【摘要】 近些年来，人们的饮食习惯发生了变化，而饮食结构是否合理，不仅对生长发育、体质强弱、工作效能等产生重要影响，还可能引起相关的慢性疾病，如肥胖、高血压、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症等。医生对健康生活方式和健康营养原则的传播至关重要，而心血管疾病患者应接受适合个人危险因素特征的、专门的营养咨询。心血管疾病主要包括高血压、冠心病、心力衰竭等，此外有越来越多的证据证实高尿酸血症可增加心血管疾病发生风险。针对这些不同的疾病，往往需要不同的饮食建议，本文将就这几种疾病简要提出一些饮食建议，并对目前所推荐的几种饮食模式进行阐述。

【关键词】 心血管疾病；饮食；饮食模式

【Abstract】 In recent years，people’s eating habits have changed，and whether the diet structure is reasonable，not only has an important impact on growth and development，physical strength，work efficiency，but also may lead to related chronic diseases，such as obesity，hypertension，diabetes，hyperlipidemia，hyperuricemia，etc. The dissemination of healthy lifestyles and principles of healthy nutrition is important，and patients with cardiovascular disease should receive specialized nutrition counseling tailored to their individual risk factors.Cardiovascular diseases include hypertension，coronary heart disease，heart failure and so on. In addition，there is growing evidence of the relationship between hyperuricemia and cardiovascular disease. In view of these different diseases，different dietary suggestions are often needed. This article will briefly put forward some dietary suggestions on these diseases，and explain several dietary patterns that are recommended at present.

【Key words】 cardiovascular disease；diet；dietary pattern

在我国，心血管疾病（CVD）的发病率呈上升趋势，并且死亡率高居首位，高于肿瘤及其他疾病，因此，CVD的慢病防控刻不容缓，而饮食营养在减少CVD的发病率和死亡率中具有重要的作用。因此，本文将对心血管疾病患者，包括高尿酸血症患者简要提出一些饮食营养建议，并介绍几种较为推荐的饮食模式，从而更好地指导心血管疾病患者进行饮食管理，以减少或延缓心血管疾病的发生发展，提高患者的生活质量。

高血压患病率随年龄和体质指数（BMI）的增加而增加。适当减少能量摄入有利于降低收缩压、舒张压及LDL-C水平，尤其对于超重和肥胖患者。应根据健康体重，按20～25kcal/kg（1kcal=4.184kJ）计算每天总能量，或通过膳食调查评估，在目前摄入量的基础上减少500～1000kcal/d。三大营养素供能比例为碳水化合物55%～60%，蛋白质10%～15%，脂肪20%～30% ^［1］。推荐摄入标准粮（米、面）、糙米、玉米、小米等碳水化合物，因其在提供能量的同时，可以促进肠蠕动而加速胆固醇排除；避免摄入精制（米、面）、糕点、油炸油煎食品等 ^［2］。此外，我们摄入的食物类型应当多样化，美国心脏协会（AHA）鼓励定期摄入全麦、豆类、种子和坚果，并建议每周至少摄入4～5份未腌的坚果、种子和豆类 ^［3］。

蛋白质代谢产生有害物质，可引起血压波动，应限制动物蛋白摄入量。调配饮食时需考虑蛋白质的生理作用，选择优质蛋白，按1g/kg补给，其中植物蛋白质可占50%，选择大豆及其豆制品为宜，植物蛋白质对心血管有很好的保护作用，能够预防脑卒中并降低血脂；而动物蛋白选用鱼为宜，经动物实验证实，鱼类蛋白质含丰富的蛋氨酸和牛磺酸，能够促进钠通过尿液排泄，减少钠盐对血压的影响以及预防卒中。牛奶中不仅含有丰富的蛋白质，还有丰富的钙，高血压患者建议选择低脂、脱脂的奶制品 ^［2］。研究表明，增加奶制品和坚果的摄入量及减少肉类摄入量可降低高血压的发生率，即高血压患者应每天食用两份以上的奶制品，每周至少吃一份坚果，每天最多食用一份肉类，此外还要多吃一份水果、蔬菜、全谷类、豆类和鱼类，以及减少糖饮料摄入量 ^［4］。

脂肪能够刺激食欲以及促进脂溶性维生素A、D、E、K的消化吸收。因此，需适量进食脂肪。动物脂肪多含饱和脂肪酸，增加动脉硬化和高脂血症发生风险，因此，应限制动物脂肪的摄入；而植物油如豆油、菜籽油、花生油、棕榈油 ^［5］等含有不饱和脂肪酸，能有效防止血栓形成；含有维生素E较多的亚油酸对预防血管斑块破裂有一定的作用；另外，鱼类脂肪含较多高级多不饱和脂肪酸（ω-3），应适量摄入。国内学者的研究表明，脂肪摄入65 g左右为佳，不宜过少 ^［6］。

