现代血流动力学认为血液的推动力对流速流量的影响是一个重要因素，与中医所说的气的作用很相似。这就提示我们，治瘀可通过益气行血之法加以解决，寓通瘀于补气之中。冠心病的本虚，以心气虚为主，与脾的关系甚大，心气虚，主要表现其主血脉的功能低下，而要提高其功能，则有赖于气与血对心的濡养。脾为后天之本，气血生化之源，脾主升运，能升腾清阳，从根本上起到益气养心之效，故邓老强调补益心气重在健脾。此外，脾胃健运，则湿不聚，痰难成，亦为除痰打下基础。

邵某某，男，54岁，干部，住院号：12875，1976年1月21日入院。

因心前区间歇发作闷痛及压迫感4年余。1971年7月因陈旧性心肌梗死在某医院住院治疗，出院月余后开始经常在活动时感到心前区间歇发作针刺样疼痛及压迫感，含服硝酸甘油后能迅速缓解，近1年来发作较频而入院。入院时见神清，疲倦乏力，心中烦闷，稍感腹胀，餐后明显，纳眠差，二便可。检查血压为120/90mmHg，心率56次/分，舌暗红，苔黄浊膩，脉缓。胸透：主动脉屈曲，左心室向下延伸，左心室扩大。心电图：窦性心动过缓并不齐，陈旧性下壁心肌梗死。

西医诊断：冠心病，陈旧性下壁心肌梗死。

中医诊断：胸痹。

辨证：脾气虚弱，痰瘀闭阻型。

治则：益气化痰，通瘀化浊。

处方：以温胆汤加味，药物如下：

7剂，水煎温服。

住院期间出现头痛，左手麻痹不适，用四君子汤加味治疗，处方：

7剂，水煎温服。

后期继续用温胆汤加味。住院期间心绞痛发作减轻，无需含服硝酸甘油，复查心电图：窦性心律不齐，陈旧性下壁心肌梗死。精神、食欲均正常，于4月26日出院。出院后继续服用温胆汤加味制成丸，治疗追踪3月，无心绞痛发作。

邓铁涛教授认为冠心病是本虚标实证，虚为心阴心阳亏虚，痰与瘀是本病的继发因素，也是本病加重的致病因素，痰是瘀的初期阶段，瘀是痰的进一步发展。心主血脉，心阴心阳亏虚则血脉不利，易滞而化瘀，不通则痛，故可见活动后胸闷痛；“气为血之帅，血为气之母”，气与血互为根本，心气不足，中气不足，胸中气机不畅亦可见胸闷不适，郁而化火可见心中烦闷。岭南土卑地薄，气候潮湿，湿困脾，脾气功能受损，脾不健运，聚湿生痰，痰阻血脉化瘀，心血不畅，亦可见胸闷痛。脾主四肢肌肉，湿遏阻滞，营血运行不畅，故见肢体麻痹不适，倦怠乏力。另外，脾为后天之本，气血化生之源，脾湿不运，水谷精微转纳失常，痰食交阻，故见腹胀纳差。舌暗红，苔黄浊腻，脉缓均为痰瘀闭阻之佐证。因此，本病为本虚标实之证，病位在心、脾，痰与瘀为病理因素，病机不离心脾两虚、痰瘀闭阻。治疗上，抓住主要病机，重点在心脾两脏。脾为气血化生之源，健脾益气则补心气，气行则血行，血行则瘀祛，脾气得运，则痰湿难留。上方中党参益气；茯苓、橘红健脾祛湿；法夏燥湿化痰，少佐郁金、竹茹，取其清热除烦、降逆消痞之效；枳实消痰除痞，“除三焦之痰壅”；布渣叶、藿香清热化湿。方中茯苓渗湿、法夏燥湿、藿香化湿，生甘草为使药，味甘性平，调和诸药以防伤阴。全方紧凑，用药灵活而不失章法，通补兼施，共奏益气化痰，通瘀化迚之功。治疗期间，患者出现头痛、左手麻痹等不适，考虑为湿邪阻滞，清阳不升，气血不利所致，以四君子汤健脾益气为基础，加上丹参活血化瘀，葛根升阳止痛，山楂加强健运脾胃。从上述分析可见，邓铁涛教授十分重视脾胃功能，“心生血，血生脾”，心脾关系密切，在治疗冠心病的过程中，辨病与辨证相结合，抓住主要矛盾。脾胃位居中焦，是全身气机之枢纽，调脾胃则气机得畅，邪有去路，气血得以运行通畅，故有“治脾胃可以安四脏，调四脏可以治一脏”之说。邓铁涛教授在治疗冠心病的过程中，并没有使用大队温中温阳之药物。尽管五脏中心主火，是阳中之阳，但李东垣曾说过“相火为元气之贼”、“壮火食气”，因此桂枝、附子等不宜久服，同时邓铁涛教授认为冠心病为本虚标实之证，应标本同治，因此选用温胆汤治标，党参益气以固本，必要时加入麦冬，这样可以长期多服，优于仲景之方。

