（三）古今不同中医辨证方法述评

辨证论治之“辨”的方法与效果，显然与医者立足于不同认知视角或思维方式有密切关系，由此，古今名医形成了各自不同的辨证切入点，如八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证、气血津液辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证和病因辨证等，不同的辨证方法具有各自的适用范围和特点，并相互补充。

1.传统中医辨证论治方法

由于不同的生存条件及历史、文化背景，疾病谱随之不断变化，历代医家根据所见疾病的不同特征，从不同的视角认识归纳证候演变的共性规律，分别形成了八纲、脏腑、病因、气血津液、六经、卫气营血及三焦等多种辨证方法，并在长期的医疗实践中发展深化、相互补充，又因各自适用范围、涉及内涵不同而各成一独立的辨证体系。

但是，正因这些多种辨证方法并存，而疾病证候又复杂多样，加之医者水平、学术流派等影响，对同一疾病的辨证分型各有不同。因而传统的辨证方法使证候分类繁多，无法统一，难以掌握，容易机械、僵化，难以体现中医辨证之“圆机活法”个体化治疗的特色和优势。如何评价此前已经形成的传统中医辨证方法？笔者认为：

（1）八纲辨证

八纲辨证是指对阴阳、表里、寒热、虚实四对纲领性的证候性质进行辨别的一种辨证方法，是各种辨证方法的总纲和基础，其他辨证方法都或显或隐的包含了八纲辨证内容，是对疾病病性、病位从宏观视角层次上的整体把握。

八纲辨证之意最早隐含于仲景以降的古代许多名医著作之中，其说则由张景岳、程钟龄等人明示，其中张景岳认为八纲之中的阴阳为纲中之纲，更多的名医尤以重视对虚、实、寒、热四纲之辨。

八纲辨证的视角是从整体上把握病证的基本属性，因而具有普适性——其他辨证方法皆含有此意。但对于八纲辨证的切入点，见仁见智，如有人喜欢首先把握阴阳，有人喜欢首先把握虚实，也有人喜欢首先把握寒热或表里，其实都不矛盾，难点在于从某个切入点入手之后能否进一步从不同层次全面而系统地把握病性。

（2）六经辨证

六经辨证是以太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴作为辨证纲领，多用于外感伤寒的辨治过程中，也可用于内伤杂病的辨证。

六经的概念源于《黄帝内经》，但“六经辨证”则由张仲景所创，是历来中医学诸多辨证方法中最具争议的一种，尤其对六经辨证的六经所指为何分歧多多，如有认为六经为《黄帝内经》中的经络之经，也有人认为六经系指病类或系指病证之分野及部位或系指六经气化等。且不谈古代百余名医家对六经内涵之争，现代伤寒名医诸如刘渡舟、陈亦人、裘沛然、姚荷生、万友生、熊曼琪、李培生、胡希恕、李克绍、郝万山等之间的观点也各不相同，但这些争议，并未影响其临床疗效，可见不同辨证方法不过是中医辨证过程中切入点的视角不同而已，所谓“医者意也”，无需对其过分强调统一，也永远无法统一。

无疑，以六经为切入点把握病证，是医圣张仲景给于后人一种崭新而完整的“治病求本”视角及其运用方法的示范。无论外感内伤，在把握六经不仅不能离开经络学说，还必须认识到六经作为一个整体，不能将六经中的任何一经割裂开来单独对待抑或陷入六经之中而不能自拔，同时还必须着眼于阴、阳、虚、实、寒、热、表、里之八纲，还必须兼顾于脏腑甚至卫气营血或三焦，多层次进行辨析病机之演变，才能提高临床疗效。

（3）脏腑辨证

脏腑辨证是以脏腑的生理、病理为基础，辨别证候所在的脏腑部位及其病变性质，理论基础是藏象学说，属病位辨证，尤其适用于内伤杂病的辨证。

《黄帝内经》《金匮要略》都已有脏腑辨证之意，华佗《中藏经》首次从脏腑虚实寒热进行辨证，孙思邈《备急千金要方》也按五脏六腑虚实寒热分列方药，张元素《医学启源》《脏腑标本寒热用药式》以及钱乙《小儿药证直诀》则对脏腑辨证的理法方药进行了细致的论述。这一辨证方法之所以仍为目前《中医内科学》所沿用，在于《黄帝内经》中的四时五脏阴阳作为理论核心，以五脏统领辨证思路有其理论基础。

