神经系统的衰老可以表现为很多形式，主要的细胞形态都会发生结构改变，包括神经细胞死亡、树突伸缩、突触丢失和重组等。周围神经随着年龄的增长也会发生改变，神经活性逐渐降低，神经、肌肉之间的信号传导也会发生改变，进而导致认知功能、情感控制能力、社会行为和动机的衰退。我国是老龄化国家，研究发现，我国65岁以上人群老年痴呆的发病率为5.4%，且发病率随年龄增长而持续升高，严重影响我国老年病人的身体健康及生活质量。

髋、膝关节置换术(THA/TKA)的病人以老年人群为主。有研究发现，60岁以上准备接受关节置换的病人人群中，40%以上的病人存在不同程度的认知功能障碍，在手术和麻醉的打击下这些病人的认知障碍可能会进步一加重，增加向老年痴呆症发展的风险。Paavolainen等研究发现，认知功能退化与关节置换术后病人死亡率密切相关。TKA术后10年以上的随访人群中，因老年痴呆症导致的病人死亡人数占总人数的68%。因此，临床上我们需要评估关节置换术病人的中枢认知功能和外周神经功能，这样病人才能更好地理解和落实在围术期对其下达的相关康复指令，实现加速康复。

早期以情景记忆障碍为临床特征，中期则表现为认知功能全面下降，伴有精神行为异常和生活自理能力受损。主要表现为:①情感方面:多数表现为焦虑、抑郁、情绪低落、兴趣减少，容易产生情绪波动;②记忆方面:主要表现为健忘;③睡眠方面:大都睡眠减少、睡眠浅、易惊醒;④思维方面:思维反应迟缓，注意力下降;⑤行为方面:行动不灵活，精神减退，动作迟缓。

颈动脉超声可以了解颈部血管的粥样斑块及狭窄程度，有助于评估脑梗死、脑出血及冠心病的风险。一般认为颈动脉狭窄＜50%时，不会引起明显的血流动力学障碍，但当颈动脉狭窄＞70%时，则需尽早明确诊断，有手术指征，如颈动脉内膜切除术或介入治疗。

CT和MRI是临床上常用的检查方法，主要表现为皮质的萎缩，脑沟增宽，可能会伴有微小、陈旧的梗死灶，但不具有特异性。一些新型的功能影像学检查，如正电子发射/计算机断层扫描(positron emission tomography/computed tomography，PET/CT)、磁共振波谱分析(magnetic resonance spectroscopy，MRS)等常规用于临床评估，还有待于进一步研究。

临床上常用筛查的量表有简易精神状态检查表(SPMSQ)、7分钟筛查量表、蒙特利尔认知评估表等。我国痴呆与认知障碍诊治指南推荐采用SPMSQ评定认知功能。SPMSQ由10个评分项目构成，得分为0～10分。SPMSQ≥8分代表认知正常，6～7分代表轻轻度认知障碍，3～5分代表中度认知障碍，0～2分代表重度认知障碍。

脑电图、肌电图、神经生物学标志物及脑脊液检查等也有助于神经系统相关疾病的诊断。

1.近期无活动性脑出血或脑梗死病史，发生脑出血或脑梗死至少大于3～6个月以上。

2.既往脑出血或脑梗死不影响肢体活动。

3.帕金森病控制良好，能够自主活动、控制肢体。

4.精神状况良好、意识清楚、能合作。

5.具有一定的自理能力、行走距离及在社交活动中的积极程度。

6.记忆能力尚可，无明显认知功能障碍，SPMSQ≥8分。

老年骨质疏松症是一种以骨量减少、骨微细结构破坏为特点，导致骨脆性增加以及骨折风险增加的一种全身骨代谢性疾病。骨质疏松发病率已跃居世界各种常见病的第7位，中国已是世界上拥有骨质疏松症病人最多的国家，约有病人9000万。据统计，60岁以上老年人中，骨质疏松症的患病率为20%到30%，常引起病人腰背部及四肢关节的慢性疼痛，严重影响病人的生活质量。

