第二章　ICU医院感染的预防与控制

PICU 的创建和完善对提高危重患儿抢救成功率和治愈率，降低病死率起到了至关重要甚至无可替代的作用，但伴随出现的一些新问题也不断发生，其中PICU医院感染问题已成为当前医院管理与影响医疗质量的重大问题。

PICU收治的对象为危重患儿，其自身抵抗感染能力低弱，因而医院感染发病率较高，同时，PICU患儿流动性大，一旦病情稳定，就需转至有关科室继续接受治疗和护理，随着患儿的转出，可将PICU的耐药菌株携带至转入科室，造成PICU感染在院内扩散，甚至暴发流行。

PICU医院感染不但增加患儿痛苦和经济负担，延长住院时间，大量消耗有限的医疗资源，而且导致抢救失败，促成病死率和致残率上升，同时还阻碍现代医学科学技术的进一步发展。因此，预防和控制PICU医院感染具有重大的现实意义和前瞻性意义。

PICU属于医院感染的高危区，其收治的患儿均为医院感染易感者，且多需频繁甚至使用多种侵入性诊疗操作和某些特殊药物治疗，因而构成医院感染众多危险因素。

1.患儿免疫系统发育尚未成熟，非特异性免疫及特异性免疫功能尚不健全，尤其新生儿自身菌丛未完全建立，因而缺乏正常菌丛的抗定植能力。有些条件致病菌对成人无妨或仅有很弱的致病力(如表皮葡萄球菌)，但对小儿尤其新生儿则可造成局部感染或全身性感染，甚至危及生命。

2.PICU患儿基础疾病严重、复杂且多变，各器官功能及营养状况差，免疫机制低下，极易招致感染。

为了抢救和治疗的需要，PICU患儿常需采用多种诊疗手段。由于某些诊疗措施的应用，破坏了机体天然屏障，损伤了机体的免疫功能，为病原微生物的侵入打开了方便之门。

(1)麻醉药、镇静剂、镇痛剂：由于手术或病情(如颅脑外伤后)需要，患儿常需使用麻醉药或镇静、镇痛剂，上述药物的应用可改变患儿的清醒程度，抑制其咳嗽反射和呼吸道黏膜的黏液纤毛运动，使呼吸道分泌物不能及时排出；且可抑制吞咽反射，使口咽部分泌物被误吸，而引起下呼吸道感染。

(2)H ₂受体阻滞剂及抗酸剂：临床为了预防和治疗应激性溃疡出血，常需使用H ₂受体阻滞剂和抗酸剂，致使胃液酸度下降(正常胃液pH为1.0，胃腔细菌极少)。Molin等报道胃液pH为6.0时细菌浓度高达10 ⁸cfu/ml，是造成胃内细菌定植增加的主要原因。胃内定植菌随胃液反流至口咽部并定植于此，成为口咽部和气道内致病菌定植的重要来源。带菌的口咽分泌物被误吸至下呼吸道，可导致下呼吸道感染。故胃液pH与医院内肺炎发病率具有一定的相关性。

(3)抗菌药物：由于抗菌药物的大量广泛应用，可抑制敏感的原籍菌，而外籍菌既可定植且优势生长，耐药菌株也可被选择成肠道优势菌群。两种非正常优势菌扰乱了微生物平衡，出现菌群失调和非正常优势菌的易位，成为内源性感染的来源。

(4)免疫抑制剂及抗肿瘤药物：由于免疫抑制剂激素及肿瘤药物的应用，抑制了机体免疫功能，可出现骨髓抑制及其他一系列不良反应，降低了机体的免疫力。

(5)输入的液体、药物在使用前未严格检查其质量，使用中未遵守无菌操作规程造成污染，可引起严重的全身感染。

如血管内置管、人工气道及机械通气、导尿及留置导尿管等诊疗操作。任何一种侵入性操作都是一种医院感染的危险因素，也是一种医院感染特有的传播方式，它既可将外环境细菌带入体内，引起外源性感染，也可将自体细菌带至身体其他部位而引起内源性感染。

