第二节　脑　颅　骨

脑颅骨共8 块,包括成对的颞骨和顶骨以及不成对的额骨、筛骨、蝶骨和枕骨。 它们共同围成颅腔,其中颅腔的顶即颅盖(calvarium),由额骨、顶骨和枕骨构成;颅腔的底即颅底(skull base),由额骨、筛骨、蝶骨、颞骨和枕骨构成。筛骨仅有一小部分参与脑颅,大部分构成面颅(图1-1-1～图1-1-5)。

一、额骨

（一）形态

额骨(frontal bone)位于颅的前上部,前部与鼻骨和筛骨等相连,后部借冠状缝连于顶骨,两侧与蝶骨大翼相接。 其可分为额鳞、眶部和鼻部3 部分。 额骨内部有含气空腔,称为额窦,大小、形状时有变异。

1.额鳞

呈贝壳状,构成额骨的大部。 其外面隆凸而光滑,可见额结节、眉弓、眉间、眶上缘、颧突和颞线等;内面凹陷而不平,可见脑膜中动脉沟、上矢状窦沟、额嵴和盲孔等。

2.眶部

为水平后伸的三角形薄骨板,构成眶上壁的大部。 其上面隆凸而不平,下面凹陷而光滑,前外侧部有一浅窝容纳泪腺,称为泪腺窝。

3.鼻部

呈马蹄铁形,位于两侧眶部之间,缺口处为筛切迹,由筛骨嵌入其内。

（二）发育与变异

额骨为膜内化骨,逐渐发育而在中线处以骨缝相连以后逐渐融合,至8 岁左右消失。 但此骨缝亦可终生不愈合且长短不一,称为额中缝(interfrontal suture),也称为额缝或残存额缝,其出现率为(8.45±0.36)%,不完整者为(4.70±0.32)%。

二、顶骨

（一）形态

顶骨(parietal bone)位于颅顶中部,为成对的弯曲四边形扁骨。 其外面隆凸而光滑,可见顶结节和上、下颞线,后上部距离矢状缝0.7～0.8cm 处有1～4 个顶孔(出现率为78.1±1.10)%,通向上矢状窦沟,有注入上矢状窦的小静脉和枕动脉脑膜支通过;内面凹陷而光滑,亦可见脑膜中动脉沟、上矢状窦沟和颗粒小凹。 上缘与对侧相接形成矢状缝,下缘自前向后分别与蝶骨大翼、颞鳞和乳突相邻接,前缘与额鳞相接形成冠状缝,后缘与枕骨相接形成人字缝。

（二）发育与变异

顶骨亦为膜内化骨,胚胎第7 周时于顶结节处出现2 个初级骨化中心,向四周呈放射状骨化,其中4 个角在出生时仍未骨化,分别参与前囟、后囟、蝶囟和乳突囟的组成。 顶骨有时被纵行骨缝分为上下两半,即二分顶骨。

三、枕骨

（一）形态

枕骨(occipital bone)位于颅的后下部,呈内凹外凸的勺状。 其前下部有枕骨大孔,脑和脊髓在此相延续。 枕骨大孔长3.64cm, 宽3.02cm, 形 状 呈 卵 圆 形(55%)、 葫 芦 形(18.8%)、 菱 形(11.1%)、 南 瓜 子 形(10.8%)或 圆 形(4.2%)。 枕骨借此大孔分为基底部、枕鳞和两侧部4 部。

1.基底部

位于枕骨大孔前上方,近似长方形;幼年时借软骨连于蝶骨体,成年后(18～25 岁)可骨化而愈合。 此部上面微凹而平滑,即斜坡,容纳脑干下部;外侧面粗糙,与颞骨岩部间形成岩枕裂(petrooccipital fissure)或称岩斜裂,此处一般终生不骨化;下面与咽后间隙相对应,其中部可见咽结节,为咽缝的附着处,是颅底手术中重要的解剖标志。

2.枕鳞

位于枕骨大孔后上方,呈贝壳状,构成枕骨的大部。 其外面隆凸而光滑,可见枕外隆凸以及向两侧发出的最上项线和上项线、向前下方发出的枕外嵴,上项线将枕鳞分为上部的枕平面和下部的项平面,于后者可见下项线。 枕鳞内面凹陷,可见十字隆起将其分为4 个凹面,即上方2 个呈三角形的枕骨大脑窝和下方2 个呈四边形的枕骨小脑窝;十字隆起中央的突起即枕内隆凸,其向上方、两侧和下方分别延伸为上矢状窦沟、横窦沟和枕内嵴。 枕鳞前下缘与颞骨乳突相接形成枕乳缝,后上缘与顶骨相接形成人字缝。

3.侧部

又称髁部,位于枕骨大孔两侧。 其外侧缘的颈静脉切迹与颞骨的颈静脉窝共同围成颈静脉孔,此处对应咽旁间隙。 下面有椭圆形的枕髁,与寰椎上关节凹相关节。枕髁前上方有舌下神经管斜向前外侧,通过有舌下神经和脑膜后动脉分支;后方的凹陷称为髁窝,窝底有髁管穿通枕骨,通过有导静脉,髁管双侧均缺如者占13%～27%;外侧的颈突有头后外直肌附着,此肌是暴露颈静脉孔的重要解剖标志。

（二）发育与变异

枕鳞上部为膜内化骨,下部为软骨内化骨,各有2 个骨化中心,分别于胚胎第8 和第7 周出现;枕骨两侧部和基底部各有1 个骨化中心,分别于胚胎第8 和第9 周出现。 4～6岁时,枕骨4 部完全融合。 枕骨在其发育过程中,常可出现多种变异和畸形,如第三髁、基底突和旁髁突等,这些突起可压迫神经、血管(尤其是椎动脉),造成头颈部显著不稳定或僵硬,影响关节的机械性移动等,并可干扰诊断与手术治疗。

