脾胃具有化生血液以营养全身的功能，血液来源于水谷精微、精髓、营气，可见营血的生成依赖于脾胃功能协调。营血亏虚则脉不充盈、血行滞涩，表现胸部隐隐刺痛，心悸怔忡，胸闷短气，头晕目眩，唇甲色淡，失眠多梦，舌淡暗，脉细弱而涩或结代等症状。路老认为心血虚，唯调脾胃，乃滋化源，即：导源江河以资灌输流畅，若只知活血通络，必事与愿违。故营血虚用归脾汤调理心脾。

患者某，男，47岁，主诉：胸闷、胸痛、憋气2个月。

现病史：2个月前突然胸闷胸痛、憋气，当地医院诊断为冠心病，住院治疗半月。刻下：夜间胸闷气短，饮食差，胃胀，急躁易怒。睡眠差，小腹胀痛，大便日2~3行，小便不畅，余沥不尽。舌质暗红，舌苔白滑，脉象沉涩尺弱。心电图检查结果：偶发房早、室早，阵发ST-T改变。B超检查结果：肝脏慢性改变、胆囊炎，前列腺炎半钙化，双肾小结石。血脂2.78mmol/L。

西医诊断：冠心病。

中医诊断：胸痹。

辨证：气血不足，痰瘀痹阻，胸阳不振。

治则：健脾益气，通阳和血，解郁畅中。

处方：

14剂，水煎温服。

用药14剂后，觉乏力好转，胸闷痛减轻，舌质暗，边有瘀斑，舌体胖，舌苔薄白，脉细涩。继以清暑益气，通阳和血法加减进退，处方：

14剂，水煎温服。

服药21剂后，患者胸痛、憋气、小腹痛均减轻，但时有食后脘腹胀满，口苦，睡眠可，大便正常，小便短黄。舌质暗红，舌苔薄白润腻，脉左沉涩右细弦。后加减药物以疏肝和胃，宽胸涤痰法治疗，症状控制良好，未诉不适。

升降是脾胃的主要生理活动。脾为阴脏，内含阳气而主升，胃为阳腑，内含阴液而主降，脾升胃降维持了人体气机升降的动态平衡。故路老善调理脾胃以治疗胸痛，尤重调气机的升降，除了注重调理脾胃气机之升降，还强调其与肝的关系，主张升清降浊之法并用，且常意欲升清中稍加降浊之品，降浊而少佐升清之味，从而使升降相因，出入相济，并辅之以疏肝理气之法以使脾胃升降归于正常。

胸痹之胸痛，相当于西医之冠心病心绞痛，而冠心病心绞痛则以冠状动脉粥样硬化为病理基础，以冠状动脉狭窄或痉挛导致心脏缺血缺氧为主要发病机制。据此气血亏虚、瘀积内蕴可为胸痹胸痛的发病病机。由于心脾两虚、气虚血少、脉失所养，在局部表现为血流改变，内膜损伤，脉失弹性，为病之本；痰浊、瘀血、瘀毒聚积于脉，在局部表现为斑块、血栓形成，炎性因子浸润，为病之标。《太平惠民和剂局方》中记载治疗此症，“积劳虚损……心虚惊悸……阴阳衰弱”之人参养荣汤，其组方也体现了补血养阴的思想，方中人参、茯苓、白术、甘草（即四君子汤）健脾益气，补气之虚；当归、白芍、熟地（即四物汤去川芎之温燥辛散）养血滋阴，方中黄芪、肉桂补气温阳，生姜、大枣温养脾胃，陈皮行气健脾燥湿，五味子益气生津，远志祛痰安神，全方补而不滞，滋而不腻，共奏益气补血养心之功，为后世所习用。路老善用黄精、麦冬、当归养阴和血；五味子性酸收敛，引药入心；茯苓、甘草益气健脾，以助气血生化之源；红参补气复血，而现代药理研究也证实，红参可提高人体心肌细胞耐缺氧能力，对损伤心肌的超微结构有保护作用，可以保护血管内皮细胞舒张功能，增加冠脉血流量，改善微循环，抗凝。