(1)未严格掌握各种侵入操作适应证，任意扩大使用指征或留置管道时间过长，成为医院感染的潜在危险。

(2)无菌观念淡漠，动作粗疏，技术操作不够熟练；或对诊疗器材的材料、质地、口径选择不当，可造成局部组织损伤或将病原体带入体内，而增加了感染的机会。

(3)一次性使用的无菌器材未把好购入、验收、保管关，将不合格产品用于临床；使用时未坚持一次性使用，使用后未按规定作无害化处理。

(4)凡需重复使用的器材使用后未按其污染后所造成的危害程度采用灭菌或不同水平的消毒方法，且消毒、灭菌工作中未认真按《消毒技术规范》进行，因而达不到标准要求。

(5)消毒剂或灭菌剂过期、失效，使用时选择不当，使用剂量、配制浓度、作用时间不准确或被污染，以致达不到消毒、灭菌效果，反而可引起感染暴发。

自来水质量未达要求，自来水管道及龙头被污染，尤其在龙头上包裹纱布或套胶管更增加了污染的机会。用不洁的水或非流动水洗手、清洗器材，可造成新的污染。蒸馏水由于其容器及管道易受G ^—杆菌污染，不能保证无菌。食物在制备和保管过程中被污染，可引起胃肠道感染或通过鼻饲饮食被误吸引起下呼吸道感染。生活用品未做到个人专用，需重复使用用品未按要求作好清洗、消毒。

PICU危重患儿聚集，仪器设备密集，操作频繁，人员流动多，极易造成环境污染，致空气、物体表面带菌量增多，可引起细菌播散导致交叉感染。

PICU设于人流穿行的过道旁，与其他部门之间无缓冲地带，未形成相对独立的空间；面积较狭窄，单人病房太少或无，辅助用房不足；装饰材料不利于清洁、消毒，难以保持环境清洁，空气清新。

清洁区、半清洁区、污染区划分不清，相互交叉；处置室空间太小；污物间距清洁区太近。

病床设置过多、病床间距太小、物品放置过多，易引起交叉感染。

PICU未设隔离室；洗手及清洗、消毒器材的设施不全、设置不合理，影响消毒隔离工作正常进行。

(1)PICU患儿来源于医院内外，携带着不同科室、不同病种、不同污染程度的病原微生物，他们集中在PICU诊治，故易引起交叉感染。

(2)日常环境的清洁、消毒、隔离措施未认真落实，致使环境污浊，空气及物体表面被微生物污染，尤其空调系统未及时清理，可导致医院感染，甚至暴发流行。

1.少数医院管理者对PICU医院感染的危害性认识不足，管理不力，预防和控制医院感染的制度和措施未能有效地到位。

2.医务人员因素

(1)部分医务人员未能自觉地、准确地执行隔离、消毒、灭菌技术规范及无菌技术操作规程，未认真落实PICU管理制度及探视制度，尤其在护理人员不足或有关设施配备不全的情况下，更不易坚持执行。

(2)未认真执行洗手制度及合理使用保护屏障：医务人员的手是引起PICU医院感染最重要的传播媒介，且多是多重耐药菌株的携带者。通过手或保护屏障直接或间接传播病原体，可造成患儿之间的交叉感染或将某患儿一个感染部位的病原体带至另一部位而引起内源性感染。

(3)工作人员调入前未接受体格检查，误将患结核、肝炎等慢性传染病者调入。PICU工作人员患急性感染性或传染性疾患未及时停止工作，成为PICU医院感染的重要感染源。

要做好PICU医院感染的预防、控制，必须加强医院感染管理，针对上述居多危险因素采取有效措施阻断感染链的形成，一方面阻止病原微生物从外部侵入，严防交叉感染；另一方面对内源性感染进行有效的预防。