高血压患者应限制摄入胆固醇含量高的食物。世界卫生组织指出，每天胆固醇摄入量应小于300mg。富含胆固醇的食物主要有蛋黄、蟹黄、鱼子、虾皮、虾子、黄油、肥牛、羊肉等食物，应尽量避免食用 ^［7］。虽然ESC提到使用植物固醇和甾醇可以降低LDL胆固醇，但并不建议患者摄入植物固醇和甾醇。NICE指南明确反对固醇或甾醇用于心血管疾病的一级或二级预防 ^［8］，此观点尚存在争议 ^［9］。

摄入过多钠盐会增加心血管疾病风险，患者需严格控制每日钠盐摄入量 ^［10］。国际标准规定高血压患者每天摄入的钠盐应在1.5～5g，轻度高血压患者每日食盐摄入量应小于5g，中度高血压患者应小于3g。对含钠盐多的食物如咸菜、咸肉及各种腌制品等应控制食用量。护士应教会患者及家属估计每日食盐量。如一大牙膏盖的食盐相当2g，5ml酱油（中汤匙1匙）含有1g食盐。此外，应多进食蔬菜和水果，以补充维生素和无机盐 ^［5］。

随机对照研究（RCT）的荟萃分析表明，钾摄入量增加可以降低高血压患者（4.4/2.5mmHg）甚至正常人（1.8/1.0mmHg）的血压，全天膳食中钾的摄入量至少应达到3100mg ^［1］，建议食用含钾食物如新鲜蔬菜、水果、菌菇类。

指南推荐，为防止低钙对血压的影响，目前建议每天应摄入800mg钙，特殊的18～24岁的人群建议每天应摄入1200mg。粗略计算，1ml牛奶能够提供约为1mg钙。因此每天早上饮用一袋250ml左右的鲜牛奶，晚上饮用250ml左右的酸奶，就能大概增加500mg钙的摄入，加上日常膳食中钙的摄入，基本能够满足每天钙的需求 ^［11］。

临床研究显示，高血压患者连续8周每日补充氧化镁400mg可以降低血压水平。一项流行病学调查显示 ^［12］，每天服用600mg镁，收缩压平均降低7.6mmHg，舒张压平均降低3.8mmHg，有研究发现在心血管疾病高危人群中增加膳食镁的摄入量可减低其死亡风险。目前没有指南推荐将补充镁剂作为高血压治疗或预防的一种策略。尚需大量的临床试验及流行病学调查证据 ^［11］。在日常生活膳食中，绿色蔬菜、全谷物和坚果中含有大量的镁，而脂肪、盐、咖啡或酒精等会影响镁的吸收。

饮酒可增加降压药的抗药性，尽量少喝或不喝酒。对于原有饮酒习惯的成年男性，每天酒精摄入量不宜超过25g，相当于啤酒750ml、葡萄酒250ml、38度白酒75g或高度白酒50g；对于原有饮酒习惯的成年女性，每天酒精摄入量不超过15g，相当于啤酒450ml、葡萄酒150ml或38度白酒50g ^{［13，14］}。

冠心病饮食原则：每日饱和脂肪酸占总热量的10%以下；胆固醇<300mg/d；以复合碳水化合物（谷物）和单、多不饱和脂肪酸（蔬菜或海产品）替代部分饱和脂肪酸；热量摄入与需求平衡 ^［15］。高血压是冠心病重要的危险因素，因此，高血压的饮食建议同样适于冠心病人群。

急性心肌梗死（AMI）是心血管疾病的危急重症，除及时救治外，合理饮食对于患者康复及并发症的预防有重要意义。AMI的营养治疗应随病情轻重及病期早晚而决定。

低脂流质饮食。根据病情，控制液体入量，可予少量米汤、稀粥、果汁、藕粉等，每日6～7次，每次100～150ml。限制钠盐摄入，每天不超过4g，特别是合并心力衰竭的患者。值得注意的是，AMI后尿钠可能增加，过度限制钠盐，也可能诱发休克。因此，需根据病情适当调整钠盐摄入量 ^［16］。避免食物过冷过热；少食多餐，5～6餐/日；禁止可能导致肠胀气和具有刺激性的食物，如豆浆、牛奶、浓茶、咖啡、辣椒等，减轻心脏负荷。病情稳定后，可进食清淡和易消化的食品 ^［1］，推荐进食时取半卧位 ^［17］。