胸痹病虽有虚实寒热之分、在气在血之异，然胸中阳气虚衰、邪气乘虚入侵阳位、痹阻气机则是共同的发病机理。正如嘉言所说：“胸中阳气，如离照当空，旷然无外，设地气一上，则窒塞有加，故知胸痹者，阳气不用、阴气上逆之候也”；叶天士亦指出：“若夫胸痹者，但因胸中阳虚不运，久而成痹”。胸中阳气，又名宗气，是由自然界吸入之气和经由脾胃化生的水谷精气结合而成，因而宗气依赖于脾、肺二脏功能健旺，但脾为肺之母，两者构成母子关系，共为宗气之源。宗气的强弱，与脾胃的健运与否有直接关系。脾胃为水谷之海、气血生化之源、气机升枢纽。人体各部都必须通过脾胃及其经脉的作用，而获得后天的营养，始能精力充沛、机体健康。若脾胃一衰，则百脉失养，诸病丛生。由此可知，心肺虽居上焦，实赖脾胃之健运，脾胃为宗气之源。

患者某，女，62岁，主诉：左胸阵发疼痛1年余。于去年春节前突然发病，在本院诊为冠心病心绞痛，曾用冠心苏合丸、复方丹参片、消心痛、中药汤剂治疗，未见显效。现仍觉心前区隐痛、胸闷，劳累后加重，每日发作3~4次，每次约2min，含服硝酸甘油可缓解。兼见心悸、气短、倦怠乏力、失眠多梦、脘痞腹胀、纳呆食少、大便溏、面色萎黄。舌胖淡有齿痕、苔薄白，脉沉细小弦，重取无力。心电图示ST-T改变，24h动态心电图见T波改变。

西医诊断：冠心病。

中医诊断：胸痹。

辨证：中气不足，心脉痹阻。

治则：健运中气。

处方：

7剂，水煎温服。

服药7剂后胸痛减少，饮食增加，便溏消失。服药10剂后，停服硝酸甘油片。服药至21剂后，胸痛消失，劳作后胸痛未发。服药至28剂后，诸症消失，胸痛未作，心电图大致正常。遂以原方改配丸剂，调理善后。

胸中阳气，又名宗气，是心、肺二脏功能的总概括。宗气的强弱，与脾胃的健运与否有直接关系，脾胃为水谷之海，气血生化之源，气机升降之枢纽，人体各部都必须通过脾胃及其经脉的作用，而获得后天的营养，始能精力充沛，机体健康。路老认为，脾胃一衰，百脉失养，诸病丛生。故《黄帝内经》有：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”；“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺”之训，更有“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。”心肺虽居上焦，实赖脾胃之健运，脾胃为宗气之源。若肥甘无度，饥饱不调，情志过极，劳逸过度，致使脾胃损伤，气虚无以上奉，则宗气匮乏，久则心阳虚衰，血亏无以灌注，则血脉不充，脉道滞涩，久则脉络不通，则发胸痛，临床可见症见胸腹隐痛或闷痛，心悸易惊，纳食呆滞，胃脘胀满，神疲乏力，面色萎黄，舌质淡、苔白，脉沉细缓无力。

宗气聚于胸中，主要具有走肺以司呼吸，贯心而行血脉的两大功能。它一方面上出于肺，循喉咙而走息道，推动肺呼吸；一方面贯注心脉，协助心气推动心脉的运行，宗气不但为诸气之统帅，而且为周身血脉之纲领。由于心脏搏动和呼吸的产生都必须靠宗气的作用来完成，因而宗气是维持心肺功能活动的根本动力。宗气不足，则无力推动营血则血脉瘀滞，气血不通，故胸痹而痛；又因宗气不足无以行呼吸而“喘息咳唾，短气”。由此可见，宗气虚是胸痹发病之始因。胸痹以宗气虚为本，瘀血、痰浊、气滞、寒凝为标。《素问·阴阳应象大论》云“治病必求于本”，故调补宗气是治疗冠心病心绞痛的基本法则。路老在此法则基础上，根据其他病因病机，酌情配伍养阴、温阳、行气、活血、化痰等药物，可使气虚得补、气滞得通、痰瘀得消、寒凝得散而痹痛自止。

