第一节　病因病机

《内经》无“心悸”“惊悸”之谓，但有惊、惕、惊骇、惊惑、惊躁等名称，且有类似心律失常的记载和描述，如《素问·三部九候论》：“参伍不调者病”；《灵枢·根结》：“予之短期者，乍数乍疏也。”《内经》认为病因为宗气外泄，心脉不通，突受惊恐，复感外邪等。如《素问·平人气象论》：“……左乳之下，其动应衣，宗气泄也。”《素问·举痛论》：“惊则心无所依，神无所归，虑无所定，故气乱也。”《素问·痹论》：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”“心痹者，脉不通，烦则心下鼓。”

汉代张仲景在《伤寒论》说：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”《金匮要略》首立“惊悸”病名，如《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》指出，“寸口脉动而弱，动则为惊，弱则为悸。”并提出了基本治则，以炙甘草汤治疗“心动悸，脉结代”，为后世医家所沿用。

隋唐时代，多认为心悸由体虚、感受外邪所致。隋代巢元方立“风惊悸候”“虚劳惊悸候”，《诸病源候论》明确指出：“风惊悸者，由体虚，心气不足，心之府为风邪所乘，或恐悸忧迫，令心气虚，亦受于风邪，风邪搏于心，则惊不自安，惊不已，则悸动不定。”符合病毒性心肌炎心律不齐的病因病机。唐代孙思邈《备急千金要方》曰：“阳气外出，阴气内伤，伤则寒，寒则虚，虚则惊。”主张因受外邪，导致虚寒而为病。

宋金元时期，对心悸的认识有以下几种：停饮、气虚、心虚胆怯、血虚、痰迷、痰火。宋·成无己《伤寒明理论》中指出：“心悸之由，不越二种，一者气虚也，二者停饮也。”宋·杨士瀛：“夫惊悸者，心虚胆怯之所致也。”宋·严用和《济生方》首次提出“怔忡”之病名。认为惊悸由“心虚胆怯”所致，强调情志因素与本病的关系，主张用温胆汤。怔忡则由“心血不足”“冒风寒暑湿，闭塞诸经”“五饮停蓄，堙塞中脘”所致。“当随其证，施以治法”。金代刘河间提出火衰水旺而致心悸。元·朱丹溪进一步提出“责之虚与痰”。认为血虚、痰迷、痰火是惊悸的主要原因。《丹溪心法·惊悸怔忡》：“惊悸者血虚，惊悸有时，以朱砂安神丸。痰迷心膈者，痰药皆可，定志丸加琥珀、郁金。怔忡者血虚，怔忡无时，血少者多。有思虑便动，属虚。时作时止者，痰因火动。瘦人多因是血少，肥人属痰，寻常者多是痰。自觉心跳者是血少，四物、朱砂安神之类。”朱氏认为发病之本均为心虚；标，在惊为痰，在悸为饮，治疗上惊悸时有，用朱砂安神丸；痰迷用定志丸加琥珀、郁金；血少者用四物、朱砂安神丸等。

明代虞抟认为，惊悸怔忡与肝胆有关。在《医学正传》中指出：“夫怔忡惊悸之候，或因怒气伤肝，或因惊气入胆，母能令子虚，因而心血为之不足，又或遇事繁冗，思想无穷，则心君为之不宁，故神明不安而怔忡惊悸之证作矣。”王肯堂《证治准绳》中谓：“悸即怔忡，而今人分为两条，谬矣。”在病因方面，认为：“有汗吐下后正气内虚而悸者，有邪气交击而悸者，有荣卫涸流脉结代者。”张介宾对惊悸怔忡的病因病机和证治论述较全面，在《景岳全书》中认为有因病而惊和因惊而病二证，因病而惊，当察客邪，以兼治其标；若因惊而病，宜“安养心神，滋培肝胆，当以专扶元气为主。”并提出：“心气强者不易惊，而易惊必肝胆之不足者也”，而“阴虚劳损”者则病怔忡，“此证惟阴虚劳损之人乃有之，盖阴虚于下，则宗气无根，而气不归源，所以在上则浮撼于胸臆，在下则振动于脐旁，虚微者动亦微，虚甚者动亦甚。凡患此者，速宜节欲，节劳，切忌酒色。”