近几十年来，一方面，中医内科领域对于脏腑病证的分类方法见仁见智，最代表的当属脑主神明还是心主神明，至于诸如痹证、汗证、痰饮、癌病等难以归属于某一脏腑范围，其不足似也显而易见。另一方面，对于五脏是否各有气血阴阳也是学术争议的重点之一。对此，在笔者看来，如能回到气为一元，五脏是由人体一气所分，而有五脏之气这一基本原理，那么，每一脏气必各有其特点，是否一定将每一脏气都分为气血阴阳，则没有再强调统一认识的必要了。

无疑，脏腑辨证的前提是立足于藏象学说，而后者是基于解剖脏器概念基础上的人体整体功能分类。一方面，五脏是一个有机联系的整体，《黄帝内经》还另将人体分为十二脏腑，所谓“凡此十二官者，不得相失也”，所以以五脏为切入点旁及六腑、肢体经络、五官七窍的辨证视角，必须进而深入到脏腑的阴阳气血津液及其虚实，才能从整体上把握病证的真正本质。另一方面，尽管有先天之本为肾、后天之本为脾胃、君主之官为心、疏泄之官为肝、华盖之官为肺之别，但五脏之间相生相克的关系实际上是相互的而不是孤立的，如以某一脏腑作为切入点的一种视角，仍然需要在此基础上旁及他脏，否则背离了五脏一体藏象学说的基本原理。如不少学者倡导“从某脏论治某病”的思路无疑容易陷入孤立地看待一脏一腑与某病的线性思维。

（4）病因辨证

“求病因”自然是治病求本一种必要的视角。

病因辨证是以中医学病因理论为依据，辨别导致当前证候的原因，主要分为外感六淫（疫毒）、内伤七情和饮食劳逸及外伤四个方面，属病因与病机相结合的辨证方法。严格地讲，病因辨证并没有独立成为辨证论治体系之一，而是融汇到其他辨证方法之中。这是因为，治病求本除了要求特别关注病因外，更多的还关注人体自身正气的强弱及其对病因的各种反应，尤其是虚实双方不断变化的过程中所呈现出来虚实主次及其演变过程中的种种状态，对于这种状态变化的把握称为“审证求机”，此即《黄帝内经》所谓“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平，此之谓也”。

在临床上，尽管有时把握疾病的初始病因非常重要，但很多情况下辨证论治的关键在于针对过程病机尤其是当前病机，周仲瑛教授早年称之为“第二病因”。不少研究者将中医的病因与病机两个概念混称，或把中医所说的病因与西医所言病因概念混称，其实二者既有同又有异，因此要求在临床应用时需要灵活对待。

（5）气血津液辨证

人体由气血津液组成，探求病证过程中气血津液的变化是一种不可忽略的视角。

气血津液辨证是运用气血津液理论辨识疾病证候的方法，涉及气、郁、痰、瘀等病理因素，气虚、血虚等病性，也有气分、血分等病位内涵。其中的痰饮水和瘀血既是病理产物，又可作为病因作用于人体产生病理变化，属病理因素即病机范畴，与病因辨证有相通之处。

气血津液辨证通常隐含在其他辨证方法之中，最早以朱丹溪治疗杂症最为善用，丹溪将内伤杂病统一到六郁之中，气血津液的郁滞为核心，又有痰湿食郁结或兼寒或兼热或寒热错杂之别，今人秦伯未、颜德馨、章真如等老中医也曾倡导之。

（6）卫气营血辨证

与六经辨证来类似，另一种可用来判断病证深浅、病机演变的视角是卫气营血辨证。

卫气营血辨证是叶天士创立的一种论治外感温热病的辨证方法，温热之邪侵袭人体，由表入里，由浅入深分卫、气、营、血四个病理阶段，多用于外感温病的辨治过程。《外感温热篇》云：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包，肺主气属卫，心主血属营。”“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。”有部分伤寒家认为这种辨证方法属于无稽之谈，应该属于六经辨证的部分内容，也即认为仲景之伤寒包括了温病范围，温病学派只是伤寒之一节，其本质上并非矛盾。