湿邪为病具有重浊、黏滞之特点，湿为阴邪，易阻碍气机，遏伤阳气。脾有运化水之湿功能，且喜燥恶湿，脾阳不足则水湿停聚，反之湿胜则困脾，遏伤脾阳，可见脾阳与水湿之间相互影响。只有脾阳振才能运化水湿，否则湿浊蕴结，出现胸部闷痛，阴雨天加重，脘痞纳呆口黏恶心，头晕沉重如裹，便软不爽，溲浊，苔白腻，脉濡缓等症状。路老认为：湿为无形之邪，易阻碍气机，而脾主运化水湿，祛湿必先醒脾运脾，脾健则无生湿之源，而气机自通矣。

患者某，男，56岁，主诉：胸闷痛5年，加重1个月。现病史：1986年开始胸闷痛，去阜外医院就诊，诊断为冠心病心绞痛，服消心痛、心痛定效果尚可。现症见：胸部憋闷窒痛，阴雨闷热天气尤甚，每日发作3~4次，休息后不能减轻，服硝酸甘油可缓解，脘痞胀满，口黏腻感，不渴，头昏沉，肢体沉重，四肢倦怠。舌质暗淡，舌体胖，有齿痕，舌苔白厚腻，脉象濡细。心电图检查结果ST-T改变。

西医诊断：冠心病。

中医诊断：胸痹。

辨证：湿浊痹阻，胸阳不展。

治则：醒脾化湿。

处方：

7剂，水煎温服。

患者遵医嘱服上方7剂后，脘痞胀满、口黏腻感、头昏沉均减轻，他症同前。舌质淡暗，舌体胖，边有齿痕，舌苔白厚腻略减，脉濡细。继以前法再进，加干姜4g、草果6g，以增强效力。

服药10剂后，周身舒畅，胸闷痛、四肢倦怠好转，脘痞胀满头昏头沉、肢体沉困减轻。舌质淡暗，舌苔薄腻，脉濡细。既见效机，守方不变，随症加减再服24剂后，胸痛消失，近10日未作，未诉胸脘痞满，口爽，肢体轻捷。

后服药20余剂，诸症皆无。

路老总结，近年来由于人们生活水平不断改善，饮食结构发生变化，人们的身体素质明显改变，因过食肥甘、嗜烟饮酒，湿浊痰阻为患的胸痹也日益增多。他认为现代临床中，胸痹的病因病机已不止仲景所论“阳微阴弦”一途，更因“脾虚湿盛”或“水湿困脾”所导致。脾主运化，脾虚不运则湿浊中阻，积久生痰，湿浊上蕴胸中，则胸阳不展；痰浊上逆，阻滞血脉，则痹而不通，发为胸痛。临床可见胸闷不适，脘痞腹胀，食欲不振，头重如裹，或有浮肿、神疲，口干不欲饮，舌苔厚腻或滑腻，脉濡缓或沉滑。

湿邪在中医病因病机学中占有相当重要的位置。朱丹溪认为：“六气之中，湿热为病，十居八九”。湿病及与湿有关的证候存在于中医的临床各科之中，冠心病中亦不乏见。《素问·六元正纪大论》云：“感于寒湿，则民病身重胕肿，胸腹满”。《素问·至真要大论》云：“湿淫所胜……民病积饮，心痛，耳聋”。指出湿邪能导致胸腹满、心痛、心病，可以说是湿邪与冠心病相关的最早记载；张仲景更是将湿邪导致的冠心病进行了具体论治，并具体记载了治疗胸痹的“茯苓杏仁甘草汤”、“薏苡附子散”实际上就是用醒脾化湿法、散寒除湿法论治冠心病的良方，至今仍在临床上使用。路老治疗脾虚湿盛之胸痛，抓住湿浊痹阻，胸阳不展的病机，醒脾化湿，活血通络，取得不错的疗效。

