绪论

一、临床营养学概念

临床营养过去被认为是临床上用食物、药物或其他能量和营养素产品作为病人机体抵抗力恢复的一项辅助性措施。随着社会经济的发展和医学模式的转变，人们对营养及其与疾病之间的关系越来越重视，这推动了我国临床营养学科的不断发展。

近年对能量和脂肪代谢的重点研究使人们对一些普通疾病的营养基础有了新的认识，更多的创新技术和观念应用到日常的临床营养工作中，比如开展分子生物学及基因技术对营养物质与制剂的研究；代谢组学和蛋白质组学的研究；营养药理学和营养免疫学对营养治疗的研究及危害分析关键控制点（hazard analysis critical control point，HACCP）模式在营养管理方面的应用等。越来越多的研究资料表明：营养与膳食因素是营养缺乏性疾病、营养相关性疾病（如癌症、心血管疾病、糖尿病等）的重要病因，是预防和治疗这些疾病的重要手段，因此营养与膳食已成为医疗工作中不可忽视的一部分。

目前临床营养学（clinical nutrition）被定义为：研究人体在疾病状态下的营养需求与供给，即根据不同疾病病理生理和代谢变化以及循证医学的证据，制订和调整能量和营养素摄入，通过消化道或静脉途径供给病人适宜的能量和各种营养素，满足病人的营养需求，达到促使疾病好转或痊愈的目的。既有自身的理论体系，又与营养学和各临床医学密切相关。通过改善病人营养状况、增强体质、提高机体抵抗力和耐受性，降低发病率和死亡率、提高治愈率、延长病人寿命、改善病人生活质量等。因此，临床营养治疗是临床综合治疗工作中不可缺少的一部分，与医疗、护理并称“综合治疗”三大手段。

目前中华医学会肠外肠内营养学会、中国医师协会营养医师专业委员会、中国营养学会等众多学术组织以及各专业下设分别成立了营养专业委员会，如比较活跃的中国抗癌学会肿瘤营养与代谢支持委员会等，多年来一直致力于临床营养应用和临床营养学科的建设和人员队伍的发展。目前国家卫生和计划生育委员会明确规定，三级甲等医院应设立营养科，同时配备一定数量的营养专业人员，并明确指出医院营养科应属医技科室而非后勤科室。作为国内一门起步较晚的医学学科，临床营养正在迅速发展着，并且拥有非常广阔的前景，作为住院医生规范化培训，临床营养学是每个临床专业都要密切需要和掌握的基本知识之一，每位患者都需要给予正确的膳食医嘱和营养风险评估。

二、临床营养的发展

临床营养学的发展过程与许多其他学科一样，是人类在漫长的生活实践中，逐渐由感性认识上升到理性认识的过程。我国古代临床营养的发展比西方要早得多，这在传统中医的食疗学、药膳学中多有体现。如《山海经》中就有神农尝百草的记载；《神农本草经》中的上品多为药食通用的日常食物；元朝饮膳太医忽思慧撰写的《饮膳正要》是世界上第一本营养治疗方面的专著。

但是，我国现代临床营养的发展却落后于西方国家，许多营养素的发现、成分的检测、营养素供给量的确定等都是由国外学者首先提出。即使是在中医食疗中观察到的一些对疾病有特殊治疗作用的食物（或组合），我们也还未能完全明确其功效成分或作用机制。这与我国社会发展的大环境有关，也与临床营养学科的受重视程度有关。

现代营养学奠基于18世纪中叶，19世纪和20世纪中叶是其发展的鼎盛时期。20世纪70年代以前，临床营养专业的工作重点是如何用不同的治疗膳食来治疗各种疾病或帮助病人恢复营养。20世纪60年代末，肠外营养（parenteral nutrition，PN）与肠内营养（enteral nutrition，EN）相继应用于临床，取得了明显的疗效，使许多病人得到康复，同时对临床营养的输液技术和疾病的代谢有了广泛、深入的研究。近40年来，在营养制剂、输液方法和代谢理论上，都有着迅速的发展、进步，甚至有些概念也在改变。

