延续护理(transitional care，TM)是指设计一系列护理活动，确保患儿在不同健康照顾场所或不同层次健康照顾机构之间转移时所接受的健康服务具有协调性和连续性。它通常是指从医院到家庭的延续，包括制订出院计划、转诊、患儿回归家庭或社区后的持续随访与指导。

延续护理是近年来提倡的一种人性化服务模式，它是优质护理服务理念的创新和拓展，其在儿科重症疾病的治疗中起着非常重要的作用，其本质实际上是一种健康管理，是一种随着医学模式转变而出现的开放式健康指导，是以“病人为中心”的优质护理服务延伸至家庭、社区、社会的具体体现，真正体现了优质护理服务的内涵。延续护理不仅提高患儿及家长的遵医行为，还是一种方便、高效率的医疗护理服务措施，能更好地发挥家庭护理的作用与效果，使出院指导也得到进一步完善。这既是医院健康教育的延续，又是医院人性化及个体化护理的具体实践，也有利于患儿身心全面康复。同时进一步促进了护理学科的发展，拓宽了医院服务的范围。

延续护理的研究及实践主要涉及两大类，分别是初级卫生保健领域的延续护理(或称以社区为基础的延续护理)和从急性期护理所在医院转出的延续护理。延续护理具有三个核心要素，包括：①信息的延续：对患儿信息(过去发生的事件和个人情况)的使用，使当前的照顾适合每一个人；②管理的延续：对患儿不断变化的需求作出反应，对患儿的健康状况实施的一种连续、一致的管理方法；③关系的延续：患儿与一个或者多个卫生服务提供者之间的一种持续的治疗性关系。

由专人负责重症疾病患儿住院期间及出院后的护理，从而为患儿提供全面、全程、专业、连续的优质护理服务，包括对患儿家长进行住院期间健康教育、儿科重症疾病护理课堂、重症患儿家庭护理、电话随访等工作，充分利用护士的专业知识来解决患儿家长遇到的护理问题，对家长的疑问给予及时的解答和指导，对患儿家长给予心理支持，帮助家长们树立护理患儿的信心。

在重症患儿住院期间，医护人员可将患儿的多种信息，如患儿的疾病的基本情况、治疗经过、饮食与喂养、随访、健康指导等内容录入专门的健康管理软件中，为患儿出院后进入社区、家庭提供参考。出院随访登记档案根据患儿实际情况制定随访项目、时间，内容包括患儿年龄、出入院时间、出院情况、医患双方联系电话、随访记录、随访结果及给予的特殊处理等。

在患儿住院期间和出院后给予多样化健康教育，宣教形式包括幻灯示范讲解宣教、模具示范指导、宣传册讲解指导、面对面疑难问题解答等，科室设置宣教室，配备专科护理培训用具，相关专业知识利用幻灯、视频讲解宣教。根据不同的文化素质及家属的心理状态，作出尽量简单和通俗的解释，让家长能够理解，并尽量避免使用医学术语。

在患儿出院前对家长相关知识掌握情况进行评估，并结合患儿及家长的独特需求给予一份特制的重症患儿出院计划，内容有疾病知识指导、专科医师介绍、专家门诊时间、联系电话等，根据患儿的特殊情况和家庭的实际需要，开展针对性的出院宣教是最有效的，同时也有利于资源的合理利用。

建立完善的出院患儿随访机制，随访工作由年资高、经验丰富的5年以上专科护士担任，通过电话、网络平台、信件等多种途径全面开展出院患儿随访，不仅了解患儿病情及心理情况，还可给患儿及家长提供饮食、用药、运动等更全面、全程的优质护理服务。对不能及时有效解决的问题可提醒患儿家长及时复诊。专职护理人员还可了解患儿在住院过程中的体验，了解护士在服务态度、操作技术、健康指导、协助生活护理等方面存在的问题，病区进行整改，以达到持续质量改进的目的。

构建医护患健康交流平台，成立儿童重症疾病俱乐部，由医护人员、患儿、家长、志愿者共同参与，以讲座、小组讨论、联谊会、知识竞赛、文艺演出等形式，对疾病的诊治、康复、自我护理等进行沟通和交流，患儿及家长共同分享经验或分担苦恼，体会到社会的关心和支持，尤其是邀请治疗效果较好的患儿家长做经验介绍，更能增加这类患儿及家长的治疗依从性，提高治疗效果。

延续中心从各专科抽取护理骨干，成立社区护理服务组，定期到社区为社区护士提供相关护理知识培训，提高社区护士的相关技能、理论知识水平和急救技能。同时到学校和社区普及健康知识，满足患儿及家长足不出户就可学习到与自身疾病相关的保健常识。

延续护理避免了患儿从医院过渡到家庭出现的脱节，将健康教育措施落实到实处，提高了家庭照护的顺应性，解决了患儿出院后护理不足的问题，有助于护患关系的和谐。延续护理服务这种模式可不断征求其家长的意见和建议，还可从生理、心理、社会适应能力等方面去帮助患儿达到最佳状态，及时采取相应措施改进护理工作。通过开展延续护理服务加强健康教育指导，重视对患儿及家长进行疾病知识、用药知识及正确生活方式的指导和宣传教育，并且注重教育内容的全面性和有效性，使患儿及家长充分认识治疗的目的和意义，树立正确的遵医行为，积极主动接受有效的治疗，改变不良的行为。

延续护理对出院患儿进行跟踪随访，提供其所需的健康服务，增强了患儿及家长战胜疾病的信心，缩短平均住院天数，降低医疗费用，降低再次入院次数，提高了患儿及家长的生活质量。

延续护理服务是将护理服务从医院内向医院外延续，是医院-社区-家庭一体化的全程护理干预途径。通过延续护理服务这种模式，满足了出院患儿医院外家长护理需求，同时也是现代医院发展的趋势。患儿家长易接受，沟通交流可以顺利进行，提高了患儿及家长对疾病防治的知、信、行的程度，懂得了疾病的病因和控制方法，对于促进重症患儿疾病的预防与身体的康复具有重要的意义。延续护理完善了人性化护理的内涵，拉近了护患之间的距离，建立了有效的互动，从而促进和维护患儿健康，提高患儿及家长对护理服务的满意度，使医疗服务从医院内延续到医院外。

延续护理能使医院内健康教育及医院外健康教育成为一个连续追踪的过程，使患儿在出院后能继续接受护理人员的健康指导及医疗服务，护理人员工作能力得到了拓展，自我价值得以实现，增强了对工作的责任感及自豪感，这种把医疗过程延续至患儿家中，是一种连续的护理服务，正是符合了优质护理的要求，体现了护理人员的知识和人文素养，树立了自身良好的职业形象，同时也提升了医院形象。

延续护理服务是基于人文关怀和整体护理理论之上，通过延续护理服务，对护理问题进行正确评估，提供实用的指导，使患儿及家长对医护人员产生信任感。通过全程服务，随时提供咨询，提醒复诊，使患儿及家长感受到被关心和关爱，能让患儿及家长主动将护理人员的指导和建议化为自觉行动。同时延续护理服务使护理工作从医院内延续到医院外，拓展了护理服务领域，使得有经验的专科护士走向家庭，提供优质的护理服务。