随着病情好转，可逐步改为半流饮食，但仍应遵循少食多餐、清淡、营养丰富且易消化原则，可进食粥、麦片、蛋、奶、瘦肉、鱼类、家禽、蔬菜和水果等。食物不宜过热、过冷；保持胃肠通畅，预防大便干燥。3～4周后，随着患者逐渐恢复活动，饮食也可适当调整。但需要注意避免饱食，脂肪摄入量应限制在40g/d之内，预防心肌梗死再次发作；然而也不应过度限制饮食，以免造成营养不良和增加患者的精神负担。

随着病情稳定，活动量的增加，每天热量可保持在1000～1200kcal。足量的优质蛋白质和维生素有利于疾病的恢复，乳类蛋白、瘦肉、蔬菜、水果等均可食用，特别是绿叶蔬菜和水果等富含维生素C的食物。每天的饮食中还需一定量的粗纤维，以保持大便通畅，避免排便费力。膳食中成人镁的适宜摄入量为300～450mg/d，主要从富含镁的食物中获取，如有色蔬菜、小米、面粉、肉、水产品、豆制品等。各种微量元素的摄入要根据病情作出适当调整。恢复期后，为防止急性期再发，其膳食原则还应包括维持理想体重，避免饱餐。因饱餐使腹部胀满，腹腔器官血流相对增加，反射性使冠状动脉血流相对减少，易诱发心肌梗死，严重者还会导致猝死 ^［16］。

特别需要注意的是，对于治疗后需要服用华法林等抗凝药物的患者，应注意Vit K与抗凝药的拮抗作用，保持每天Vit K摄入量稳定。Vit K含量丰富的食物有绿色蔬菜、动物肝脏、鱼类、肉类、乳和乳制品、豆类、麦麸等 ^［1］。

共识推荐：一般给予25～30kcal/kg理想体重，而对于肥胖患者，低能量平衡饮食（1000～1200kcal/d）可减少心脏负荷，有利于体重减轻，并确保患者无营养不良。碳水化合物的摄入供给按300～350g/d，因其易于消化，在胃中停留时间短、排空快，可以减少心脏受胃膨胀的压迫。选食含淀粉及多糖类的食物，而避免摄入过多蔗糖及甜点等，可预防胀气，降低肥胖及甘油三酯升高风险 ^［18］。

蛋白质的摄入量推荐每日1g/kg，但当严重心衰时，则宜减少蛋白质的供给，约为0.8g/kg。优质蛋白质，应占总蛋白的2/3以上。鱼类（非油炸）的食用与心衰风险降低有关 ^［19］，因鱼类含有ω-3脂肪酸，研究表明ω-3脂肪酸对心衰有益 ^［20］。2017年AHA关于ω-3的科学咨询意见主要是基于心血管疾病高危患者的二级预防试验，研究表明近期心肌梗死或再发心衰可能会从补充ω-3中获益 ^［21］。研究认为摄入加工过的肉类可能增加心衰风险，因含有较多反式脂肪酸，而未加工的还有待进一步明确 ^［22］。

脂肪产热能高，不易消化；且在胃内停留时间较长，易产生胃饱胀不适；过多的脂肪抑制胃酸分泌；包绕心脏、压迫心肌；腹部脂肪过多使横膈上升，压迫心脏，使人感到闷胀不适 ^［18］。肥胖患者应注意限制脂肪摄入量，建议40～60g/d。给予含ω-3多不饱和脂肪酸的鱼类和鱼油可以降低甘油三酯水平，预防房颤，甚至降低心衰病死率。AHA指南建议每周至少摄入两份鱼 ^［3］，每天从海鱼或者鱼油补充剂中摄入 1g ω-3 脂肪酸 ^［1］。

根据水钠潴留程度和血钠水平，适当限钠，给予不超过3g盐的限钠膳食。但对于使用利尿剂者，则需适当放宽；严重心衰，尤其是伴有肾功能减退的患者，由于排尿能力降低，故在采取低钠饮食的同时，必须适当控制水分的摄入，否则可能引起稀释性低钠血症，这是顽固性心衰的重要诱因之一。钾平衡失调是充血性心衰患者中最常见的电解质紊乱之一，由于摄入不足、丢失增加或利尿剂治疗等可导致低钾血症，应鼓励患者多摄食含钾量较高的食物和水果。必要时应给予补钾治疗，或将排钾与保钾利尿剂联合使用。此外，应监测使用利尿剂患者镁的缺乏问题，并给予治疗。如因肾功能减退，出现高钾、高镁血症，则应选择含钾、镁低的食物。另外，补充适量的钙对心衰的治疗有积极作用 ^［1］。