从病因来看，患者年老体衰，脏气亏虚，致脾胃运化失司，聚湿成痰，形成气虚痰浊，可见“心痛者，脉不通”，不单是血瘀为患，而痰浊闭塞，也是其主要的病理机制。故此，邓老提出“痰瘀相关”论，认为痰是瘀的初期阶段，瘀是痰的进一步发展。脾与心关系密切，调理脾胃治疗胸痹，最早见于《内经》，如《灵枢·杂病》篇云：“心痛，腹胀，音音然，大便不利，取足太阴。”《灵枢·厥病》篇云：“胃心痛，取之大都、太白”通过针刺脾胃经脉的腧穴，调节脾胃经气，达到治愈因脾失调而导致的胸痹心痛的目的。汉代张仲景开创了运用药物从脾胃论治胸痹的范例。如《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》中指出：“胸痹，心中痞气，气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之，人参汤亦主之”；“胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之，橘枳姜汤亦主之”。然“脾为生痰之源”，脾胃健运则湿不聚，湿不聚则痰难成，方中党参、茯苓、橘红益气健脾祛湿；法夏燥湿化痰，少佐枳实、郁金、竹茹，清热除烦、降逆消痞，共奏燥湿化痰，健脾除湿之功。

邓老总结治疗经验，提出广东人体质较之北方人略有不同，岭南土卑地薄，气候潮湿，故冠心病患者以脾虚湿盛型多见。从病因来看，患者多因恣食膏粱厚味，劳逸不当，忧思伤脾，使正气虚耗，脾胃运化失司，聚湿成痰，形成脾胃虚弱，痰瘀互结之证。可见《内经》中：“心痛者，脉不通”，不单是血瘀为患，而痰浊闭塞，也是其主要的病理机制。故此，邓老提出“痰瘀相关”论，认为痰是瘀的初期阶段，瘀是痰的进一步发展。

吴某某，女，74岁，门诊号：1854899。2011年12月21日来诊。

主诉：反复发作性胸闷痛5年余。5年前开始在活动时出现胸闷痛，每次持续约30分钟，休息后或者自服硝酸甘油、丹参滴丸后能迅速缓解。于2008年因胸闷痛发作在我院住院治疗，行冠脉造影提示：冠状动脉呈右优势型。LM开口见约50%的局限狭窄，余未见明显狭窄病变；LAD、LCX迂曲，见散在斑块，血流通畅。RCA迂曲，见散在斑块。未见明显狭窄病变。结论：冠状动脉左主干病变。未行支架植入术。经抗血小板、调脂、扩张冠脉等治疗后症状缓解出院。出院后规律服药，仍有胸闷痛发作。现症见：神清，精神可，时有活动时胸闷痛，每次持续约30分钟，休息后可缓解，气短乏力易困，时有头晕不适，纳眠可，二便调。查体：心率70次/分，血压146/66mmHg。心肺听诊未见明显异常。舌暗红苔白，脉弦细。2008年血脂六项示：LDL-C 2.85mmol/L，HDL-C 1.40mmol/L，CHOL 4.90mmol/L。既往高血压病史。