近六十年来的部分名老中医发现诸如乙脑等多种外感热病并非按卫气营血规律传变，有径直表现为卫气同病者，有始终都无营血病变者，进而否定叶天士所创这一辨证方法。其实，张仲景也好，叶天士也好，其所处时代尚没有现代疾病诊断的客观条件，六经辨证、卫气营血辨证更多的是在中医视角下对多种疾病演变过程中的共性特征的提炼与总结，没有必要对卫气营血辨证与六经辨证方法孰优孰劣进行无休止的争论，不能用今天的疾病诊断对号入座而“厚今薄古”。

（7）三焦辨证

如果说卫气营血辨证是由表及里判断病证深浅的方法，那么从上而下来判断病证深浅则是另外一种视角。

三焦辨证是吴鞠通将外感温热病的证候归纳为上、中、下三焦病证，用以阐明三焦所属脏腑在温热病过程中的病理变化、证候表现及其传变规律的一种辨证方法。《温病条辨·中焦篇》云：“肺病逆传则为心包。上焦病不治，则传中焦，胃与脾也。中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。”其源流散见于金元医家和明清数家文献之中，叶天士、吴鞠通等将之独立出来，由于其间的逻辑关系尚显不足，所以多被后世医家诟病。在笔者看来，关于“三焦”之是否有形无形并不重要，重要的是通过“三焦”这一特色概念，能够更好地把握五脏六腑一体和气血津液一体的整体观。

以上脏腑、六经、卫气营血、三焦辨证的内涵实际上均主要涉及病位概念，是以病位角度为切入点。当然这个病位并非西医解剖学意义上的病位，而是属于“取象比类”中“类”的范围，是有形与无形统一于一体的病位概念。无论采用何种辨证方法，都应进一步深入从病性、邪正及气血津液等不同层面把握，方能实现“治病求本”之目的。

2.现代中医对辨证论治方法的探索

近现代以来，许多名老中医一方面对传统中医辨证方法进行了有效的传承——如人们至今对六经辨证的研究方兴未艾，但同时也从各自角度对辨证论治方法进行了许多探索。

（1）王永炎：证候要素辨证

20世纪末，王永炎院士带领团队对中风的辨证方法进行了大量研究，至2001年撰写“开拓创新，在21世纪攀登中医药科技高峰”一文中，首次提到“证候因素”概念（其后有时也被简称为“证素”），认识到“任一证候都是由若干证候要素和证候要素靶位组合而成”，进而提出了30个基本“证候要素”，其后又提出“证候”具有“内实外虚、动态时空、多维界面”特征的精辟概述。并认为本质上讲，证候因素研究的是证候（症状+体征）的临床分布规律，藉此来确立证候类型（证型），即所谓“应证组合”，认为通过多种途径和方法寻找对证候要素具有诊断意义的症状或症状组合是建立基于证候要素的辨证规范的必要环节。

（2）朱文峰：证素辨证

2003年，朱文锋教授在发表“创立统一的辨证方法与体系”一文中，首先用到“辨证的基本要素”“辨证要素”的表述。2004年初，北京香山科学会议中，在有关专家的建议后直接简称为“证素”。认为中医每个证名都是由证素相互组合而成，“证素辨证方法”分19个病位证素、31个病性证素、五官专科病位9个和其他9个待确认的证素，进而组成若干个规范证名，对相应证候通过半定量分别赋予分值，以达到计量辨证（由计算机辅助系统自动计算实施）的目的。

仔细推究王、朱两家有关“证素”概念术语，其内涵似多属病机术语。可见，以证为切入点的研究，带来新的问题之一是使人们对证候、证、证型与病机甚至病因之间关系的认识与应用出现新的歧义，今人梁茂新、王强、陈士奎等对此已有异议。

