常见的一型，“久病入络”，“久病入血”，头痛发作常常是多种病机兼夹出现，并以夹瘀居多。国医大师张学文认为瘀血头痛的病机为瘀血不去，新血难生，且瘀阻脉道，致清窍失养而引起头痛。张老认为见其有瘀则当“从瘀论治”，瘀血消除，气血畅通，清窍得养，头痛自解。张老特别重视活血化瘀法，认为“久病多瘀”，凡疑难病症久治不愈，应考虑应用活血化瘀之法。许多中老年患者头痛多年，久治反复不愈，均有血瘀表现。符合中医久病入络理论。即使一些患者临床上无瘀血征象，使用一些活血化瘀药，也可使疗效提高。张老善用丹参，认为丹参味苦，性微温，主要功用活血化瘀、养血安神，是一味重要的活血化瘀药物。前人便有“丹参一味，功同四物”之说。丹参之用量，要先从较小剂量开始，逐渐加量。

程某，女，42岁。1979年5月12日来诊：

头痛十余年。痛处多在两太阳穴附近，发作无定时，多因情志不遂，或劳累过度诱发，痛时难以支持，常使用止痛镇静药或针刺缓解。平素伴有胸闷气短，时有胸痛，食欲不佳。心电图示：完全性右束支传导阻滞。面色青滞，口唇发紫，舌质红暗有瘀斑，脉沉细而涩。

中医诊断：头痛。

辨证：久病入络，气滞血瘀。

治则：活血化瘀，通络止痛。

处方：血府逐瘀汤加减。

水煎服，25剂后复诊时头痛胸闷锐减，睡眠好转，食欲较前改善。效不更方，于上方稍事加减，共服药约45剂，诸症消失。心电图检查正常。为巩固疗效，嘱服复方丹参片3片，3次/天。随访一年，未复发。

此例头痛经年不愈，反复发作即为头风，其痛势剧烈，痛有定处，当辨为瘀血头痛。正所谓“初病在经，久病入络”，“初病在气，久病入血”。舌暗唇紫，面青脉沉细涩亦与其症相合。根据“痛则不通”之理论，治以活血化瘀、通络止痛，不仅头痛除，胸闷气短等症亦随之减轻，此即古人所说的“通则不痛”之理，故《金匮翼》云：“治头风久痛，须加芎归、红花少许，非独治风，兼治血止痛也”。故以活血通络之法治之，诸症俱解。

血府逐瘀汤见于《医林改错·头痛》，“查患头痛者无表证，无里证，无气虚痰饮等证，忽犯忽好，百方不效，用此方一剂而愈”。此患者血瘀征象较明确，选用血府逐瘀汤，颇为对证。尤妙在针对“胸闷气短，时有胸痛”，仿金匮治疗胸痹基础方瓜蒌薤白白酒汤之意，加瓜蒌、薤白，瓜蒌不仅能清热化痰，而且有活血化瘀、通痹止痛作用，故可取得良好疗效。

张老认为头痛病因方面多由情志、饮食所伤，以及失血、外伤、劳倦过度所致，病位在清窍，脏腑辨证方面多与肝脾肾三藏功能失常关系密切。张老认为，肝属风木之脏，体阴用阳，其性刚强，喜条达而无抑郁。故情志伤肝，则肝气郁结，肝阳上亢，风阳上扰，致发头痛。头痛以肝肾阴虚、气血不足为本，风、火、痰、瘀、水、湿为标，其治疗的原则为补虚而泻实，调整阴阳。

王某，女性，31岁，1977年12月10日初诊。

主诉头痛2月余。患者诉两月前自感头痛头晕，而后渐重，自觉头内跳动感，甚则头痛如被拳、棒所击，乃至仆倒晕厥，并伴恶心、气短，胸闷，昏视，骨节烦痛，彻夜难眠，指、趾小关节肿胀，下颌淋巴结肿大（如核桃大），触痛，经用镇痛、抗风湿等药效不显著。诊见面黄肌瘦，舌紫黯，脉沉涩。

中医诊断：头痛。

辨证：肝肾不足，瘀血内阻。

治则：滋补肝肾，活血化瘀。

处方：

6剂，水煎服，日1剂。

服药6剂后复诊，诉头痛、头晕明显减轻，胸闷明显改善，睡眠好转，效不更方，上方稍事加减，共服药约40剂，症状完全消失。为巩固疗效，于初诊方炼蜜为丸，如鸡子黄大小，一次一丸，日两次。随访两年，未见复发。

头为诸阳之会，又为髓海所在，三阳经脉均循头面，而厥阴肝经又与督脉会于巅顶，五脏六腑之阴精阳气，皆上奉于头，故经络脏腑病变，皆能导致头痛。而头痛之因，不外乎外感与内伤两端，临证须首辨分明，方能施治无误。本案发病两月，未见形寒身热之象，而现头痛如掣，胸闷昏视，舌紫黯，脉沉涩，属内伤头痛，系肝肾不足，髓海失养，由此而导致肝阳上亢，气机逆乱，血瘀络阻，继而头痛、胸闷、气短、晕厥诸症遂作。故治宜滋养肝肾以治本，潜阳化瘀以治标，标本兼治，终使头痛蠲除，余症消失。

内伤头痛病因病机较为复杂，常相兼为病，多因脏腑气血虚损或失调而致，治疗难度较大，临床疗效欠佳。《景岳全书·头痛》：“凡诊头痛者，当先审久暂，次辨表里。盖暂痛者，必因邪气，久病者，必兼元气。以暂病言之，则有表邪者，此风寒外袭于经也，治宜疏散，最忌清降；有里邪者，此三阳之火炽于内也，治宜清降，最忌升散，此治邪之法也。其有久病者，则或发或愈，或以表虚者，微感则发。……所以暂病者，当重邪气，久病者，当重元气，此固其大纲也。然亦有暂病而虚者，久病而实者，又当因脉因证而详辨之，不可执也。”本案患者症状较多，虚实夹杂，张老首辨肝肾不足、髓海失养为本，阳亢血瘀为标，标本兼治，故收到了立竿见影的疗效。该案选药在滋补肝肾的基础上加用赤芍、川芎等活血药，体现出来张老治疗头痛重视瘀的观点，正所谓怪病多与瘀有关。内伤头痛病久存在“久病多虚”、“久病多瘀”、“久痛入络”的病机，根据病机加入一些活血药、虫类药物往往可以起到事半功倍的效果。