到了20世纪70年代，美国的营养工作者曾对几个著名医院的住院病人进行营养调查，发现病人的营养状况很差。由于疾病本身以及疾病导致的代谢变化、应激、感染等原因，以及缺乏足够有效的营养评价方法，住院病人中营养不良者达30%以上。这一发现震惊了美国卫生部与全美的医务工作者，导致了美国营养学的转向，许多著名营养工作者都从一般营养转而研究临床营养；绝大多数医院都建立了由医师、药剂师、护师及营养师组成的营养支持治疗服务小组（nutrition support service，NSS）；同时开展了对住院病人营养状况评价方法的研究，加强了住院病人（尤其是危重病人、不能自主进食的病人）如何提供营养支持治疗，尤其是完全肠外营养（total parenteral nutrition，TPN）的研究。随后完全肠外营养支持治疗广泛应用于临床，同时也是临床营养的首次革命。在当时，PN的作用甚为显著，这一有效的措施逐渐成为营养支持治疗的重要内容。因而，在70年代，选择营养支持治疗的“金标准”（golden standard）是“当病人需要营养时，首选是PN”。但腔静脉置管有一定的并发症，穿刺可直接造成腔静脉损害，甚至引起感染。1978年，数据显示导管引起的静脉栓塞、气栓等并发症可高达5.5%。除此以外，尚有肝功能损害、淤胆等并发症。那时，人们对腔静脉置管输注营养液的利与弊产生了疑惑。希望改用周围静脉输注，以减少腔静脉置管而导致的并发症。等渗浓度的氨基酸、高浓度的脂肪乳剂、从周围静脉置管至中心静脉置管（peripheral insertion central catheter，PICC）随之产生。选择营养支持治疗的金标准也随之改为“当病人需要营养支持时，首选周围静脉营养”。

自20世纪70年代 PN应用到临床后，一般因胃肠道疾病不能进食病人的营养问题，都能得到满意的解决。然而，临床最需要解决的高代谢和严重应激病人的营养问题未能得到解决，而这些病人对营养却有着较高的需要性与迫切性。因此，在80年代末，对危重症和应激病人的营养治疗问题，有较多、较深入的研究。营养治疗途径选择的金标准再次更改为“全营养支持，首选肠内，肠内与肠外联合应用”。

1978年，我国提出以“肠道为主，静脉为辅”原则。但当时并无大宗临床实践对比的结果，仅是从临床直接体验而获。20世纪80年代，免疫学的研究有较大的发展，认识到肠黏膜具有屏障功能，可以阻断肠道细菌易位，减少全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），甚至脓毒症或多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的发生。同时，发现肠道系统含有全身淋巴细胞的60%，是个重要的免疫器官，直接参与全身的炎性反应。肠黏膜细胞具有需直接与食糜接触才能促进增殖、生长的生理特性，PN却不具有这些作用，虽可用谷氨酰胺双肽，但效果不及EN。为了维护肠黏膜的屏障功能和肠道的免疫作用，转而重视EN的作用。营养治疗途径的金标准再次改为“当肠道有功能且能安全使用时，使用它”。能用普通膳食就不用其他膳食，能用匀浆膳就不用要素膳；除非经胃肠营养完全无法满足病人营养需要才使用全胃肠外营养，否则宜采用肠内营养与肠外营养结合的方法进行营养治疗。这就是临床营养的第二次革命。

三、营养作用的再认识

在治疗学中，营养的作用沿袭至今，均称之为“支持”，亦即营养是身体必需的物质，对组织器官的生长、修复、功能以及人体的活动、人的思维无一不与营养有关。在当代治疗学中，已认识到营养的供给不可缺少，但并未将它置于重要的位置，对疾病的治疗并不起主要、直接的效果，始终是起辅助的作用。在20世纪70年代是以氮平衡、瘦体重的量来衡定营养支持的效果。其后，认识到它直接参与到机体组织、器官的功能和修补、评定营养的效果，增加了有关病人康复的内容。随着人们对营养重要性的认识，还有某些氨基酸具有治疗疾病和调节免疫功能的作用，称之为“药理氨基酸（pharmacal amino acids）或药理学营养素（pharmaco nutrients）”。近年来有学者认为，营养即有免疫调控、减轻氧化应激、维护胃肠功能和结构、降低炎症反应、改善病人的生存率等作用，不应再称为“营养支持（nutrition support）”而宜改称“营养治疗（nutrition therapy）”更为合适。将“支持”改为“治疗”虽仅是两个字的改换，但却是概念上的改变，其意义更加深远，作用更加确切，不仅是有辅助作用，而且有治疗的主导作用，更应得到重视。2009年，美国肠外肠内营养学会发表的有关指南，都用上了“营养支持治疗（nutrition support therapy）”一词。而从20世纪80年代开始的指南，均未用这样的名称，而只是用EN和PN。经过一段时间的酝酿、讨论，已将共识改称为“营养治疗”或“营养支持治疗”。