西医诊断：①冠心病稳定型心绞痛；②高血压Ⅱ级极高危组。

中医诊断：胸痹心痛病。

辨证：脾胃虚弱，痰瘀互结。

治则：益气健脾，化痰祛瘀。

处方：邓氏温胆汤加减：

共14剂，水煎温服。

2012年2月15日复诊。上症明显好转，无明显胸闷痛。继服上述中药巩固疗效。

患者冠脉造影提示冠心病，未行支架植入术，一直以西药规律服药，但仍时有胸闷痛发作。本病中医辨证为痰瘀闭阻证。患者体型偏胖，肥人多痰，追问病史，其平素嗜食肥甘厚味，损伤脾胃，脾运化失司，聚湿生痰，气机不畅，久则化瘀，故见胸闷，不通则痛故则胸痛，脾主四肢肌肉，脾土受困，故见气短疲乏易困，痰浊中阻，清阳不升，故见头晕不适。舌脉均为痰瘀闭阻之佐证。运用邓氏温胆汤加减，酌加天麻、川芎，天麻甘平，善治眩晕，川芎辛温走窜，上达头目，又有活血化瘀之功效，加强方中活血化瘀之力。

方中并无大队的活血化瘀之药物，主要以益气健脾化痰为主，何以取效?邓铁涛教授认为冠心病为心脾相关，心、脾两脏不仅在生理上存在密切联系，在病理上也密不可分。邓铁涛教授认为痰与瘀是冠心病继续发展的重要因素。痰从何而来，瘀从何而来，皆因心气虚，子病及母，加之饮食不当损伤脾胃，脾失健运，酿湿为痰，痰浊既成，阻滞气机，气机不利，气为血之帅，气不利则血脉不利，久则成瘀，痰瘀互阻血脉，不通而痛，故而发为胸痹心痛病。方从法出，故能奏效。西医的基础研究也表明冠心病为多因素、多基因综合所致，与邓铁涛教授的“以心为本，五脏相关”有异曲同工之妙。另外，有临床研究发现，益气健脾化痰法治疗冠心病能降低血小板聚集性，降低TC、TG、LDL-C而改善血脂水平，提示该法有一定的抗动脉粥样硬化作用。

患者年老，脏腑之气虚弱，加之饮食失调导致脾胃损伤是胸痹发生的关键因素。脾胃损伤，一方面使气血津液生化乏源，中气衰弱则心气亦因之不足，心气不足则无力推动血运，致脉道不畅，气虚不能自护则心悸动而不宁；气虚日久，可致心阳虚弱，阳虚则寒邪易乘；津血不足则不能上奉心脉，使心血虚少，久则脉络瘀阻。另一方面，脾主运化，脾胃损伤则生湿，湿浊弥漫，上蒙胸阳致胸阳不展，胸闷、气短乃作；湿浊凝聚为痰，痰浊上犯，阻痹胸阳，闭塞心脉则胸痹疼痛乃生。胸痹之形成，首先因于脾胃之损伤，气血生化不足；其次乃因湿邪痰浊内蕴，复因心脏正虚不能自护而上犯于心。故治胸痹，化瘀固然需要，但更重要的是治病求本，防微杜渐。治瘀血形成之因，则应化湿祛痰；治痰湿形成之因，则应调理脾胃。方中党参补脾肺之气，脾气足则湿无以生，茯苓、法半夏、橘红燥湿化痰，祛除有形之邪，丹参祛瘀止痛，枳实辛温行气，并佐竹茹、酸枣仁安心除烦，标本兼治，共奏益气健脾，化痰祛瘀之功。

冠心病的药物治疗，其根本在于解决上诉的平衡失调，改善心肌的缺血和缺氧。邓老综合数十年对冠心病的诊治经验，认为岭南土卑地薄，气候潮湿，冠心病人以气虚痰瘀型多见，提出了冠心病从脾→心、从痰→瘀的发生发展的过程，着重从心脾胃入手，强调对心脾、对痰进行诊治，突出了病机之本。该方案是以邓老温胆汤为主方，以“益气健脾，活血化痰”为主要治疗原则，邓铁涛调脾护心法治疗冠心病方案，是邓铁涛教授综合数十年对冠心病的诊治经验，认为岭南土卑地薄，气候潮湿，冠心病人以气虚痰瘀型多见。提出了冠心病从脾→心、从痰→瘀的发生发展的过程，着重从脾胃入手，强调对脾、对痰进行诊治，突出了病机之本。该方案是以邓老冠心方为主方，以益气养心，活血化瘀为主要治疗原则，同时根据病人的情况有基本的加减法，体现了邓老五脏相关的辨证治疗思想，符合传统中医理论，同时，其组方特点在中药药理学上也体现了改善心肌缺血的特点。

