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三、 百草枯中毒肺损伤的临床表现
大剂量服毒者可于24~48小时出现肺水肿、出血,常在1~3天内因急性呼吸窘迫综合征(ARDS)死亡。经抢救存活者,1~2周后可发生肺间质纤维化,呈进行性呼吸困难,导致呼吸衰竭死亡。非大量口服者肺部症状开始可不明显,大多数患者为渐进式发展,但于1~2周内因肺损伤、肺纤维化而逐渐出现肺部症状,表现为胸闷、气短、口唇发绀、肺功能障碍致顽固性低氧血症。进一步发展可出现胸痛、喘憋,甚至极度呼吸困难、濒死感。肺部体检最初仅有双下肺肺泡呼吸音减弱,渗出明显时可有呼吸音增粗,实变明显者偶闻及管状呼吸音,少数患者偶可在双下肺背部闻及细湿啰音,有人认为可能与感染或低蛋白血症有关,随着病情的发展可闻及爆裂音,后期少数患者可出现气胸、纵隔和皮下气肿,查体患侧胸部饱满、叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱或消失,可触及握雪感。
胸部影像学改变与摄入百草枯的剂量以及病情的严重程度有关,大量摄入后,数天内肺部即可出现广泛的磨玻璃影和(或)斑片状渗出,甚至形成“白肺”(图2-1、图2-2),患者死于ARDS或多器官功能衰竭。非大量摄入后,胸部影像变化不一,摄入量极少者,胸片可始终无明显异常。大多数患者肺部病变呈渐进性发展。即使大量摄入者,如经过及时胃肠道及血液净化清除毒物,肺部病变也呈渐进性发展的趋势。CT,特别是HRCT具有发现病变早、提供影像信息多、能反映出疾病的动态演变特点等优势。综合多数文献报道,百草枯中毒的胸部CT改变按时间可分成早期、早中期、中期、中后期及后期。早期一般指1~3天,CT表现可正常、肺纹理增强或出现少许磨玻璃影。4~7天为早中期,多表现为散在的磨玻璃影,也可出现肺渗出及实变影。8~14天为中期,逐渐发展成双肺弥漫的毛玻璃样变,密度明显增高,肺实变愈加明显,可有囊状影和(或)纤维化改变,部分患者可出现胸腔或心包积液。15~28天为中后期,胸部影像学变化连续,呈持续加重的过程,无明显界限可分,两肺野可出现腺泡结节、小片状渗出、胸膜下不规则线影及以胸膜为基底的大小不等的楔形实变区,范围较大的实变区内可见“充气支气管征”。随着时间的推移,如果病情好转,磨玻璃影趋向于变淡、吸收,实变影增浓、纤维化愈加明显,也可出现肺气肿及小囊泡影。如果病情继续进展,肺实变影范围逐渐扩大、密度更实,甚至出现气胸以及纵隔、皮下气肿,许多患者在这个阶段死于呼吸衰竭。28天以后为病变后期,如患者仍存活,纤维化病变趋于稳定,并开始逆转,3~6个月以后肺纤维化亦可有不同程度的吸收,病变轻、范围小者甚至可完全吸收或仅遗留纤维条索影(图2-3、图2-4)。有文献报道,中毒1周时的磨玻璃影范围可能有助于判断患者的预后,磨玻璃影范围< 20%者全部存活,> 40%者全部死亡。
图2-1 男性,20岁,口服百草枯40ml,入院3天时胸片左侧轻度磨玻璃影
图2-2 患者喜右侧卧位,入院17天,右侧几乎成“白肺”
图2-3 A.男性,30岁,口服百草枯100ml,百草枯中毒3天,胸部CT左下肺纹理增强;B.该患者百草枯中毒7天,双下肺磨玻璃影,左下肺纹理增多、紊乱;C.该患者百草枯中毒15天,双下肺磨玻璃影明显增加,左下肺可见实变;D.该患者百草枯中毒22天,仍可见磨玻璃影伴渗出及实变,左侧胸膜肥厚,双下肺可见纤维化改变;E.该患者百草枯中毒98天,磨玻璃及渗出、实变影均吸收,遗留双下肺纤维化改变
图2-4 A.女性,46岁,口服百草枯40ml,百草枯中毒4天,双下肺磨玻璃影,右侧可见胸膜下线;B.该患者百草枯中毒15天,左下肺实变;C.该患者百草枯中毒27天,左下肺实变;D.该患者百草枯中毒48天,可见纵隔气肿
肺功能改变也与服药剂量有关,口服剂量较小、中毒较轻者可在早期出现弥散功能障碍、DL/VA、DL CO一过性降低,随时间延长,再逐渐恢复至正常;反映通气功能的指标TLC、VC、FEV 1、FVC早期可在正常范围,之后出现下降,再随着时间延长逐渐恢复正常。轻度中毒患者大部分肺功能可以恢复正常,但一些证据表明偶尔也有发生永久性肺功能损害者。口服剂量较大,属暴发性中毒者,肺损害出现较早,大多于7天内死亡,有关肺功能结果的研究很少报道。中等剂量口服,即中重度中毒者,一般TLC、FRC、RV、VC、DL CO、VA、FEV 1、FVC都可出现降低,只要能够长期生存,均会逐渐恢复,但恢复需要的时间较长。部分研究报道,3个月肺功能障碍可恢复到正常水平,而Kwon等研究显示,中毒后1个月时可见FVC和FEV 1均明显下降,FEV 1/FVC正常,2~3年后FVC恢复正常。山东省立医院对百草枯中毒后存活患者在第3、6、12个月进行随访观察,发现肺功能障碍逐渐恢复,12个月后大部分病例通气功能可以正常,但有部分病例肺弥散功能仍降低。