除了发展社区医疗服务以及完善医保制度等工作外，公立医院改革将是我国医改的重中之重。随着社区医疗的发展，大型（公立）医院的角色将逐步转变为疑难和危重病人的诊疗中心，重症医学的比重在医院中会不断加大。在美国，重症医学的床位已达到（综合）医院总床位的12% ～15%，年收治病人近600万例次，其费用约占医院全部医疗支出的15%～20%，占美国GDP的0.8%。我国的重症医学专科最近10年来得到了蓬勃的发展，正逐步接近欧美的现状。一个学科发展得越快，在医院医疗活动中所占的比重就越大。作为医院中人力、物力资源消耗大户的重症医学专科，其建设对于医改的成功就显得愈发重要。重症医学如何顺应和融入医改大潮、为公立医院改革作出贡献并不断完善自身，是医院管理者需要思考的问题。

重症医学的突出特点是 “集中”。重症医学的临床基地重症监护病房（ICU）是仿照工业革命流水线的高效模式，将空间、病人、医护专业人员和先进监测治疗设备予以集中，从而达到高效、优质、安全地抢救病人生命的目的，对于保障医院的整体医疗质量和病人安全，具有突出的 “隐性”优势。但是，ICU的建设耗资巨大，平均每张ICU床位的相应配置一般在50万元～150万元人民币，且每10～15年就需要更新。同时，重症医学的发展与其他兄弟专科的水平互为依赖，只有在综合实力较强的医院，ICU才能更好地发挥作用与发展进步。因此，配合公立医院改革中建立不同层级 “区域医疗中心”的设想，应该相应设置不同层级的区域重症医学中心，在国家、省市、县镇合理设置不同档次装备的重症医学科或单一ICU，而摒弃 “所有二级（含）以上医院均设立ICU，且统一装备标准”的误区，同时配套完善各级医院的双向转（会）诊制度，尝试依靠IT技术的远程医疗以达到重症医学资源的合理配置。如此，可以大幅度地节约政府和各级医院的人力、物力、空间投入，及后续更新所需的花费，并提升医疗服务质量。

整合全院ICU资源建立重症医学公共平台医院的健康有序发展，关键在于医院管理层面必须对医院在其所在区域及国内、国际的位置与角色有着清晰的判断，同时对于其所有科室建设及学科特色有着通盘的整体均衡考虑，即所谓扶强补弱，互助共赢。特别是大型三级医院，作为区域乃至国家级的疑难危重病人诊疗中心，各个专业科室势必都会有大量的危重病人，每个专业都可能有建立ICU、收治本专业危重病人的需求。但分散于各个不同空间的ICU与设备，及其所必需的医护技人员配备，将极大地占用或消耗医院的空间与人力、物力，而且会由于季节、疾病构成变化、突发事件等许许多多的因素而影响其利用效率。而这恰恰是与ICU之初衷（集中空间、集中危重病人、集中设备、集中专家）相悖的。

建立医院层面的重症医学科，搭建大型重症医学平台，真正突出和保持重症医学的 “集中”优势，是大型（公立）医院在医改大潮中生存和发展的重要一步。但这种 “集中”并非简单行政命令式的“集中”，而是应该在建立一支多专业背景的、“知症懂病”的重症医学团队基础上的集中，在这支多专业背景的团队中，既有受过规范化临床基础训练（内、外、麻醉、小儿等）的重症医学专科医生、护士，也有呼吸治疗师、体疗康复师等专业技师，还应包括营养师、临床药师甚至社会工作者、心理分析治疗师等专业人员。他们在重症医学的公共平台上，在重症医学专科医师主导下，以分工合作的团队形式，在 “集中”的环境中对危重病人提供高效、规范的治疗，同时节约空间、设备、人力的投入而增加其使用效率，以有限的资源努力满足真正危重病人的救治需求，从而达到以最小医疗成本获取最大医疗收益（优质高效安全）的目的。因此，重症医学专业的集约式规模化发展，除了硬件建设的集中统一配置，重症医学医护人员与各个相关学科的交流，对于各种原发疾病及其诊治技术的了解（即所谓“知症懂病”）是重症医学多学科背景专业团队建设的关键。

人口老龄化带来的医疗需求，特别是生活质量需求可能是巨大的，也是难以想象的。由于衰老所导致的老年人器官代偿功能下降和生活自理能力丧失，将使得越来越多的老年危重病人在其器官功能暂时稳定之后仍然不能自理生活，需要有人照顾，帮助其完成基本的生活活动。而这种生活照顾远非目前的专科病房或社区（家庭）护理所能够承担。近年来，全世界的ICU都逐渐遭遇到老年、慢性器官功能障碍病人长期留滞于ICU的窘困，再多的ICU病床也难以满足其需求。因此，近年来欧美的ICU建设中，特别强调了诸如 “次级ICU”、或 “呼吸机脱机病房”、“苏醒病房”等的配套建设，要求此类病房的床位数占ICU的比例从20年前的1/4达到当前要求的1/2左右，即每一张配置呼吸机的ICU病床需对应一张次级ICU（不用机械通气的）病床，使得有限的ICU资源能够真正用于有恢复希望的重症病人。此外，在社区大力发展 “照护中心”，帮助一些生活不能完全自理的老年慢性病人。规律的身体活动、社会群体交流、适度的食欲食量是维持老年人身健康，延缓肌肉及脑萎缩的重要因素。可以预见，未来的医院和社区中，将需要更多的康复体疗专业人员和社会工作者，他们也必将成为重症医学团队中不可或缺的一部分。

合理梯队结构与加强信息化系统建设随着我国人口红利的逐渐消失，劳动力的减少势必伴有劳动力成本的增加，这在东部地区人力密集的制造业中已现端倪。作为医院中劳动力密集的重症医学科，在保持 “集中”优势的前提下，也必须设法降低劳动力成本。除了 “集约化、规模化”的重症医学科整合建设之外，团队结构的调整也是一个重要方面。建设重症医学中心，适当控制高薪教授岗位、代之以酌情增加的 “医师助理”或 “专科高级护士”已成为美国近年来医院改革中日益增多的实践。由于医学教育和培训体系的差异，我国在这一领域可能还难以模仿美国的模式，但在医院信息化建设方面，则有可能学习甚至赶超西方先进国家。

医院信息化系统建设包括电子医疗记录、临床路径管理、设备耗材管理、药事管理、财务运营、科研教学等诸多方面，而以电子病历系统与临床医疗质量关系最为密切。

医改的核心在于可承付与可持续发展，这就决定了医疗费用及其相关的医疗服务活动不能无限制的增长，而这一目的必须为医疗活动当事的双方——医务人员与病人（及其家属）所理解。在美国，医改即使已成为立法，也仍然存在着异常尖锐的对立与争论。因此，重症医学医务人员必须善于与病人及其家属（甚至社会媒体）交流沟通，以自己的专业背景和人文修养，向社会大众普及重症医学知识并帮助医改实施。