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第三节 诊断标准与鉴别诊断
成人日常活动中出现的双颞、枕颞、枕后或头部周围的较长时间紧缩和（或）胀痛，多应考虑本病。如果双颞、枕下等处肌肉按压痛则更有可能。根据患者临床表现，排除颅颈部疾病如颈椎病、颅内占位性病变和炎症性疾病等，通常可以确诊。国际头痛协会（1988）将TTH分为两类，每类又分为两个亚型。
一、诊断标准
（一）发作性紧张型头痛（ETTH）
1.每月至少有10次发作，头痛天数＜180天/年（＜15天/月）；
2.头痛持续30分钟至7小时；
3.每次头痛至少有以下两项特点：
（1）压迫和（或）紧束感（非搏动性）；
（2）轻或中度；
（3）双侧性；
（4）行走楼梯或类似日常活动头痛不加重；
（5）无呕吐、恶心，可有畏光或畏声，但不并存。本类包括伴颅周肌肉收缩和不伴颅周肌肉收缩两型（略）。
（二）慢性紧张型头痛（CTTH）
1.平均头痛天数≥180天/年（≥15天/月）；
2.头痛至少有以下两项特点：
（1）压迫和（或）紧束感（非搏动性）；
（2）轻或中度；
（3）双侧性；
（4）行走楼梯或类似日常活动头痛不加重；
（5）无恶心，可有畏光或畏声。本类也包括伴颅周肌肉收缩和不伴颅周肌肉收缩两型（略）。应注意，如发作性紧张型头痛发作次数未达到每月10次；慢性紧张型头痛发作时间每年尚不到6个月，均不符合紧张型头痛的诊断标准。
二、鉴别诊断
本病的确诊必须排除其他原因造成的各种头痛和颜面痛综合征中的疾病。其中又要与各种重大器质性疾病鉴别如鼻咽癌、颅骨肿瘤、青光眼、眶内肿瘤、乳突炎、蝶窦炎、垂体瘤、高血压、颞下颌关节病、腮腺疾病等。
（一）偏头痛
属血管性头痛常见于中青年和儿童。头痛位于一侧颞额眶部，呈搏动性跳痛，常伴恶心及呕吐，为发作性头痛，头痛前可先有视觉障碍如视物模糊，视野中有盲点或偏盲等先兆，也可无任何先兆即开始偏侧头痛。一般历时数小时或数天缓解，极少数患者呈偏头痛持续状态。少数患者偏头痛可能和紧张型头痛同时存在，以致两者难以区分。
（二）颈源性头痛
多见于中老年人，常为颈枕部发作性头痛，头颈转动或前屈后仰时易诱发，可伴眩晕，肩臂麻木或疼痛，体格检查颈部活动受限，颈椎旁压痛，颈椎正侧位，斜位片可见骨质增生，颈椎间孔狭窄等。颈椎MR检查可发现颈椎间盘突出。
（三）丛集性头痛
属血管性并和下丘脑功能障碍有关。头痛位于一侧眶颞额部重者波及全头部头痛发作呈密集性剧烈且无先兆。头痛发作迅速并可突然停止，发作时伴以结膜充血，流泪流涕及多汗，少数出现上睑下垂，每天发作数次并可在睡眠中发作。每次发作历时数十分钟至数小时，并可连续数天至数周。但缓解期可长达数月至数年之久，经对患者详细询问病史和发作观察不难与紧张型头痛鉴别。
（四）三叉神经痛
是面部三叉神经分布区的发作性短暂剧痛。每次疼痛仅数秒钟，每天发作数次至数十次。疼痛如刀割，烧灼或针刺样，常因洗脸刷牙、说话、咀嚼而诱发。患者常可指出诱发疼痛的位置，称为 “扳机点”。本病好发于中老年人，以三叉神经第2，3支受累较多。若单纯第1支受累尤应注意和ETTH相鉴别。
（五）枕神经痛
疼痛可为一侧或双侧枕及上颈部阵发或持续性疼痛，有时可扩展至乳突后，疼痛较浅表，剧烈呈电击样或烧灼一样，过伸过屈时常伴颈肩部痛或一侧上肢麻木疼痛，枕神经出口处有压痛点。
（六）颅内占位性疾病引起的头痛
此类疾病包括颅内肿瘤颅内转移癌，脑脓肿及脑寄生虫病等症。此类头痛系由于颅内压增高所致。随病程进展常伴有喷射性呕吐和眼底水肿，但早期可被误诊为紧张型头痛。对病程较短的头痛患者，除注意眼底改变外，仔细的神经系统检查极为重要。如发现病理反射等体征出现，常提示并非紧张型头痛而应及时采用脑CT或MRI等检查以助鉴别。颅后窝肿瘤因肿瘤压迫或水肿牵拉小脑幕，可导致后枕部疼痛，开始表现为间歇性钝痛，以后发展为持续性剧痛，常伴颅内压增高的表现如喷射状呕吐，视乳头水肿等通过头颅CT或MR可确诊。
（七）颅内慢性感染引起的头痛
此类疾病包括结核性脑膜炎真菌性脑膜炎猪囊尾蚴病（囊虫病）性脑膜炎及梅毒性脑膜炎等。这些脑膜炎均以头痛为早期症状，一般皆伴有发热，但部分不典型患者，初期只有低热而且脑膜刺激征阴性颇易误诊为紧张型头痛。
（八）自身免疫性脑膜脑炎引起的头痛
此类疾病包括神经白塞病、Vogt-小柳-原田综合征及中枢神经系统结节病。这些疾病累及脑膜或脑主质时可引起炎性反应而出现头痛，且不一定伴有发热故易被误诊为紧张型头痛。
（九）颅内压力异常所致的头痛
此类疾病包括颅内低压综合征、良性颅内高压症及正常颅压脑积水。此类患者均以头痛为主酷似紧张型头痛，颅内低压综合征多因脑脊液吸收过快或分泌减少所致，失水及感染可能为其诱因。良性颅内高压症常伴视力障碍，服用过量四环素或维生素A、空蝶鞍以及妊娠期可能诱发。正常颅压脑积水常见于脑外伤后或蛛网膜下隙出血，恢复期其发病原因可能和脑脊液吸收障碍有关，此类疾病可通过腰椎穿刺测量颅压以及脑CT检查以兹鉴别。