很多老年骨关节炎的病人常同时患有骨质疏松症。据国外文献报道，在拟行关节置换术的病人中，约25%的病人有骨质疏松症，约37%的病人出现骨量减少。但研究发现，关节置换术后骨质疏松症的诊断和治疗率比较低，大约9.7%到27%。而骨质疏松影响THA/TKA手术的效果，是影响关节置换手术效果的独立危险因素。因此，在加速康复理念指导下，我们需加强对关节置换病人的骨质疏松症的诊断及处理，提高手术效果及病人满意度，加速病人康复。

疼痛是骨质疏松症最常见、最主要的症状，以酸痛、胀痛、钝痛、深部痛为主，当出现脆性骨折时可引起急性剧痛。以腰背部疼痛最多见，其次骨盆、髋部、膝踝部及骶尾部等，较重的病人可出现全身疼痛。

老年骨质疏松的其他临床症状还包括有:脊柱变形、身材缩短、驼背等。病理性骨折也是骨质疏松症常见的临床症状，有时甚至是骨质疏松症病人的首诊原因。骨折好发于胸、腰椎，以及髋部和前臂。

骨密度测量是应用仪器对骨骼中的矿物质进行测量和定量分析、以骨矿密度代表骨量，是诊断骨质疏松的最简单、经济、有效的检查方法。临床上常用检测方法为双能X线吸收测定，用T值表示骨密度的大小。根据世界卫生组织(WHO)及我国骨质疏松和骨矿盐疾病分会制定的标准为:①正常:T值≥－1.0;②低骨量(骨量减少):－1.0＞T值＞－2.5;③骨质疏松症:T值≤－2.5。

X线检查是诊断骨质疏松最基本的检查方法，表现为骨透光性增强、骨皮质变薄、骨小梁稀疏、椎体变形等。但X线片诊断骨质疏松存在一些不足:其敏感度及特异度较低，且不能早期诊断骨质疏松症(需骨矿丢失30%以上X线片才能显示出骨质疏松症影像)。近年来，随着影像学发展，显微CT技术(mCT)和显微磁共振(uMRI)可以精确测出骨丢失程度和骨微结构指标(如骨容积、骨小梁数目、骨小梁厚度)，对骨质疏松症做出早期、明确的病理诊断有了突破性地促进作用，但在临床上普及还需进一步研究。

骨转换生化标志物是骨组织本身的代谢(分解与合成)的产物，可以在血或尿中测量。这些指标的测定有助于判断骨转换类型、骨丢失率、骨折风险评估、了解病情进展、干预措施选择及疗效监测等。目前国际骨质疏松基金会(IOF)推荐Ⅰ型原胶原N-端前肽(PINP)和血清Ⅰ型胶原交联C-末端肽(S-CTX)是敏感性相对较好的两个骨转换指标。其他常用的检测指标包括:①反映骨形成的指标:血碱性磷酸酶、血骨钙素;②反映骨吸收的指标:血抗酒石酸酸性磷酸酶，尿或血清Ⅰ型胶原降解产物。

首先应提高认识普及关节置换术中骨质疏松症的相关知识，改变不良生活习惯，应戒烟、忌酒、注意营养，适当体力活动和体育锻炼，去除骨质疏松发生的危险因素，术后应尽早进行康复训练。

国内外指南在抗骨质疏松中都特别强调钙剂和维生素D的摄入。钙剂和维生素D作为抗骨质疏松药物治疗的基本补充剂。欧洲指南和英国指南都建议对于绝经后妇女和50岁以上男性每天摄入钙剂1000mg，维生素D 800IU，蛋白质按体重1g/kg进行补充。