梁某某，女，71岁，门诊号：1711267。

因反复胸闷痛4年余于2011年12月28日就诊。4年前无明显诱因下反复出现胸闷痛，曾于2010年在我院住院治疗，行冠脉造影提示：冠脉左优型分布，LM正常，LAD近中段弥漫不规则狭窄最重约80%，管腔血流通畅；LCX之OM1中段局限性偏心狭窄约50%，血流通畅。RCA近中段弥漫不规则狭窄，最重约95%，后分叉前见约70%的管状狭窄，管腔血流通畅。对LAD、RCA行支架植入术。术后规律服用西药，仍时有活动时胸闷痛不适，遂来诊。症见神清，精神可，活动时胸闷痛，每次持续约10余分钟，含服硝酸甘油或速效救心丸后可迅速缓解，伴有气短，心悸，纳可，眠差，二便调。体格检查：心率70次/分，血压146/66mmHg。心肺听诊未见明显异常。舌暗红苔薄白，脉涩细。2010年血脂四项示：TG 3.76mmol/L，LDL-C 5.29mmol/L，CHOL 7.68mmol/L。既往高血压病史。

西医诊断：①冠心病稳定型心绞痛冠状动脉三支病变LAD、RCA支架植入术后；②高血压Ⅲ级极高危；③血脂异常。

中医诊断：胸痹心痛病。

辨证：心气不足，痰瘀闭阻证。

治则：益气养心，活血化瘀。

处方：邓氏温胆汤加减，组方如下：

14剂，水煎温服。

患者于2012年2月8日复诊。诉胸闷痛症状明显好转，睡眠好转，无心悸，偶有气短。嘱继服上诉中药，继续随诊。

患者为冠心病支架术后，仍时有发作心绞痛。有研究认为冠脉血流储备减少可能是冠脉支架植入术后再发心绞痛的机理之一。支架虽然解决了冠脉大血管的问题，但对微循环的影响较小，故可能导致患者术后活动耐量增加的情况下心绞痛症状仍反复出现。此时的药物治疗十分重要，而中医中药在这方面的优势也不可小觑。支架植入，“瘀”已解除，为何还有胸闷痛等症状呢？根据邓铁涛教授的学术思想，治疗冠心病首先应辨虚实，虚为心阴心阳虚，实为痰与瘀，故“瘀”虽已解除，但心气虚与心脾相关的问题尚未解除，故而痰瘀闭阻心脉，症状未得缓解。结合患者舌暗红苔薄白，脉涩细，诊为痰瘀闭阻证，气虚为本，心气虚不能濡养心神，故可见心悸、眠差。治疗上仍以益气化痰，活血化瘀为大法，以邓氏温胆汤加减，酌加一味酸枣仁，宁心安神。

气血的正常运行有赖于诸脏腑互相协调。脾胃为后天之本、气血生化之源，其功能失调可对气血运行造成直接影响。宗气具有“贯心脉”推动血液循环的重要功能，宗气与中焦脾胃的关系密切。若脾胃失调，运化无权，则宗气匮乏，推动无力，轻则血运不畅，重则“宗气不下，脉中之血凝而留止”。正常情况下，胃纳脾运，心血充盈，在宗气的推动下运行全身，若脾胃功能失职，化源不足，血不养心，宗气匮乏，必致心脉不利，心气不足，从而出现惊悸、怔忡以致胸痹、心痛等病症。组方中仍以党参、半夏、茯苓、橘红益气燥湿化痰，釜底抽薪，已绝瘀血之来源，温胆汤为邓铁涛教授常用方，方中党参益气健脾，补而不腻，茯苓、法夏健脾化痰，竹茹清热除烦，丹参活血祛瘀、枳壳行气消痞，酸枣仁清心安神、甘草和中。全方共奏益气化痰之功。也体现了冠心病“心脾相关”的病机。