至清代，叶天士对惊悸的认识更臻完善，认为病因主要有内伤七情，操持劳损，痰饮或水湿上阻，清阳失旷；或本脏阳气自虚，痰浊乘侮，水湿内盛，上凌于心；或宿哮痰火，暑热时邪，传入心神。治疗上，除沿用前代医家常法以外，对温病后期阴虚液耗所致惊悸，在复脉汤基础上，去姜、桂、参等温补，加白芍以养营阴，或用酸枣仁汤、黄连阿胶汤等甘柔养心阴，反对妄用辛散走泄。对心悸重症，或交通心肾，或填补精血，或培中以宁心。清·李用粹《证治汇补·惊悸怔忡》：“心血一虚，神气失守，神去则舍空，舍空则郁而成痰，痰居心位，此惊悸之所肇端也。”认为“痰则豁痰定惊，饮则逐水蠲饮，血虚者调养心血，气虚者和平心气，痰结者降下之，气郁者舒畅之，阴火上炎者，治其肾则心悸自已，若外物卒惊，宜行镇重。”

王清任《医林改错·血府逐瘀汤所治之症目》：“心跳心慌，用归脾安神等方不效，用此方百发百中。”强调瘀血内阻导致心悸怔忡，以血府逐瘀汤治心悸怔忡。

综合历代医家的经验，可归纳为以下几点：①病因：外邪、七情、痰饮、瘀血、阴阳气血虚亏。②病机：不外乎气血阴阳亏虚，心失所养，或邪扰心神，心神不宁。其病位在心，与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。病理变化主要有虚实两方面，虚者为气、血、阴、阳亏损，使心失滋养，而致心悸；实者多由痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻，气血运行不畅而引起。虚实之间可以相互夹杂或转化，实证日久，病邪伤正，可分别兼见气、血、阴、阳之亏损，而虚证也可因虚致实，兼见实证表现。

现代医学根据心室率的快慢可将心律失常分为快速性心律失常和缓慢性心律失常，本文主要论述临床常见的、属于前者的过早搏动，阵发性室上性心动过速与房颤，以及属于后者范围的病态窦房结综合征。

流行病学调查显示，各种类型的快速性心律失常最多见的中医证型是气阴两虚、阴虚内热型^[3]。如刘静等^[4]对134例室性心律失常患者进行中医证型分类，发现室性心律失常的中医证型主要为气阴两虚型。陈子晶等^[5]对冠心病房颤患者的临床资料进行统计和分析，结果均显示，房颤与中医证候密切相关的先后顺序依次为：气阴两虚＞痰瘀互结＞气虚血瘀＞痰火扰心＞肝肾阴虚。毕颖斐等^[6]对冠心病不同临床类型中医证候要素分布特征进行分析，结果显示，冠心病心律失常较其他类型更多见阴虚，认为阴血亏虚、心失所养易导致心中悸动不安，甚则不能自主。吴以岭院士^[7]提出，心律失常多以气阴两虚为本，气阴两虚、络脉失养则可产生气络络虚不荣的病理表现，与现代医学心脏自律性和自主神经功能失常而引起心律失常相符合。

目前普遍认为快速性心律失常病机为本虚标实，脏腑气阴亏虚为本，痰瘀火热兼夹为标。

张伯礼教授^[8]认为：心悸，西医多为心律紊乱，分为功能性和器质性两大类。单纯心律紊乱者，年轻、突发、有明确精神因素为诱因者多为功能性；年长、反复发生、寒冷、用力、情绪激动等诱发者，多为器质性。尤其注意中老年患者心悸可能是冠心病的另一典型表现，与心绞痛同样重要，但隐匿性更强，易致误诊。外感后心悸尤当重视，有可能是心肌炎的早期症状。心悸病机多分虚实两端，虚者为气血阴阳亏损，使心失所养；实者多由痰湿、瘀血、火邪上扰心神，心神不安而作悸。然心血亏虚总是根本，血不养神，动而为悸。临床悸症虚实夹杂，兼症较多，不可不细辨而论治。