医院管理者应强化管理意识，加大管理力度，健全监督机制；建立健全预防和控制医院感染的相关制度、措施、岗位职责；配备必要的设施，改善建筑设计与布局；加强对PICU各级各类人员关于预防和控制医院感染知识和技能的培训与考核，重视职业道德教育，使预防和控制PICU医院感染工作全面落到实处。

PICU的建筑设计与布局既要便于抢救，方便观察和护理，又应有利于预防和控制医院感染。

应设在住院楼比较清洁、安静的区域，远离人流量大的通道，与其他部门的分界处应有缓冲地带，形成相对独立的单元；与手术室、急诊科、儿科病区相毗邻，以利运送患儿和急救用物；还应与血库、放射科、检验科等部门有便捷路线相通。有条件的医院可附设化验室和床旁照片等设施。

采用环行结构，设有外走廊和内走廊。护士站采用面对患儿的扇形安排，病室为大玻璃门窗以便于观察。为了增加床位周转，减少医疗费用和资源消耗，又保证病情趋于稳定但有突变可能的患儿的安全，应设过渡型的中间监护病室。辅助用房的安排应设治疗室、处置室、仪器设备存放间、医师办公室、配餐间(NICU设配奶室，另设哺乳间)、料理间、杂物间、污物间、卫生间、更衣室(设在PICU入口处，并配备完善的洗手设施)、医护值班室、家属接待处等。整个病区清洁区、半清洁区、污染区要明确划分，应按工作程序尤其污物处理程序循一个方向进行，不得交叉和逆行。仪器设备存放和器械设备消毒处置应分别有专门房间，且处置室应较宽敞。污物收集间应远离治疗室。

室内墙壁及天花板应无缝隙，表面光滑，不易落尘，地面防滑，房间和墙壁转角处宜取半圆形设计，采用无吸附性、光洁、便于清洁、消毒的装饰材料。洗手设施应充足完善，水龙头配备感应式、脚踏式或肘式开关，擦手使用一次性纸巾，有条件的医院应配烘手器。目前快速手消毒液在临床广泛应用，可在每个床尾安装一个固定架放置消毒液。器械、用物等处理的洗涤池应有洁污之分，位置适当。有条件的医院应配备空气净化装置。

一般设2～4人一间。需设一定数量的单人病室，用于收治特殊感染患儿或高度耐药菌感染患儿。病房的间墙用玻璃隔开，病床四周留有空间，床间距≥1.5m，以便于抢救和避免交叉感染。室内陈设尽量简化，减少非移动性设施，在床头可设墙壁柜，以便于清洁、消毒。床位之间用布帘隔开成相对独立的单位，每个床位应备有盖污物收集桶。

为了保护患儿与工作人员免受医院感染的侵袭，必须对PICU工作人员加强管理。

1.工作人员调入前应进行体格检查，凡患结核、肝炎等传染病者不得调入。在岗人员定期体检，并接受预防接种等职业保护措施。还应定期采样检查耐药菌，及早发现其携带者并隔离治疗。当患传染病或感染性疾病时，应停止工作或调离，经检查合格后方可恢复工作。

2.工作人员必须保持个人卫生。进入PICU工作应更换专用工作服、鞋、帽、口罩，且不得穿出本病区。坚持执行洗手制度，养成良好的洗手习惯。当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。手部没有肉眼可见污染时，可使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。洗手的指征包括：在直接接触每个患儿前后，从患儿身体的污染部位移动到清洁部位时；接触患儿黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患儿的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；穿脱隔离衣前后，脱手套后；进行无菌操作，处理清洁、无菌物品之前；接触患儿周围环境及物品后；处理药物或配餐前。按规定合理使用手套，不得为了保护自己戴着手套接触不同的患儿和物品。

3.严格控制入室人员，限制人员出入，以尽量减少人员流动。患有感染性疾病者不得进入，不宜举行人数较多的大查房活动。

4.配备适当数量并经专科理论与技术及有关医院感染预防、控制知识与技术培训的高素质护理人员，以解决因工作超负荷而影响预防医院感染措施的落实。

加强病房管理，保持病房井然有序，是预防PICU医院感染的一项重要措施。

1.严格探视制度，限制探视人数。原则上不准家长入室探视，可在外走廊隔窗探视或通过视频探视。必要时，每次只允许1人入室且应更衣、换鞋、戴帽子和口罩，与患儿接触前要洗手。凡患有传染病或感冒、咽炎等疾病者禁止入内。感染流行期间严禁探视。