路老认为心主血藏神，肝主疏泄，藏血舍魂，体阴而用阳，心肝共同调和血脉，共同协调情志。若七情过激，情志不遂，肝气郁结，心之气血受阻，心络不和即可发为心痹。认为疏肝与柔肝是基本大法，并提出治肝四法“肝气郁结者，疏肝解郁；心肝气虚者，益肝养心；肝火扰心者，凉肝泻心；心肝阴虚者，柔肝养心。”因此，路老师在调理中焦脾胃时非常重视升降药物的运用，并常选用佛手、香橼、绿萼梅、香附、柴胡、莪术等疏肝理气，此即“土得木而达”。

患者某，女，53岁，主诉：胸闷伴气短3年。

2003年无明显诱因出现偶有胸闷、气短，持续5~10min，长则1日，可自行缓解。曾治疗效果不明显。现偶有胸闷，气短，心烦易怒，饮食可，睡眠正常，大便不成形，日2~3行，小便正常。末次月经2个月前，月经量少，月经色正红。舌质紫有瘀斑，舌苔黄白厚，脉象两寸、关弦滑小数，尺弱。辅助检查：心电图检查结果供血不足。既往史：患高血压10年，高脂血症，脂肪肝史。

西医诊断：冠心病。

中医诊断：胸痹。

辨证：脾肾两虚，血虚肝郁。

治则：养血柔肝，健脾益肾，佐以调理冲任。

处方：

9剂，水煎温服。

服药9剂后，心烦减轻，时有头晕，头痛，目眶痛，善太息，行路多则膝关节疼痛，鼻干，饮食可，睡眠不实，大便不成形，日3~4行。舌质紫，有瘀斑，舌体胖，舌苔白，脉两寸关弦滑小数，尺弱。在上方基础上，去掉郁金，莲子肉，香附，金蝉花，加上淫羊藿、仙茅、黄柏、炒薏米，以增强效力。

服药14剂后，头晕减轻，膝关节疼痛减轻，时有胸闷，心烦，鼻干，双目易疲劳，饮食可，睡眠好转，大便时成形时溏，日2~3行。舌质淡紫，有瘀斑，舌体胖，舌苔中根黄，脉弦细。后继以益气养血，宽胸涤痰法调之。

服药28剂后，诸症得平。

路老认为胸痛之病位在心，与肾关系密切，正如《景岳全书》中云“心本乎肾，所以上不宁者，未由不因乎下，心气虚者，未由不因乎精。”心居上焦，主气属阳，肾居下焦，属阴主水，二脏同居少阴，以经络相连，肾水上济于心，滋心阴以使水火不亢，心火下交于肾，温肾阳以使肾水不寒。心本于肾，肾为脉之根，气之根。心主血脉，血脉运行必须依靠肾阳的推动，心阳振奋，鼓动有力则血可畅行。老年人年老体虚，下元亏损，肾阳气虚弱无以温化，寒凝血瘀，脾胃运化力薄，水液精微运化失常停而留为痰浊水湿。肾气衰，则脏腑功能低下，血运无力易致气血瘀滞，阻于胸中，胸阳不展，发为胸痹，故临床治疗时应以养血柔肝，健脾益肾，并佐以调理冲任。