陈可冀^[9]院士认为本病主要责之于虚瘀痰火，病位在心脾肝肾，以虚者居多，常见虚实夹杂，以虚为本，以实为标。虚者以气虚和阴虚多见，实者有瘀血、痰火的不同。

邓铁涛教授^[10]认为广东地处南方潮湿之地，心悸以气虚阳虚而兼痰浊者为多见。心悸虽以心本脏亏虚为主，但以全身之虚、五脏六腑功能不足和失调为背景。就心气虚而言，则与脾的关系甚大，心气虚，主要表现其主血脉的功能低下，而要提高其功能，则有赖于气与血对心的濡养。脾为后天之本，气血生化之源脾主升运能升腾清阳，从根本上起到益气养心之效，故邓老强调补益心气重在健脾。而痰瘀相关是心悸的重要病因病机及辨证分型的依据。

何立人^[11]认为本病病位在心，脾肾为本，病机为虚实夹杂；并认为治惊莫若安心，治悸莫若顺气，辨证加减，对因治疗。杨关林^[12]教授认为频发性室性早搏在中医属本虚标实之证，治疗当益气养血、祛瘀化痰论治，临床以《伤寒论》治疗心悸的著名方剂炙甘草汤为基础，结合患者的症状和伴发疾病不同，治疗频发性室性早搏，临床疗效显著。

尹克春^[13]等对广东省中医院2004年1月～2007年6月住院并确诊冠心病房颤的病人259例，记录其性别、年龄、病程、冠心病类型、合并危险因素、心室率、房颤类型、冠状动脉病变情况以及主要临床症状，根据临床症状判别其中医证型。结果各证型所占比例由多到少排列为气滞血瘀型（32.4%）＞痰浊阻滞型（26.3%）＞心脾两虚型（15.4%）＞肝肾阴虚型（13.5%）＞水饮凌心型（8.1%）＞心阳不振型（4.2%）。认为冠心病房颤病因以血瘀为主，血瘀、痰浊、气滞是冠心病房颤的主要病机。

薛一涛教授认为^[14]忧思恼怒或情志内伤、体虚劳倦、感受外邪等多种病因长期作用于人体，以致气血阴阳亏损，心神失养，或痰浊、瘀血阻滞心脉，扰乱心神。病位在心，而与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。其病机以本虚标实为主，虚系指五脏气、血、阴、阳的亏虚，心神失养；实为气滞、血瘀、痰浊、火郁、水饮扰动心神。并指出心悸只是一个临床症状，很多疾病，如西医的心力衰竭、冠心病、病毒性心肌炎、贫血、甲亢等都可以出现心悸。

刘江波^[15]等对心房颤动患者射频消融术前、术后1周、术后4周进行中医辨证分型，结果显示心房颤动射频消融术前中医证候分型以络风内动证为多，以气阴两虚次之；射频消融术后1周络风内动证减少，气滞血瘀证增多；射频消融术后4周中医证候分型络风内动证再次增多。杨湖^[16]认为房颤的发生与内风有关，认为心宫虚风内动为房颤的基本病机，其病位主要在心脉，其病性亦属本虚标实。心虚邪扰，心气虚泛成风，心风内旋窜动肆逆浮撼，心宫血脉受震而成心颤脉乱之病。王显教授^[17]根据古典医学对脉络的阐述及现代医家对脉络研究，并结合多年对房颤患者的辨证论治，提出“络风内动”为心房颤动的病机之一，其发病与急性冠脉综合征相似，风动则可发病。

情志失调是导致心悸的病因之一。肝主疏泄可以调节人体的气血平衡，调理和顺情志。肝失疏泄则肝气郁结，致气滞、血瘀、痰阻，发为心悸、胸痹、心痛者，临床并不鲜见，已成为心悸发病不可忽视的病理基础。“郁”是心悸的一个重要病机。正如《丹溪心法·六郁》所云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁。”心肝二脏为相生关系，若血脉充盈，则心有所主，肝有所藏。反之，心血不足，则肝血亦常因之而虚；肝血不足，心血亦因之而损。若心血不畅，肝血可见瘀阻；肝血瘀阻，亦可见心血不畅。杨毓书^[18]教授认为心肝二脏同病时，以调理气血为治疗大法，临证治疗心悸时注重调畅气机，“总以疏通气机为要”，以疏肝解郁法为大法治疗心悸。张琪教授^[19]认为，心悸病位不仅在心，关键在肝，尤以女性为主。女子以肝为先天，各种诱因首伤于肝，加重原本失衡的脏腑、气血间关系，导致气郁化火扰心、气滞化痰生瘀、血虚不养心，而见心悸一证。心病及肝、心肝同病为心悸的病机关键。

