风湿免疫性疾病主要包括一组侵犯关节、骨骼、肌肉、血管及有关软组织或结缔组织的疾病，其中多数为自身免疫性疾病，发病多较隐蔽而缓慢，病程较长。接受髋或膝关节置换术(total hip arthroplasty/total knee arthroplasty，THA/TKA)的病人中有相当一部分是由于风湿免疫系统疾病本身或其治疗过程中的副作用所导致的髋或膝关节的终末期病变，如类风湿关节炎、强直性脊柱炎所致的髋或膝关节的损害以及系统性红斑狼疮治疗过程中糖皮质激素导致的股骨头坏死等。这类病人准备行THA/TKA前，风湿免疫性疾病的诊断往往已经明确，且已进行了长期正规或不正规的内科治疗，而且因为风湿免疫性疾病不仅仅累及骨骼关节，其疾病本身以及治疗药物的副作用还会引起关节外其他系统器官(如心血管系统、肺、肾脏、血液系统、神经系统等)的损害和功能障碍。所以，对于这类病人，为了保障手术的安全性、最佳的手术效果，避免不良反应和降低并发症，加速康复，详细、完善的术前评估和术前准备必不可少。

准备接受THA/TKA的病人术前风湿免疫疾病病情应稳定，心理状态稳定，精神食欲良好，炎性反应得到有效控制，血沉、C反应蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)在正常值的3倍以内;功能锻炼积极，股四头肌力、屈髋、髋外展肌力3级以上，双手可扶助行器行走;血红蛋白(Hb)≥110g/L，白蛋白(ALB)≥35g/L。

风湿免疫疾病的病人病程往往都较长，长期承受慢性疼痛和关节功能障碍，精神、食欲通常较差，且风湿免疫疾病本身(如类风湿、强直性脊柱炎等)以及治疗过程中长期使用非甾体抗炎镇痛药(NSAID)所导致的消化道慢性出血等原因都容易造成病人术前贫血和低蛋白血症状态。故术前需通过问诊、查体以及血液学检查了解病人的精神状态、食欲和进食量以及血红蛋白和白蛋白水平，及时纠正贫血和低蛋白状态达到目标值。

小细胞低色素的缺铁性贫血病人，在治疗出血性原发病如慢性消化道出血的基础上加强饮食营养，增加蛋白质的摄入，保证每公斤体重2g蛋白质的摄入，同时补充叶酸和复合维生素。在此前提下，给予促红细胞生成素(EPO)和铁剂促进红细胞生成。具体方案:①营养支持:鸡蛋2～4枚/天，每天100g以上瘦肉，叶酸5～10mg每天2～3次，复合维生素每天1次;②EPO和铁剂:可在门诊或住院后给予治疗。门诊治疗:EPO每周1次，每次4万单位皮下注射，口服铁剂每次300mg，每天1次;住院后治疗:EPO首剂4万单位，以后每天1万单位皮下注射，蔗糖铁200mg每天1次，直到血红蛋白≥110g/L。

因为疾病本身的原因，此类病人的炎性指标(血沉、CRP、IL-6)很难在正常范围内。根据国内外文献报道和华西医院骨科的研究表明，风湿免疫疾病的病人术前炎症指标控制在正常值的三倍以内行关节置换术后的安全性和效果较好。但往往很多病人术前的抗风湿、抗炎治疗都不规范，因此术前需要调整药物控制炎性指标在目标范围以内，具体方案如下:①筛查感染灶，排除全身可能存在的隐匿感染灶;②继续使用NSAID类药物，术前可选用COX-2特异性抑制剂(如塞来昔布)，减轻胃肠道不良反应和对血小板聚集的影响;③甲氨蝶呤、来氟米特等缓解病情抗风湿药(DEMARD)围术期可继续服用，不需停药;④如炎性指标高于正常值3倍以上且已排除隐匿感染灶者，可加用泼尼松每次5～10mg，每天1次抗炎，控制炎性指标。手术麻醉诱导前静脉给予氢化可的松100mg，术后当日血流动力学稳定者再给予氢化可的松100mg;术后第一天静脉给予氢化可的松100mg;术后第二天静脉给予氢化可的松50mg;术后第三天该口服泼尼松10mg，之后再逐渐减量到术前水平;⑤术前需停用肿瘤坏死因子(TNF)抑制剂等生物制剂(如依那西普、益赛普等)4～5个药物半衰期，术后拆线并排除感染后重新使用。