四、免疫营养应用

营养治疗除有供给营养的作用外，还有免疫调节的作用。例如谷氨酰胺（glutamine，Gln）是组织特需的营养（tissue specific nutritient）。它是生长迅速的细胞如肠黏膜细胞生长、修复的特需能量，对淋巴细胞甚为重要。研究证明，鱼油（二十碳五烯酸与二十二碳六烯酸）具有抑制炎症作用，在PN和EN制剂中都有添加，在急性胰腺炎、急性肝损害等疾病临床应用中得到证实。益生菌可以辅助调节肠道微生态的平衡，协同肠黏膜屏障，减少肠道细菌或内毒素的易位，减少因此而产生的免疫功能紊乱。此外，精氨酸、核苷酸等也具有一定免疫调节作用。应用营养物质参与免疫调控，将是一个有前景的发展方向。

五、临床营养学的工作和研究内容

临床营养学从宏观上讲应该属于临床医学，在临床治疗工作中占有相当重要的地位。临床营养学主要包括以下内容：

（1）研究膳食/营养素对疾病发生、发展的影响及其机制。

（2）研究膳食结构和某些非传染性慢性疾病之间的关系及其作用机制。

（3）研究食物与药物之间的关系。

（4）利用膳食、营养素、药物与疾病之间的关系，研究各类疾病的营养治疗原则。

（5）研究科学合理的营养咨询、营养评价及营养监测方法。

（6）开展各种治疗膳食、肠内/肠外营养制剂、营养治疗方法的研究。

（7）研究切实有效的营养健康教育模式及方法。

（8）随着科学技术水平的提高，代谢组学、蛋白质组学、分子生物学、基因工程等技术在临床营养学中的应用越来越多，人们已经开始从分子水平探讨营养与疾病的关系，由此获得的理论和技术将为临床营养学提供科学的依据，提高临床营养治疗工作的效果。

六、临床营养学对住院医师规范化培训的意义

我国目前与国外临床营养模式差距很大，我国临床营养简单的工作模式与国外营养师加先进的技术管理、工业化模式相差甚远，国外专业注册营养师为居民提供一种移动模式的全面营养服务，包括营养咨询、膳食配餐、营养治疗、特殊人群的饮食指导等。医疗中心不需要为病人提供很完备的处理计划；美国社区医院的普遍工作模式如医生们处理一个反复发作的并且是高度依赖管饲营养的急性肺炎病人时会移交营养支持小组为病人制订长期的管饲的处理计划。这样病人在离开医疗中心后的很长时间仍可获益，在20世纪90年代开展了全美膳食补充健康教育活动，美国食品药品监督管理局积极参与，调整影响居民健康的食品种类，提倡安全营养饮食行为。这些措施反映出政府对国民营养的重视程度和工作的开展力度。巴西肠内肠外营养协会组织国内4000多名临床医生、牙医、护士和营养员，由拉美肠内肠外营养联盟（SBNPE）进行培训，主修营养治疗总论和多学科临床营养治疗，毕业后学员遍布巴西和拉美各地，很大程度地提高了从业人员的素质。

住院医师规范化培训是医学生毕业后医学教育的重要组成部分，目的是为各级医疗机构培养具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和临床技能，能独立、规范地承担本专业常见多发疾病诊疗工作的临床医师。综上所述，临床营养的研究与应用已成为临床医疗工作的重要组成内容。因此，医学院校的学生有必要了解这门学科，既能为今后的工作奠定理论基础，也有助于自己成为一名全面的医务工作者。

（李增宁）