病窦综合征是常见的缓慢性心律失常类型，属于中医学“心悸怔忡”“虚损”“厥脱”等病证范畴，其特点是迟脉，更有甚者为损脉。本病主要病机为胸中阳气不足，阴寒内盛，加之气虚、血瘀、寒饮所致。病位以心为主，兼涉脾、肝、肾三脏，属本虚标实之证，标实指痰饮、瘀血、寒凝，或兼夹为患。本虚初期多气虚或气阴两虚，后期则往往转至阳虚寒凝血行不畅，由于气为血之帅，心气不足，心血推动无力，故血脉瘀阻，痰浊阻脉，此为因虚致实。正虚是本病的内因，痰瘀是本病的继发因素。

刘如秀教授^[20]认为心阳不足及气机失调是病窦综合征发病之本；瘀血、痰浊、气滞是本病最常导致的病理变化。迁延日久，易阳损及阴；治疗上主张补阳、通阳兼施，并补心肾之阳，活血化瘀，贯穿始终，辨证论治，随证加减。相关研究结果显示，运用此理论治疗病窦综合征，不仅能有效提高患者心率，显著改善患者生活质量，避免或延缓起搏器的安装，而且能保护靶器官，减少临床事件的发生。郭维琴教授^[21]认为本病的病机特点为“虚、寒、瘀”，以本虚标实为特征。其中本虚为心脾肾阳虚，标实为气滞、血瘀、寒凝。中医治疗以益气温阳、活血散寒为原则，尤重温补脾肾。孙建芝^[22]教授经验认为，病窦综合征属本虚标实之证，虚为阳气虚弱，实为阴寒、痰湿、瘀血，阳气亏虚是发病的病理实质；初期以心气虚、心阳虚为特点；中期心阳虚累及肾阳，以心脾肾阳虚弱为特点；后期阳虚加重，并致痰浊、瘀血互结，或阳损及阴，阴阳俱虚，使虚实夹杂。

多数医家认为病窦综合征为本虚标实，本虚以心肾阳虚为主，标实以痰浊瘀血为主。如刘先明等^[23]认为本病病因为年老体弱、外邪侵袭、饮食失调、情志所伤；病机为心阳不足、肾阳虚衰、脾阳不振、阴阳两虚；且以上病因病机可二者或三者并存，或交互为患，产生心肾阳虚、脾肾阳虚、心脾阳虚、阴阳两虚等本虚之证，以及血脉瘀滞、痰浊壅塞、阴寒内盛等标实之证。陈德才^[24]认为中老年人病窦综合征属虚证，尤以肾阳虚为主并伴有不同程度的血瘀证候，实以痰湿、瘀血为多。

现代医学对病态窦房结综合征主要是采取起搏器植入治疗，可明显提高患者的生存率和生活质量。近年来，不少中医学者对起搏器植入术前后中医证候及中医病机的变化进行了深入研究。林创明^[25]认为病窦综合征起搏器植入术前中医分型以心气不足、脾肾阳虚、阳虚瘀阻为主，术后则以心阴亏虚、痰浊痹阻为主，术后心气不足型较术前明显减少，经过临床观察考虑与起搏器所起的作用“鼓舞心阳，补益心气”有关，因起搏器增加心排血量，与中医的心主血脉不谋而合，使得心悸气短等症状明显减轻，故心气不足型较术前明显减少，而心阴亏虚型与痰浊痹阻型较术前增多，因起搏器相对于人体毕竟是异物，植入起搏器相当于中医的外邪入侵，手术本身伤津耗气，故术后心阴亏虚型有所增多，外邪引动内邪，故术后痰浊痹阻型有所增多。针对以上辨证分型统计分析术前治疗可以采用益气温阳，补脾益肾，活血化瘀为主，术后则以补益心阴、化痰去浊为主。刘泽银^[26]认为起搏器植入治疗，对中医各证型均有效，但主要对心气不足证与心阳瘀阻证两组疗效较好。主要原因考虑因起搏器所起的作用，是提高了心主血脉的功能，使脉来迟缓、心悸气短等心气（阳）虚的症状得到改善。对心阴亏虚证和脾肾阳虚证及痰浊痹阻证有效，也可能是通过该作用实现的。因此，对起搏器植入术后症状改善不明显者，应该从脾肾阳虚证、心阴亏虚证、痰浊痹阻证着手辨证施治。