由于饮食摄入受限、使用强效利尿剂及年龄增长，心衰患者存在Vit B ₁缺乏的风险。摄入较多的膳食叶酸和Vit B ₆与可降低心衰及卒中死亡风险，且可降低高同型半胱氨酸血症发生风险。维生素B ₁缺乏可导致脚气性心脏病，并诱发高排血量型充血性心衰。叶酸缺乏可引起心脏增大伴充血性心衰 ^［1，18］。

大量研究表明，高尿酸血症与高血压、高脂血症等冠心病危险因素相关 ^［23］。饮食与高尿酸血症的关系密切，是痛风和高尿酸血症患者管理必不可少的部分 ^［24］。高尿酸血症的饮食总原则：应基于个体化原则，建立合理的饮食习惯及良好的生活方式，限制摄入高嘌呤（表1）动物性食物，控制能量及营养素供能比例，保持健康体重，配合规律降尿酸药物治疗，并定期监测随诊。

应严格限制嘌呤的摄入，蛋白质来源以牛奶、鸡蛋蛋白为主，谷类也可作为蛋白质的主要来源，以碳水化合物作为能量的主要来源。禁用含嘌呤高的食物，嘌呤的摄入量应<150mg/d。

每周有2天按急性期膳食来安排，其余5天采用低嘌呤膳食。每天嘌呤的摄入量不宜>150mg，肉类可先煮并弃汤后再制成菜肴，以减少其中的嘌呤含量。

选择平衡膳食，维持理想体重。蛋白质以0.8～1.0g/（kg·d）为宜。禁止摄入高嘌呤食物，适量选用低嘌呤或中嘌呤的食物 ^［25］。

我们进食的通常是一组食物，而非营养成分，因此，饮食模式分析对于预测饮食与疾病的关联是非常必要的。近年来，较为推荐的几种饮食模式包括DASH饮食、地中海饮食等，本文将对这些饮食模式进行简要的介绍，以为我国建立适当的饮食模式提供依据。

DASH饮食是为预防和治疗高血压而设计的饮食模式。DASH饮食是一种以植物为基础的食物，碳水化合物含量高，脂肪含量低。它强调水果、蔬菜、全麦和坚果的摄入，增加鱼、家禽和低脂乳制品，减少红肉、糖和加工食品的摄入。DASH饮食可显著降低心血管疾病（包括冠心病和卒中）的发病率 ^［26］。该饮食模式已被纳入2013年ACC/AHA CVD风险预防指南（强推荐：1级） ^［3］，此外，心衰患者也可从DASH饮食中获益，被称为“症状性心衰最佳饮食计划” ^［27］。

与DASH类似，地中海饮食是一种以植物为基础的、富含碳水化合物且中等脂肪的饮食。它的特点是蔬菜、水果、全麦和坚果的摄入量很高；橄榄油、鱼和葡萄酒也会适当摄入；而奶制品、家禽、加工肉类、红肉、糖和加工食品摄入量较低 ^［26］。纳入美国、欧洲和澳大利亚进行的14项临床试验的meta分析显示，地中海饮食模式具有显著的降压效果 ^［28］。地中海饮食不仅仅能降低冠心病及其危险因素，且能改善包括炎症、血管内皮和胰岛素抵抗等 ^［29］。另有研究证实了地中海饮食与心房颤动的关系，该研究发现地中海饮食依从性较高的患者更易发生自发性心律失常的转复，相反较低的患者更易发生房颤。人们认为地中海饮食中起主要调节作用的是橄榄油中的油酸、葡萄酒中的白藜芦醇和吡啶以及一些生物活性分子 ^［30］。

DASH饮食和地中海饮食的共同特点是水果、蔬菜、豆类、坚果和鱼类摄入量高，而肉类摄入量低；不同的是，DASH饮食纳入了低脂乳制品，而地中海饮食则包含更多的橄榄油，但不含脂肪 ^［4］。此外，低脂饮食和大米饮食模式，也显示出了前景。总之，以植物为基础的低脂饮食仍然是唯一被客观证明可以逆转冠心病的饮食模式 ^［31］，并且能够改善运动耐量、增加左室射血分数，降低总胆固醇水平和减少心绞痛发生频率 ^［32］。

综上所述，在心血管疾病的预防和控制上，饮食是不可忽视的问题，并且有可能成为改善心血管疾病预后，提高患者生活质量的重要措施。作为工作在临床一线的医生，需要给予患者正确的建议，我们应当较好地掌握并做好饮食咨询。此外，我们还需要正确的评分系统，来评估饮食建议是否能够合理的让患者获益，从而建立一套适合国情的饮食模式。

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