第二节 动静脉内瘘管理
一、动静脉内瘘定义
54岁的王阿姨行血液透析治疗已有1年，最近手臂上的自体动静脉内瘘成了她的“心腹大患”，王阿姨向医生诉说道：“大夫，您好。我透析都一年多了，平常没怎么锻炼，流量一直都能在230（ml/min）以上，但是从上个月开始，流量就只能勉强达到200（ml/min），只有在打针的上方加压可以提高一点流量，请问有什么办法可以补救吗，我现在一个星期要做3次透析，下次再出现类似的问题，我可怎么办呀？”
科普小讲堂
何为动静脉内瘘？
动静脉内瘘是指动、静脉在皮下吻合建立的血管通路，包括自体动静脉内瘘和移植物动静脉内瘘。前者是利用动、静脉血管直接吻合制成的内瘘，后者是在动、静脉间插入一段移植血管制成的内瘘。
理想的动静脉内瘘是能够提供足够的血流量（＞500ml/min），并发症少且能够长期使用的永久性通路。
目前尚无绝对理想的血管通路类型，参照国际上一些指南的建议，我们认为血管通路应该首选自体动静脉内瘘。当自体动静脉内瘘无法建立的时候，次选移植物内瘘。
二、动静脉内瘘自我管理
通过前面的介绍我们知道，动静脉内瘘是维持性血液透析病友的生命线，血液透析病友每周必须接受2~3次透析治疗。日常生活中，针对血液透析病友动静脉内瘘的管理方面，还是不免有这样或那样问题。尤其是在细节方面，如果不加注意，则可能会影响内瘘的使用寿命，甚至导致内瘘闭塞的严重后果。接下来我们将为病友们介绍血管通路自我管理的一些具体办法。
（一）查“瘘”补缺，从日常做起
正常的动静脉内瘘一般具备以下3个特点。
（1）手能感觉到震颤，即“猫颤”。
（2）耳能听到雷样声，即“血管杂音”。
（3）眼能看到血管充盈，有较好的弹性。
科普小讲堂
动脉搏动和内瘘震颤的区别？
动脉搏动是心脏收缩使大量血液冲击动脉管壁产生的冲击波；而内瘘震颤为血流冲击已动脉化的内瘘管壁而产生的一种连续、快速、细微的颤动。
（二）患肢日常护理“三三三”原则
1. 三个常规
（1）常规做“内瘘操”：握拳或挤压皮球、橡皮圈3~5秒，然后放松3~5秒，每次交替做10~15分钟，每日2~3次。
（2）常规湿热敷联合喜辽妥外涂：透析24小时后，用热毛巾（40~45℃）在内瘘穿刺部位上方0.5~1.0cm处热敷20分钟，然后将3~5cm长的喜疗妥乳膏顺着血管走向涂于该处，并轻轻地按摩，每天3次。
科普小讲堂
神奇的“喜辽妥”
（1）抗血栓形成：作用于血液凝固和纤维蛋白溶解系统。
（2）抗炎：抑制各种参与分解代谢的酶以及影响前列腺素和补体系统。
（3）配合热敷的同时，进行局部按摩，加快吸收，使其迅速穿透皮肤发挥作用。
（3）常规自我检查（听：震颤强弱、范围、血管杂音；摸：有无硬节、动脉搏动；看：有无红肿；感觉：有无刺痛）。
2. 三个不能
（1）不能受压：睡觉时不受压，衣物不能过紧，内瘘侧肢体不能测血压，不佩戴手表、首饰，乘坐公交车时不能用有瘘的手臂上举抓扶吊环稳定身体。
（2）不能持重：不能提重物、抱小孩，去菜场买菜时不能用瘘侧手臂负重。
（3）不能采血、输液。
3. 三个及时
（1）自我检查发现内瘘震颤较前减弱或消失时及时就医。
（2）利器划伤时，立即按压止血并到医院就医。
（3）内瘘处出现红、肿、热、痛、分泌物等感染症状时及时就医。
（三）内瘘常见并发症的管理
1. 血栓形成
由于反复穿刺使血管内膜损伤，压迫止血不当及药物原因等，内瘘常会出现血栓形成，导致血流量降低，达不到有效透析血流量标准。内瘘血栓好发于吻合口及内瘘流出道，主要临床表现为瘘管杂音消失，动静脉吻合口血管震颤减弱。
科普小讲堂
内瘘血栓形成对病友有哪些影响
（1）血栓形成导致血管通路狭窄，有效血流量不足，不能达到血透要求。
（2）侧支吻合静脉段血栓形成会影响血液回流，导致肢体淤血水肿。
（3）栓子脱落会导致急性肺栓塞等血管意外事件。
（4）血栓形成会给病友心理和经济造成负担。
（1）血栓预防——五不宜。
（2）血栓形成的处理。
一旦发现血栓，应尽早干预，措施包括：手法按摩；药物溶栓；取栓；内瘘重建等。以上干预措施需有医生的指导或直接由医生操作完成。因此，您最需要做的是积极预防血栓形成，密切观察内瘘情况，一旦怀疑血栓形成，立即就医。
2. 内瘘感染
动静脉内瘘早期感染局部有红、肿、热、痛，有时伴内瘘闭塞，严重时会有发热、寒战、全身不适等症状，甚至导致败血症、骨髓炎等严重并发症。若感染处化脓，脓肿破溃时甚至出现大出血，直接危及生命。因此，积极预防内瘘感染至关重要。一旦发现内瘘血管局部有红、肿、热、痛表现，应立即就医及时处理。
科普小讲堂
内瘘感染预防小技巧
技巧一：透析前用肥皂水清洗穿刺部位皮肤，保持手臂清洁、干燥。沐浴最好在下次透析前进行，并在穿刺部位贴防水创可贴保护。平时保持内衣清洁。
技巧二：透析后当日穿刺处避免接触水，切勿抓挠穿刺处。
技巧三：平时避免内瘘部位暴露在外，减少因意外摩擦、碰撞等原因引起内瘘皮肤损伤，若不慎出现皮肤损伤，应立即消毒处理。
（四）透析治疗后内瘘血管的护理
（1）热敷：透析治疗24小时后可以热敷，注意只能用热水进行热敷或用红外线灯进行照射。建议进行湿热敷15~20分钟，温度不能太高，一般在40℃左右。手臂禁止直接浸入水中，防止感染。如透析后有穿刺点出血，须先加压止血，待出血停止24小时后才能热敷。
（2）按摩：按摩前先在血管走向的皮肤上涂抹“喜辽妥”药膏，然后在血管上方用拇指做环状加压按摩，向肩部方向揉推血管，每天做3~4次。注意按摩时不可用力过大，不能损伤皮肤。
科普小讲堂
动静脉内瘘保护口诀
血液透析生命线，自体内瘘需保护。
查“瘘”补缺尤未晚，日常护理是关键。
三个常规记心中，先做内瘘保健操。
再做热敷和外涂，最后不忘勤检查。
“三个不能”切莫忘，前提不能提重物。
日常生活不能压，不能抽血和输液。
“三个及时”要牢记，震颤减弱及时看。
利器划伤先止血，就医检查需及时。
红肿热痛莫大意，及时治疗防感染。
内瘘使用寿命长，透析质量有保障。