（3）其他

20世纪50～60年代，近代名医秦伯未先生重视“审证求因”，创“十四纲要辨证”。所论病因除了六淫、七情之外，还包括人体正气和病邪两方面，内含总计包括“风、寒、暑、湿、燥、火、疫、痰、食、虫、精、神、气、血”十四纲。显而易见，其纲中包含病因与病机、外感与内伤不同层次的内容，每个纲里又提出主症和兼症，对每个主症又列出相应治法方药，结合八纲中寒热虚实的偏盛偏衰论治。由于其对脏腑辨证涉及不多，且十四纲的纲要性不强，故作为临床辨证论治体系而言，其不足是显而易见的，所以该说并未得到广泛推广应用。

同期，方药中教授提出“五步法辨证论治”，包括“脏腑经络定位，阴阳气血表里虚实风火湿燥寒毒以定性，必先五胜，治病求本，治未病”。此外，黄柄山先生则提出“14项虚实辨证法”，包括“气虚、气滞、气逆、血虚、血瘀、血热、出血、阴虚、痰饮、湿邪、阴盛、阳虚、阳盛、阳亢等”；成肇智提出将病邪归纳为14种：风、热、湿、燥、寒、滞气、瘀血、痰、水、积食、燥屎、结石、虫、毒，特殊者为燥屎、结石，这些方法是对秦伯未先生“十四纲要辨证”的完善，但依然存在问题。

进而，欧阳锜先生在《证治概要》中将辨证内容分为三型21项，第一型为五气（风、湿、燥、寒、火）为病，第二型为脏腑（心、肝、脾、肺、肾、胃、胆、小肠、大肠、膀胱）主病，第三型为邪留（瘀、水、痰、饮、虫、食）发病，主张将“三型21项”构成网络进行辨证。张震在“中医辨证规范化”中则将辨证内容分为三类：“核心证候”包括虚、实、寒、热、气、血、阴、阳，“病位证候”包括心、肝、脾、肺、肾等，“基础证候”包括阴虚、气虚、血虚、阳虚、气滞、气逆、血瘀、湿热、痰浊等。此两家，皆旨在从整体上建立辨证论治体系，较之于前述几家，似有更大的实用与推广价值，但却始终处于“一家之言”的学术位置，可见新学说推广应用之难度。

3.周仲瑛教授构建病机辨证新体系

周仲瑛教授上秉家学，中宗中华人民共和国成立前后老一批名老中医经验，在近七十年的临床、教学、科研的辛勤耕耘过程中，逐步感悟到最具中医特色的辨证论治原本是一种机圆法活的思辨技能，但如今却难以与辨证标准化、规范化、量化等要求合拍，虽然已经制定多种病证的诊疗标准、指导原则、指南、路径，却不能求得共识，较难在临床执行实施，值得人们反思、共商。

多年来，周仲瑛教授在长期的医教研过程中，一直苦苦思索：如何能够使辨证论治的思路与方法变得“活化”，既“简单”“实用”，“执简驭繁”应对各种急难病证，并又可使学习者较快“登堂入室”？

进而，周老由《素问·至真要大论》“病机十九条”得到启示，认为“审察病机”是辨证论治的前提，“谨守病机”则是论治必须遵守的原则，提出既往不同辨证方法的共性在于把握病机，辨证应首重病机分析，抓住了病机就抓住了病变实质，治疗也有了更强的针对性。从病机层次解析中医辨证过程，符合中医临床辨证思维认识过程。

在此基础上，周仲瑛教授回顾自身临证实践，反复质疑，逐渐感悟到若能应用病机理论指导辨证，既能反映病情的复杂多样性、个体性和辨证的灵活性，又可执简驭繁，以免陷于僵化的固定分型思维，达到活化辨证的目的，充实、完善和发展中医学理论，由此萌生了以病机为核心构建辨证论治新体系的设想，其总体思路“以病理因素为纲，以脏腑理论为基础，以病机证素为条目，以症状体征为依据，以病性病位为核心，以多元辨证为内涵，以活化辨证谋创新，以提示治则为目的，真正体现辨证论治的灵魂”。具体病机辨证方法可见本书“周仲瑛教授构建病机辨证网络思想钩玄”一文及《中医病机辨证学》一书。