目前大量研究已经证实THA/TKA术后应用抗骨质疏松治疗可以减少术后假体的松动率及假体周围骨折的发生率，进而降低THA/TKA术后的翻修率。临床上常用的抗骨质疏松的药物有双膦酸盐类(如福善美、密固达)、降钙素类、甲状旁腺激素等。伴有骨质疏松症的病人在门诊上决定行髋、膝关节置换术后，建议术前应抗骨质疏松治疗2个月以上。

随年龄的增加，骨骼肌数量和质量(包括体积和数量)下降，力量减低，肌耐力和代谢能力下降以及结缔组织和脂肪增多等改变，临床表现为肌肉无力、易疲乏、活动能力下降，同时神经-肌肉的反应时间也延长，神经传导速度迟缓，固有感受器敏锐度降低而表现出动作迟笨的倾向。大致从40岁起，骨骼肌系统就开始衰老，数量和质量平均每年减少8%左右。在小于70岁的人群中，肌肉减少症的发生率约20%，到了70～80岁，发生率就已经达到了30%，而超过80岁，这一情况更是达到了近五成的比例。

在拟行关节置换术的病人中，约50%的病人有肌肉萎缩的症状。术前肌肉质量和功能的下降可以影响病人术后康复功能锻炼，并且髋、膝关节置换术后病人的肌肉力量会受到一定的影响，则会进一步限制病人的加速康复。研究发现，接受TKA手术1个月后，患侧股四头肌的横截面积(quadriceps cross-sectional area，CSA)比术前下降约10%。在关节置换术术后1年甚至更长的时间内，病人股四头肌无力、萎缩的现象仍然存在。TKA术后1年内膝关节伸膝力量与健康人对比依然有30%～40%的缺失。而术前系统的肌力训练可以增加关节置换术后早期关节活动度，加快病人康复速度。因此，关节外科医生需要在围术期关注和评估病人的肌肉力量，以便病人术后加速康复。

病人主要表现为肌肉萎缩、肌力衰退、行动迟缓，使老年人活动能力降低，造成老年人行走、坐立、登高等日常活动完成困难，平衡能力下降，极易摔倒。

物理检查可以查看髋、膝关节的活动度、是否肌肉萎缩、是否肌力下降。肌力评价标准可参考2013年英国医学研究委员会的分级标准划分为0～5级(表4-9-1)。

触诊肌肉及被动检查可感受肌张力的改变，肌张力增加或减弱常见于锥体系及外周神经病变。

观察肌肉有无萎缩及肥大，测量肢体周径，判断肌肉营养状况。临床上可以行超声或MRI定量测得肌容积大小，根据欧洲研究小组(EWGSOP)的制定的诊断标准:肌容积下降(低于同种族、同性别健康成年人平均值2个标准差)、联合肌力下降和身体活动能力下降二者其一即可诊断为老年骨骼肌减少症。

运动和加强营养是预防和治疗老年肌肉萎缩的基本方法，其中抗阻力训练是其中研究最多也最有效的方法。研究还发现，40%年龄超过70岁的老人每天蛋白摄入不足，没有足够的蛋白摄入将导致肌肉质量和力量明显下降，因此保证每天足量的蛋白摄入也是预防和治疗肌肉萎缩的方法。

根据病人肌力和体力不同，个体化制定康复训练计划，以增强肌力(muscular strength)、肌耐力(muscular endurance)、爆发力(power)为目标。临床上，拟行THA的病人屈髋和外展髋的肌力需达到4级以上，TKA的病人股四头肌力需达到4级以上(表4-9-2)。

术前预康复是增强肌力的有效方法，比术后功能锻炼更加重要，通过术前预康复，一则可以增强老龄病人的体质、增加关节周围肌肉的力量;二则可以帮助病人了解术后康复的一般程序，术后可以尽快适应功能锻炼，恢复关节功能。锻炼方法以伸屈踝为基本锻炼，髋关节置换术病人强调主动屈髋、展髋及伸膝三个动作，膝关节置换术病人强调主动伸膝和屈膝两个动作，每30～60分钟做10个动作，每个动作保持3～5秒，每天做200～300次练习。