中医认为胸痹的主要病机为心脉痹阻，病位以心为主，与肝脾肾密切相关。肝主疏泄，主调畅气机，调畅情志，主藏血；心主血，血脉运行与心肝关系密切；脾主统血，脾胃为气血生化之源，脾胃有病，可累及诸脏，心主行血，脾主统血，心脾关系密切；肾为先天之本，心肾相关。心居上焦，主气属阳，肾居下焦，属阴主水，二脏同居少阴，以经络相连，肾水上济于心，滋心阴以使水火不亢，心火下交于肾，温肾阳以使肾水不寒。心本于肾，肾为脉之根，气之根。心主血脉，血脉运行必须依靠肾阳的推动，心阳振奋，鼓动有力则血可畅行。而肝脾肾三脏之间又彼此密切联系。路老在治疗胸痛时，即使没有肝肾亏虚症状，也适当配伍滋补肝肾药物，以温五脏、壮元阳、滋肾水、补精血、健脾胃。标本兼治，痰化瘀散，血脉畅通。

寒为阴邪，易伤阳气，寒性凝滞、收引。寒气上逆可见突然胸痛如绞，形寒肢冷，甚至汗出，短气心悸或伴脘腹冷痛，大便稀溏，小便清长，舌淡苔白，脉沉迟等症状。路老认为此乃多发于脾胃阳虚复感外邪之人，因中阳虚衰，阴寒内盛，寒气上逆心胸，令胸阳不宣，鼓动血行无力，同时阴寒遏滞血脉瘀阻而为痛，即《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中所云“阳微阴弦”。路老善用附子理中汤加桂枝、高良姜、丁香、西茴以温散寒邪，降逆通络而止痛。

患者某，男，54岁，主诉：胸闷、气短5年余。现病史：2001年出现胸闷，气短，心悸，左腋下连及左肩胛骨隐痛，畏寒，四肢不温，乏力，易感冒，晨起口苦，口干，肝区隐痛，食后胃胀，嗜睡，夜尿次数3~4次，大便日1行，质稀，小便淋沥。舌质淡，舌体中，舌苔薄白，脉象细。既往史：患脂肪肝10年，前列腺炎5年，慢性结肠炎20年。血压：130/100mmHg。

西医诊断：冠心病。

中医诊断：胸痹。

辨证：脾气亏虚，胸阳不展。

治则：益气健脾，通阳宣痹。

处方：

14剂，水煎温服。

服药14剂后，诸症减轻，以上方为基础，随证增损，经治2月，诸症日见减轻。

叶天士指出：“若夫胸痹者，但因胸中阳虚不运，久而成痹”。寒为阴邪，易伤阳气，寒性凝滞、收引。寒气上逆可见突然胸痛如绞，形寒肢冷，甚至汗出，短气心悸或伴脘腹冷痛，大便稀溏，小便清长，舌淡苔白，脉沉迟等症状。路老认为此乃多发于脾胃阳虚复感外邪之人，因中阳虚衰，阴寒内盛，寒气上逆心胸，令胸阳不宣，鼓动血行无力，同时阴寒遏滞血脉瘀阻而为痛，《金匮要略》云“阳微阴弦”是其病机之概括。并主张心阳虚衰时加制附子、干姜，佐之以调补脾胃，杜绝痰湿滋生之源，通经宣痹。

《素问·痹论》曰：“痛者，寒气多也，有寒故痛也”，明确提出了痛证与寒邪的关系，《脉经》提出“厥心痛者，乃寒气客于心包络也”、进一步指出了寒邪与胸痹的发生密切相关。寒主收引，可使血脉挛缩，影响血运，而寒邪痹阻阳气，易留饮化痰，进一步导致气滞、血瘀、痰阻等相兼为病。《素问·调经论》篇曰：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之”，故活血化瘀法亦常寓于温阳治疗之中。现代医学研究认为，气虚血瘀“其微循环管襻短小、模糊，血管充盈不良……血色较淡等改变，导致血流缓慢，组织器官灌注不良而形成瘀血，低心泵，低心输出量是气虚血瘀症状的病理生理特性”。故路老喜在健脾的基础上，加用川芎、当归、炒山楂等活血化瘀，通脉行血，现代药理研究也表明此类药均能扩张冠脉，增加冠脉血流量，改善微循环，抑制血小板聚集和抗缺氧等。在临床中酌情应用，每获良效。