2.加强物品管理。科室一切物品包括仪器设备一般不得外借。凡用物入科室前应作适当的清洁、消毒。

3.向患儿及其家长进行有关预防医院感染的知识和简单的隔离、消毒方法的教育，学会加强自我保护，配合工作人员做好消毒、隔离工作。

预防和控制医院感染的基本手段——清洁、隔离、消毒、灭菌和无菌操作等技术措施是防止外源性感染的重要保证，其工作质量的优劣直接影响预防和控制医院感染的效果，关系到患儿的安全，故必须认真落实、准确执行《医院消毒技术规范》和《医院感染管理规范》(以下简称《规范》)。

1.为患儿提供的诊疗器材和物品必须达到消毒或灭菌要求

(1)需重复使用的诊疗器材和物品应按照其污染后的危害程度、污染微生物的种类和数量及消毒物品的性质采取不同灭菌方法或不同水平的消毒方法，并严格遵照《规范》执行。定期监测其消毒、灭菌效果，以保证诊疗器材和物品的消毒、灭菌要求。

(2)已经消毒或灭菌器材必须妥善包装和贮存，保持干燥、密闭，标明有效日期。

(3)器材和物品做到一人一用一消毒或灭菌，最好采用一次性使用器材。呼吸机、吸引器、供氧装置、床旁用物等应一人一套，不可共用。

(4)一次性使用无菌器材把好采购、验收、保管、使用及使用后处理关，保证合格产品用于临床，禁止重复使用和回流市场。

(5)消毒剂及灭菌剂必须是合格产品，并在有效期内。配制消毒液时，准确计量与称量，按规定方法配制与更换，使用过程中应保证有效浓度和作用时间，定期进行其浓度及消毒、灭菌效果监测。

(6)操作者使用诊疗器械前应检查其质量、生产日期和有效期，使用无菌物品过程中坚持无菌原则，防止污染。

2.对需要隔离的患儿应按隔离预防的原则采取相应的隔离措施

(1)合理安置患儿：感染患儿与非感染患儿、不同病原体感染患儿、住院时间长与短期住院患儿应分室安置；凡特殊感染患儿或耐药菌感染患儿及有血液、体液、排泄物等可导致环境污染的患儿应安置单间。有条件的医院应据此实行分组护理。

(2)根据不同病种采取相应的隔离措施。对环境空气、物体表面、诊疗器材和生活用品、污水、污物等按《规范》进行消毒或无害化处理。工作人员应正确使用保护屏障，坚持执行洗手制度，以防止交叉感染。

3.搞好环境管理 保持PICU环境清洁，空气清新，温度、湿度适宜。

(1)坚持清洁卫生制度及空气、物体表面等的消毒制度。实施湿式清扫，清洁工作的重点应是患儿及工作人员频繁接触的物体表面，如仪器设备、床、床旁用物，凡被血液、体液、排泄物污染时应立即清除，并用消毒剂消毒。定期清洁、消毒空调系统，防止冷却水污染而引起军团菌感染流行。

(2)各病室应安装带有过滤装置通风设施，每小时空气交换8～20次，最好各房间能分别调节所需温度和湿度，要有吸尘、吸湿装置。保持室温22～24℃，相对湿度50%±10%。室内禁止摆放鲜花，以防止细菌繁殖和对花粉过敏。

