呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)是病原微生物污染呼吸机治疗造成的医院获得性感染。是指原无肺部感染的呼吸衰竭患儿，在气管插管机械通气治疗后48小时或原有肺部感染用呼吸机48小时以上发生新的病情变化、临床高度提示为一次新的感染并经病原学证实或拔管后48小时内发生的肺部感染。它是随着重症监护病房(ICU)的建立与机械通气的逐渐普及日渐增多，是呼吸衰竭患儿的严重并发症，是一种与呼吸机应用相关的院内感染，也是ICU患儿院内感染的主要原因。其发生率为21%～77%，病死率为20%～71%。

VAP的发病与下列因素相关：①机体免疫机制与防御功能IgA减少，粘连蛋白层破坏导致细菌在气道上黏附；②口咽部寄殖菌的吸入；③胃pH增高，胃内寄殖菌大量繁殖，胃液反流误吸到气道；④气管、食管插管损害了气道防御功能，恶化口腔卫生，易致胃液反流、增加细菌黏附；⑤呼吸治疗器械污染，特别是雾化器、冷凝水、湿化瓶、输氧管等污染；⑥病室环境和医务人员的手交叉感染。

VAP的病原多为革兰阴性菌，占60%左右，20世纪60年代即有机械通气患儿肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌及沙雷菌等院内暴发流行的报道；革兰阳性菌占38%左右，如草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌；病毒与厌氧菌少见，约占1%。20世纪80年代中期以来，其病原学变化特点表现为：①肠道杆菌、草绿色链球菌等感染有所下降；②条件致病菌在增加，如鲍曼不动杆菌、洋葱假单孢菌、嗜麦芽假单胞菌及肺炎支原体等；③约40%以上为多种病原的混合感染；④细菌耐药性增加，ICU中机械通气较普通患儿的细菌耐药更为普遍。国内报道病原主要为铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、克雷伯杆菌等。

VAP以内源性感染为主，直接吸入是VAP最常发生的发病机制。吸入途径来自：①口腔和上呼吸道内繁殖的细菌；②胃肠内繁殖细菌逆行至口腔后吸入；③被污染的雾化器吸入。

作为呼吸道感染的直接来源，有报道呼吸道管道内冷凝水每小时生成10～60ml，机械通气24小时后细菌定植为80%，细菌浓度达2×10 ⁵cfu/ml，48小时管道细菌污染达85%，病原微生物通常与患儿痰分离株一致。

贮水中24小时内铜绿假单胞菌浓度可达10 ⁵cfu/ml，并证实通过气溶胶传播，成为最大的危险因素。

通过细菌学监测，对气囊外表、进出口及内部进行细菌培养，检出率为100%、96.1%和11.8%，且与使用患者痰培养一致的菌种占90%。

如慢性肺部疾病、鼻窦炎、获得性免疫缺陷综合征、系统性红斑狼疮、中枢性神经系统疾病、癫痫发作、糖尿病、尿毒症、营养不良。

心衰、意识障碍、多发性创伤、大手术等。

①滥用抗生素、制酸药过量、H ₂-受体阻滞剂、长期接受皮质激素治疗；②经鼻气管插管、多次插管、机械通气持续时间长，呼吸机管道更换周期长。

机械通气患儿的诊断主要依靠体征和实验室检查，但影响因素很多，加上抗生素的应用降低了诊断的敏感性和特异性，故误诊、漏诊率超过30%。临床诊断与病理尸检诊断符合率仅62%；X线片的误诊率57%。Johanson等提出的诊断标准：①发热：体温>38.5℃或较先前超过1℃以上；②X线胸片出现新的或进展性病灶；③周围血白细胞增高>10×10 ⁹/L；④脓性支气管分泌物或(和)分泌物涂片革兰染色如白细胞>25/LP，上皮细胞<10/LP，并有白细胞吞噬细胞现象。

以消毒吸管经气管导管进入支气管，吸取分泌物行细菌定量培养，如分离细菌浓度≥10 ⁵cfu/ml，则可诊断，其敏感性和特异性为70%。

(protected specimenbrush，PSB)采支气管分泌物细菌定量培养，若分离细菌浓度≥10 ³cfu/ml，，可作为VAP的诊断标准，是最可靠的VAP诊断方法，其敏感性为83%，特异性为91%。

本法可克服PSB取样范围小的缺点，经支纤镜采用以薄膜封闭导管远端的保护性BAL取得良好的效果，标本分离细菌≥10 ⁵cfu/ml，则可诊断，其敏感性为76%，特异性为100%，已接受抗生素治疗者其诊断率受影响。

在PICU中不宜使用支纤镜的患儿可行PSB抽样定量培养，以Mefras管插至胸片有炎症的部位吸取标本行细菌定量培养。经皮肺针抽取物培养的诊断价值类似PSB。气道抽取分泌物涂片加氢氧化钾易显示弹力纤维(弹力纤维蛋白)，对诊断坏死性肺炎(革兰阴性杆菌及金葡菌肺炎)的诊断具有高度特异性。

限制人员流动，实行无陪管理，患儿入院时洗澡更换病室衣服，非工作人员进入时应穿戴工作服、帽和换工作鞋。监护仪器设备专人管理，定期消毒备用。

强调检查、操作和护理前后洗手，尤其是机械通气过程中，每次接触呼吸道分泌物后。

气管插管时要快速、准确，还需无菌操作，经口插管污染较少。拍背吸痰及气管内吸引应两人配合，操作者戴口罩及无菌手套，吸痰时避免气道机械性损伤，吸痰管一次性使用。常规清理呼吸机管道内冷凝水。

加强口腔护理，每天用生理盐水和2%碳酸氢钠清洁口腔2～3次。采用半坐卧位，避免胃过度扩张，避免常规预防性应用制酸药，预防高危病人的应激性溃疡发生。选择性消化道清洁剂的应用预防VAP，用药方案：①头孢噻肟静滴4～5天，同时用多黏菌素E、两性霉素B和妥布霉素或诺氟沙星口腔清洗及肠道用药；②氧氟沙星静脉用药4天，配合口咽清洗及肠道给氧氟沙星和两性霉素B。但也有人认为增加了细菌耐药性，给防治带来新的问题，且病死率并未减少。

预防性应用免疫球蛋白，中性粒细胞减少者可预防性应用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)。注意每天液体入量、营养与热卡，稳定机体内环境和器官功能。

根据病原菌有针对性选择敏感抗生素。①对可疑VAP患儿48小时内未接受抗生素者取下呼吸道分泌物标本，阳性者抗生素治疗；②对可疑VAP患儿已接受经验性抗生素治疗者，若重度怀疑者继续完成抗感染疗程；轻度怀疑者停用抗生素48小时以上取下呼吸道分泌物标本，阳性时抗生素治疗；若阴性者临床改善应停用抗生素观察，继续怀疑者重复呼吸道分泌物检查。在病原学诊断报告未出来之前或不能肯定病原菌时采取经验性治疗，由于VAP患儿多危重，以革兰阴性菌感染为主，经验性治疗宜先考虑用第二、三代头孢菌素加氨基糖苷类(注意肾功能)或用氟喹诺酮类药物。能否正确应用抗生素直接影响VAP的生存率。