以提高手术的安全性。

男性尿道狭窄是一种难治性和易复发性疾病，尿道狭窄的病理基础是瘢痕组织，其对排尿功能的影响直接反映在影响尿道局部的内径和顺应性，从而增大尿道阻力，造成患者排尿困难。因而对患者排尿状况进行科学的评价具有重要的临床实际意义。对尿道狭窄的评价主要关注的是程度、性质和部位。当然尿道镜可以作为确诊的手段，而超声检查在尿道狭窄的诊断中有无创的优势。B超可以清晰地显示膀胱颈、前列腺、膜部结构、球部海绵体、耻骨联合内下缘以及球部近端尿道充盈时的特有形态，借助于这些解剖标志对狭窄段确定部位，通过前后尿道充盈状态的观察可以精确测量出狭窄的长度。同时，结合尿流动力学检查和尿道超声可以在功能检查和形态检查之间互补。超声探测中，实际上内径测量的准确性受到诸多因素的影响。排尿期充盈尿道的内径不仅间接地反映了局部尿道的阻力，而且还受到排尿期逼尿肌压力的影响。同时超声内径的测量还与尿道的充盈度和操作者不同程度的施压有一定的关系。因此，单纯以内径指标来反映狭窄段管腔截面的信息有一定的局限性。而狭窄长度对流量的影响远比直径的影响小得多。在其他条件时，狭窄长度增加1倍，仅能使流量减少到原来的二分之一。而且狭窄引起的流体加速影响与狭窄长度无关。因而评估狭窄的直径和长度，却忽略膀胱逼尿肌的影响得出的结果是存在偏差的。故联合尿流动力学检查和尿道超声的测定结果更加具有科学性。

尿道的赘生物同样需要从部位、大小、形态、数量、活动度等指标来作出精确诊断。尿道超声显像对尿道赘生物有较高的显示率。前尿道赘生物由于可通过尿道外口注液或排尿期充盈前尿道及采用高频探头，因此超声具有极高的显示率，最小的可显示1～2mm。后尿道探测尽管采用高频探头，但受到排尿期限的影响，小于3mm的赘生物容易漏诊。从超声显示赘生物的优点来看，其对赘生物基底部、周围情况和内部结构的反应优于腔镜，并可以明确赘生物是否为尿道腔来源，排除外源性压迫，且受出血、尿道狭窄等因素影响小。超声对尿道异物的诊断取决于异物的性质。不过超声无创检测的特点使其可以作为临床的首选诊断手段。不论是赘生物还是异物，对尿道超声检查来说，近尿道外口段的前尿道都是静止相检查时较难观测的部位。

男性尿道球腺又名Cowper腺，是附属性腺中最小的腺体。男性尿道球腺来自尿生殖窦初阴部内胚层上皮，为1对，位于膜部尿道后外方两侧，尿道球部的后上方，包埋于三角韧带两层之间和尿道膜部括约肌肌囊中，位于肛提肌的前方，其导管长约3cm，在3点和9点处开口于球部尿道的后部，尿道球腺有许多弹性纤维组织包绕，在射精时分泌清晰而略带灰白色黏液，组成精液的一部分，其功能可润滑尿道，中和尿道内残存酸性尿液，有利于精子的生存。球部尿道，从膜部尿道远端到阴茎悬韧带水平，是与膜部尿道相接处管腔最大的尿道，球部尿道近端较远端大，有尿道球腺导管在此开口。对于男性生殖功能研究，对尿道球腺影像的检测有一定价值，当然男性尿道球腺的影像学检查目前尚未广泛开展。

尿道超声检测具有实时、无创、重复性好、结果量化准确等优点，有利于尿道疾病的诊断、手术配合、术后的随访观察以及疗效鉴定。尿道超声技术有重要的临床应用价值。在这一技术的发展方向上，配合目前发展迅速的生殖医学领域的技术，对尿道球腺等其他诊断手段无法作出临床有价值判断的区域的检测，超声有其独到的优势。这方面的研究也将是尿道超声学科在将来建立更完善的诊断体系的重要方向。