(3)落实终末消毒。隔离病室还需进行细菌学监测，合格后方可收治患儿。

(4)按医院污物处理原则，将垃圾分装入不同颜色垃圾袋和容器，密封后送出集中处理。

4.坚持基础护理 做好患儿的基础护理是预防和控制医院感染的一项最基本的措施。

(1)保持口腔清洁、坚持口腔护理：口腔内寄居大量微生物，成为病原体侵入机体的重要来源，不仅可引起口腔局部炎症，且可发生腮腺炎、中耳炎等并发症，甚至可引起肺部感染或败血症。应根据患儿口腔细菌培养结果和pH选用漱口液，做好口腔护理，保持口腔黏膜完整。

(2)落实皮肤、头发护理：皮肤上存在大量微生物，皮肤排泄的汗液、皮脂及脱落的皮屑与微生物及尘埃结合成污垢，黏附于皮肤表面，有利于微生物生长繁殖，如护理不当，可引起毛囊炎、疖肿、新生儿脐炎，甚至可导致败血症。应做好头发、皮肤、眼部清洁及预防压疮护理；新生儿还应做好脐部护理；定期翻身、拍背，协助或督促患儿深呼吸、咳嗽；保持床单清洁、干燥、平整，以预防压疮、皮肤炎症、肺部感染的发生。

(3)加强会阴部护理：会阴部常有肠道菌群为主的微生物定植，是引起尿路感染的重要来源。应做好会阴部尤其尿道口及其周围部位的清洁、消毒。

5.严格检查输入的液体和药品的质量及有效期，使用过程中遵守无菌原则，防止污染。

6.使用合格的自来水或流动水，保持水龙头开关的清洁，禁止在水龙头上包裹纱布或套胶管。

7.按《食品卫生法》要求保持配餐间(配奶间)清洁，保证食品卫生及奶具、食具的清洁、消毒。

努力保护和增进患儿机体免疫功能，提高其抗感染能力。

1.正确使用各种侵入性诊疗操作

(1)严格掌握各种侵入性操作的适应证，如确需使用时，应选择口径、质地、材料适宜的导管，局部皮肤、黏膜的消毒必须到位，严格执行无菌技术，熟练掌握诊疗操作规程。

(2)加强对各种留置管路的观察、局部护理和消毒，在进行护理时应戴手套，辅以无接触技术。

(3)在病情许可的情况下，留置导管应尽早拔除。

2.对某些有损机体免疫功能的药物应慎用

(1)合理使用抗菌药物，尽量避免局部应用；密切观察用药后的反应，防止发生菌群失调；加强细菌耐药性监测，防止耐药菌株的产生。

(2)为了预防和治疗应激性溃疡出血，可选用硫糖铝代替H ₂-受体阻滞剂和抗酸剂，它不影响胃液分泌和中和胃酸，故对胃液pH值影响小，因而能降低胃腔内G ^-杆菌定植，减少获得性肺炎的发生。

(3)尽量减少或避免使用镇痛剂、镇静剂，以降低下呼吸道感染发病率。

3.积极治疗基础疾病及原有感染病灶，使之得到有效控制，防止诱发感染。一旦病情稳定，尽早转出PICU。

4.加强营养，调理机体免疫机制。对内源性感染可采用选择性肠道去污染、休克患儿肠道监测、生态制剂及免疫治疗等措施，防止肠道外来菌定植，预防细菌移位，增强患儿免疫功能。

加强医院感染监测，及早发现感染苗头，及时采取有效措施加以控制，防止扩散，以降低医院感染发病率。

1.PICU属Ⅱ类环境，按《规范》要求，每月应对空气、物体表面和医护人员手进行卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应及时监测。监测结果必须达到卫生标准要求，否则，及时查找原因，采取积极有效措施予以解决。

2.密切观察病情变化，及时鉴别与确诊医院感染病例，发现或疑有感染病例时，立即采取标本作细菌培养和药敏试验，并及时隔离给予相应的治疗以控制感染。

3.定期留取患儿的血液、体液、分泌物、排泄物标本作常规检验及细菌培养，凡接受侵入性操作的患儿还应留取置管部位局部及导管标本进行检测。并定期对PICU患儿的培养结果作分析。发现感染流行时，对所有PICU患儿、接触者及环境进行流行病学调查，采取有针对性措施加以控制。