类风湿关节炎、强直性脊柱炎等风湿免疫病病人往往都是多关节受累，术前仔细的体格检查、综合评估受累关节的畸形和功能状态对于手术方案设计和指导病人功能锻炼尤为重要。如类风湿关节炎的病人同侧髋、膝关节均具有手术指征，则通常先行髋关节置换，后行同侧膝关节置换;如强直性脊柱炎病人脊椎屈曲强直畸形严重，预计先行髋关节置换后病人不能恢复直立行走和平视的功能，则需先行脊柱的矫形手术后再考虑行关节置换。这类病人的肌肉力量往往较差，术前鼓励并指导病人加强伸膝、屈髋、髋外展等主动锻炼，提高病人功能锻炼的积极性，术前使伸膝、屈髋、髋外展肌力达到3级以上。

强直性脊柱炎的病人术前需行颈椎功能位X线片，了解颈椎活动度和畸形强直情况，以评估麻醉气管插管难度以及是否需准备纤支镜插管。类风湿关节炎病人除颈椎功能位X线片外还需行寰枢椎正侧位X线片，以了解有无寰枢椎不稳或半脱位。

类风湿关节炎病人的肺间质病变，系统性红斑狼疮病人的狼疮肺炎，强直性脊柱炎病人的胸廓动度下降等，都可能导致病人的肺功能受损。因此，术前需详细询问病人有无相关肺部病史，并仔细进行肺部的查体。另外，还需教会病人进行咳嗽锻炼，每小时深呼吸或咳嗽锻炼10～20次，这有利于增强呼吸肌力量、增加肺活量、减少痰液淤积，降低围术期肺部感染风险。对于风湿免疫疾病病人术前应常规查血气分析，动脉血氧分压≥70mmHg可行手术，如动脉血氧分压＜70mmHg，则需加强咳嗽锻炼并进行矫正试验:病人鼻导管吸氧2～3L/min，吸氧5分钟后再行血气分析，如动脉血氧分压≥70mmHg则可考虑手术;如仍＜70mmHg或肺功能测定FEV1/FVC＜50%，则需先做肺康复锻炼改善肺功能后再考虑手术。

风湿免疫疾病如类风湿关节炎、系统性红斑性狼疮等可引起心包炎、心包积液、心包纤维化等疾病，因此，对于这类病人需仔细进行心脏查体，如发现异常体征或常规术前检查的心电图、胸片提示异常者需进一步行超声心动图明确诊断，并评估左室射血分数(EF)，如EF≥50%且病人心功能评估达到美国纽约心脏病协会(NYHA)分级标准的Ⅲ级以上，则可耐受手术。

风湿免疫疾病病人可合并有大动脉炎和外周血管病变导致大动脉、中等动脉壁和外周小动脉的炎症和狭窄以及血栓性静脉炎，引发肢体甚至内脏器官的供血不足、静脉血栓形成，如动脉炎发生在冠状动脉开口处，病人还会有胸痛和心肌梗死的表现。因此，对于这类病人，仔细检查双侧体表动脉搏动是否对称，并常规行双下肢动静脉彩超检查，必要时还需行颈内外动脉和椎动脉以及锁骨下动脉彩超检查;如病人心电图有心肌缺血的ST-T段改变，或病人有胸痛病史，则需行心肌核素灌注显像或冠状动脉CT甚至冠状动脉造影检查。

风湿免疫疾病本身和抗风湿药物的副作用均可引起肾脏损害。术前对病人进行肾功能评估，如病人的尿素氮和肌酐升高在正常上限1.5倍以内，无水电解质及酸碱平衡紊乱，24小时尿量＞1000ml，则通常可耐受1小时左右的THA/TKA手术。如病人处于肾功能不全失代偿期或肾衰竭期，则术前或术后需要血液透析治疗。

风湿免疫疾病的病人因长期饱受病痛之苦，行关节置换术之前，大部分病人已基本丧失生活自理能力，因此容易产生抑郁、焦虑等负性情绪，甚至会合并焦虑或抑郁综合征。术前耐心地与病人沟通交流，评估病人的情绪和心理状态，判断病人有无焦虑综合征和抑郁综合征的临床表现，必要时请精神科会诊，给予专科的干预。