阴茎勃起是一复杂的神经血管作用过程，涉及血流动力学、心理、内分泌神经及阴茎解剖结构的相互协调，其中各种因素的病变均可导致ED。阴茎是由阴茎背侧具有勃起功能的一对海绵体和一个尿道海绵体组成，阴茎动脉源于阴部内动脉，是髂内动脉的分支；其主要分支有阴茎深动脉、背动脉、球动脉及尿道球动脉（图9-9），其中阴茎深动脉与勃起密切相关。阴茎的动脉血供、白膜或静脉的任何缺陷和病变，均可导致血管性勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED），血管性ED可分为动脉性、静脉性、混合性ED。

由于髂动脉、阴部内动脉及其分支的任何部位血管阻塞性病变导致阴茎海绵体动脉血流减少引起。动脉性ED是40岁以上继发性ED患者最常见的原因之一，患者通常有动脉粥样硬化、糖尿病、冠心病、高血压或高脂血症等全身性疾病。

主要在海绵体静脉系统，包括导静脉、旋静脉和阴茎背深静脉在阴茎勃起时不能完全闭合导致静脉漏所致。约占ED患者的25%～78%，占血管性ED的72%，是血管性ED的主要原因。常见的原因有：先天性静脉发育不全、各种原因造成的瓣膜功能受损、海绵体白膜变薄、异常静脉交通支和ED治疗术后造成的异常分流。

多普勒检查可能显示PSV减低，EDV增加，RI进一步减低等改变。

器质性ED的常见病因有：多种内分泌疾病、睾丸发育障碍、去势术后、骨盆外伤、重度前列腺炎等。

血管性ED患者夜间睡眠阴茎勃起测试显示明显的勃起功能减退。药物海绵体注射诱发勃起实验反应降低。如勃起角度在60°～90°，为可疑血管病变；如勃起角度＜60°，则提示血管病变。

对于就诊的患者，应详细询问病史，排除脊髓外伤、骨盆骨折及其他可能引起ED的手术史，无糖尿病、心肌梗死、休克、严重的前列腺炎等病史。无服用可能影响勃起功能的药物史。进行全面的体格检查，排除明显的外生殖器解剖畸形、阴茎硬结、包茎、前列腺增大、神经系统体检异常者。相关的实验室检查，包括性激素全套、肝肾功能、血脂、血糖及血、尿常规等。综合上述结果，初步判断ED是器质性还是心理性的。

超声结合海绵体注药诱发勃起实验，有助于心理性ED和血管性ED的鉴别诊断。在高度怀疑血管性ED的基础上，可行阴茎海绵体内注射（intracavernous injection，ICI）血管活性药物诱发勃起。药物选用复方罂粟碱注射液（罂粟碱30mg加酚妥拉明1mg或前列腺素25mg）。患者平卧位，阴茎根部置束扎环，阻止静脉回流。常规消毒皮肤后，将药物注入一侧海绵体，5分钟后去除束扎环，用手抖动阴茎刺激勃起。药物注射后阴茎勃起判断标准采用Porst分级：0级：无反应；1级：轻微勃起；2级：不完全勃起；3级：正常勃起。

1. CDFI诊断标准　正常勃起状态下，收缩期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）值为左右两侧海绵体动脉分别＞25cm/s，或两侧相加＞50cm/s，若PSV＜25cm/s，可诊断为动脉性ED。正常舒张期末流速（end diastolic velocity，EDV）＜5cm/s，阻力指数（resistent index，RI）≥1，如果EDV≥5cm/s，或RI＜1，则考虑为阴茎背深静脉闭合功能异常或者静脉漏等原因造成的静脉性ED；深静脉有持续血流者被视为静脉性ED。同时有PSV值下降和EDV、RI值的异常，可诊断为动静脉混合性ED。

2. 注药后5分钟、10分钟、15分钟、20分钟、30分钟定时检查阴茎深动脉，如果PSV＞30～35cm/s者，可除外动脉性ED；如果PSV＞30～35cm/s、舒张期正向血流消失或出现反向血流（RI≥1.0），可以完全除外静脉性ED；若舒张期血流始终存在，EDV≥5cm/s，则提示静脉性ED。

超声结合海绵体注药诱发勃起实验受检查医生熟练程度以及药物、周围环境、患者状态的多种因素影响，有时需要重复检查。检查结果90%能够与选择性血管造影相吻合。由于超声技术的进步，并具有非侵入性、价格低、费时少的特点，目前只在怀疑患者是由先天性血管畸形导致原发性ED时才采用阴茎血管造影技术。