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一、基于解剖特征的积分
(一) ACC/AHA病变分级
表3-2-1 ACC/AHA的冠状动脉病变分级
ACC/AHA病变分级是首个根据造影结果制定的积分系统，包括11个造影变量，将所有冠状动脉病变分为A，B( B1/B2)和C三种类型 ［11，12］。这个积分系统在没有DES的时代，在预测PCI术后早期和晚期临床结果中发挥了重要的作用(表3-2-1) ［13］。然而当进入了DES时代后，其预测价值有所降低。German Cypher注册研究共入选了8000个冠状动脉病变( n=6755)，其中200个为无保护左主干病变，结果显示病变分级并不能有效预测术后6个月的临床结果 ［14］;相反地，一项小规模注册研究( n = 255)中病变分级成功预测了无保护左主干病变PCI术后1年的死亡率 ［15］。
(二) SYNTAX积分
SYNTAX积分是基于解剖特征的积分系统，依据冠状动脉左/右优势、病变数量、病变位置和病变形态所占有的不同积分权重，将所有病变的积分累积而成总分(表3-2-2) ［16～18］。该评分系统是根据ACC/AHA病变分型、Leaman评分、Duke和ICPS分叉病变分类标准、Medina分叉病变分型，结合专家意见设计而成 ［11，12，19～22］。SYNTAX积分算法复杂，可使用在线SYNTAX积分计算器( http: //www. syntaxscore. com)。根据SYNTAX积分将冠状动脉病变分为低危组(≤22分)、中危组( 23～32分)和高危组(≥33分)。
表3-2-2 SYNTAX积分包括的病变特征
尽管里程碑式的SYNTAX试验肯定了CABG是左主干病变患者的首选治疗，但同时可以看到一些亚组患者接受CABG或是PCI都是安全可行的，这是由于SYNTAX试验所入选的左主干病变可以是孤立的，或是合并单支/双支/三支病变 ［23］。
SYNTAX积分可以有效预测左主干病变患者PCI术后4年的随访结果，但不能预测CABG术后的结果。这可能是由于外科手术是将桥血管吻合在冠状动脉病变以远，因而近段病变的特征和严重性并不会对CABG术后产生影响。在SYNTAX试验中，中低危左主干病变患者(＜33分)接受PCI或CABG后的死亡率和主要不良心脑血管事件发生率相当，而CABG仍然是高危患者的首选。根据这一结果，越来越多的左主干病变患者进行了PCI治疗，其中包括左主干合并三支病变和左主干分叉病变。MAIN-COMPARE注册研究( n= 1146)也印证了左主干合并病变的复杂性会影响到PCI术后远期( 5年)死亡率。
PRECOMBAT试验( n=600)结果显示使用SES的PCI一年主要不良心脑血管事件发生率不劣于CABG，进一步用SYNTAX积分进行分组也没有发现两组有统计学差异。这可能是由于PRECOMBAT试验入选病变的SYNTAX平均分( 25分)较SYNTAX试验( 30分)低，因此验证了中低危的左主干病变患者接受PCI或是CABG的结果是相当的 ［24］。
DELTA研究( n = 2775)是一项多中心、多国家注册研究，比较了第一代DES( n = 1874，PES或SES)和CABG( n= 901)在无保护左主干病变中的应用，结果发现两组在主要复合终点(全因死亡、卒中和心肌梗死)没有显著差异( HR 1. 11，95% CI 0. 85～1. 42， P = 0. 47)。CABG在次要复合终点主要不良心脑血管事件发生率上优于PCI( HR 1. 64，95% CI 1. 33～2. 03， P＜0. 0001)。由于PCI组的SYNTAX积分明显小于CABG组( 28. 6± 14. 3比38. 9±13. 2， P＜0. 01)，因此这提示了高危组的左主干病变患者还是应该接受CABG治疗 ［25］。
FLM Taxus研究和LEMAX研究比较了EES和PES在左主干病变中的应用，结果显示EES比PES相对降低2年靶病变失败率( 7. 6%比16. 3%， P=0. 01)达53%，PES的2年靶血管心肌梗死发生率( 9. 9%比4. 1%， P=0. 04)同样更低 ［26］。此外，对于SYNTAX中高危患者使用EES有相对临床获益的趋势。
(三)功能SYNTAX积分
FAME研究结果肯定了FFR在指导PCI方面发挥的重要作用，而随后出现的功能SYNTAX积分便是将FFR和SYNTAX积分整合计算，并在一些列研究中体现出相对于以往仅根据冠状动脉造影结果进行危险分层的优势 ［27～29］。
在FMAE研究中FFR指导PCI的亚组回顾性分析显示，根据FFR测量值重新分组后由SYNTAX高危组变为低危组的患者，在1年随访期间均没有发生主要不良心血管事件 ［29］。然而需要强调的是此研究并没有入选左主干病变。此外值得注意的是，定量冠状动脉造影或是三维定量冠状动脉造影在判断血管直径方面显然要比目测准确得多，因此如果用定量冠状动脉造影辅助计算SYNTAX积分，而不是用目测估计，那么功能SYNTAX积分的优势就可能不会这么明显了 ［30～32］。
DISCOVER FLOW试验结果显示FFR CT可以显著提高CT诊断的准确率。来自5家医院103名患者的159根冠状动脉的FFR CT和有创FFR测量值高度相符，这有助于在术前更准确地筛选出需要进行血运重建的患者 ［33］。