第三节　雌激素受体、孕激素受体、人表皮生长因子受体2、BRCA1/2基因、分级、分期和淋巴结状态

目前的诊断强调标准的临床特征，如肿瘤大小，淋巴结受累的程度和远处转移，已全部纳入美国联合委员会的肿瘤TNM分类标准，仍然在判断预后和治疗过程中起核心作用。同样，ER和PR状态被认为是乳腺癌病理学近十年重要的标记，但现在是新辅助化疗的金指标。对于乳腺癌治疗反应的另一个重要标记就是HER2/neu扩增。HER2/neu已经成为常规处方曲妥珠单抗治疗前的检测指标。HER2/neu蛋白是一种细胞膜表面结合的受体酪氨酸激酶，属于表皮生长因子受体家族（ErbB），参与促进细胞生长和分化的信号转导途径。虽然它的表达表明为侵袭性肿瘤，曲妥珠单抗是一种特异性抗体，靶向细胞表面的受体，可以阻止受体接收生长信号。

侵袭性乳腺癌的一个亚型，称为“三阴”乳腺癌，缺乏ER/PR/HER2的表达，表现不需要外部生长激素的自主性生长。它在年轻女性中更为普遍，以早期复发和内脏转移为特征。幸运的是，它对常规化疗敏感，常可同时联合手术切除。虽然这种乳腺癌亚型的分子生物学还没有完全清楚，最近研究发现，其与两个主要的乳腺癌易感基因突变有关——BRCA1和BRCA2。

BRCA1和BRCA2基因具有肿瘤抑制基因的作用，与DNA损伤反应和DNA修复相关。BRCA1或BRCA2任何一个拷贝的突变均增加遗传性乳腺癌和卵巢癌的发病风险，发病风险分别为50%～80%和30%～50%。此为，癌症的发生要早于非遗传性乳腺癌，而且常常是侵袭性的。

早期分类方案的其他要点是分期、分级和淋巴结状态。肿瘤大小用于确定分期，而Nottingham组织学分级系统明确肿瘤的增殖活性（有丝分裂指数）和分化程度（小管形成，核多形性）。淋巴结状态的评估也是肿瘤分期的一部分，它可以提供预后价值。然而，三者的结合常常被用来预测肿瘤的预后。据报道，晚期和高级别可以抵消淋巴结阴性的积极作用。

虽然确定ER、PR和HER2状态似乎是微不足道的，并且经常与分类方案冲突，但是它们可以有助于靶向治疗。在乳腺癌患者中靶向ER和广泛使用选择性ER调节剂他莫昔芬是既定的有针对性的治疗方式。这些乳腺癌的治愈率、生活质量和疾病预防方面的主要进展都是在过去的20年中发生的。针对HER2/neu的曲妥珠单抗和针对血管内皮生长因子的贝伐单抗的结合化疗已成为一个分子靶向治疗的里程碑。