1.第三髁

由Meckel(1815)首先描述, 出现率为0.1%～1%,位于枕骨大孔前缘中线处,可呈盘状、棘状、柱状或蕈状等多种形态。 其表面被覆软骨,可与齿突尖、寰椎后弓或齿状骨等相关节。 齿状骨是位于颅底点与齿突之间的小骨。 而在枕骨大孔前缘中线处,独立存在而无关节面的骨性突起则为枕前棘,出现率为48%,其中显著者为14.5%。

2.基底突

又称乳头突,出现率为4%,位于枕骨大孔前缘,呈半球形,多为枕髁的延续;可为单侧或双侧,或呈孤立的或球形骨性突起,其中巨大者可在中线融合,而被误为第三髁,但因其存有前后方向的管道而与第三髁相区别。

3.旁髁突

曾被误为旁乳突或旁枕突,在枕骨外面居于枕髁外侧,呈基底较宽的圆锥形骨性突起,指向寰椎横突,可与之相关节;放射学检查发现其内骨松质类同乳突小房。旁髁突也可呈较小的驼峰状,此时也称旁髁结节;此突亦可单独存在于枕骨与寰椎横突之间,此时称旁髁块;而由寰椎横突发起向上的突起则称为横突上突。

旁髁突的出现率各国报道不一,中国人为4.4%,其中双侧者为1.6%,单侧者为2.8%;在墨西哥男性为14.3%,而女性则未见;在美国白人为2.6%(男)或2.4%(女),黑人为0.5%(男)或0.6%(女);而在美国西北海滨人群以及4 组印第安人可达34.4%～54.0%不等,这可能系将较小的结节计入其内所致,但后者在放射学检查中不能显示。

4.枕基底前弓

由Lombardi(1961)首先报道,出现率为0.03%,呈马蹄铁状位于枕骨大孔前缘,可视为基底突与第三髁的融合。 在相当少的例子,此弓可孤立地坐落于枢椎齿突上,类似拿破仑帽,使寰椎前弓与枕骨大孔前缘相关节。其可影响颅骨骨节的功能,并伴有明显的关节功能衰退症状。

5.基底横裂

在鼻旁窦X 线检查时偶见,可为单侧或双侧、完全或不完全,形似裂缝或呈沟状,位于枕骨基底部、咽结节水平。

此外,在枕骨大孔后缘中部常可见一独立的骨,称Kerckring 骨;其他还可出现枕骨圆枕、二分或三分舌下神经管、寰椎枕化(0.1%～1%)等变异。

四、筛骨

（一）形态

筛骨(ethmoid bone)位于颅底前部、两眶之间,参与构成眶内侧壁、鼻中隔、鼻腔上壁和外侧壁。 其由薄骨板组成,在冠状面上呈“巾”字形,可分为筛板、垂直板和两侧筛骨迷路。

1.筛板(cribriform plate)

为多孔的方形水平位薄骨板,分隔颅前窝与鼻腔。 筛板前份正中的三角形突起为鸡冠,与额嵴均为大脑镰前端附着处;鸡冠两侧的诸多小孔称为筛孔,有嗅神经通过。 筛板两侧与额骨眶部相接形成额筛缝,后缘与蝶骨体相接形成蝶筛缝。

2.垂直板(perpendicular plate)

为平滑的方形矢状位薄骨板,自筛板正中下垂,构成骨性鼻中隔上部和后部。其上缘连于筛板,前缘接额骨和鼻骨,下缘接鼻中隔软骨,后缘接蝶骨和犁骨。

3.筛骨迷路(ethmoidal labyrinth)

位于垂直板两侧,其内含有菲薄骨片围成的许多大小不等的含气腔,称为筛窦,排列成前、中、后3 群,之间以薄骨片分隔。 因其骨壁甚薄,并与眶和视神经管相邻,故严重感染时可突破骨质,引致眶内感染和视神经炎。

筛骨迷路外侧壁薄而光滑,称为眶板,参与构成眶内侧壁;其前缘与泪骨相接形成泪筛缝,后缘与蝶骨相接形成蝶筛缝,上缘连于额骨眶部,下缘连于上颌骨眶板和腭骨眶突;眶板前下份有钩突弯向后下方,构成半月裂孔内侧界。 筛骨迷路内侧壁薄而粗糙,参与构成鼻腔外侧壁;壁上有2 个卷曲的小骨片,即上鼻甲和中鼻甲,每个鼻甲的下方均有同名鼻道,在上鼻甲后上方常有更小的最上鼻甲。 筛骨迷路后壁与蝶甲和腭骨眶突相接。

（二）发育与变异

筛骨为软骨内化骨,在两侧筛骨迷路和垂直板共有3 个骨化中心。 前者骨化中心于胚胎第4～5 月出现;垂直板和鸡冠在1 岁时骨化,2 岁时与筛骨迷路愈合;筛板由前述3 个骨化中心进行骨化。 筛窦在胚胎期开始发育,出生后呈小囊状。 筛骨眶板有时发育不良,此时眶内侧壁由上颌骨或额骨构成。

五、蝶骨

（一）形态

蝶骨(sphenoid bone)位于颅底中央,形如蝴蝶,分为蝶骨体、小翼、大翼和翼突。

1.蝶骨体(body of sphenoid bone)

呈不规则的立方形,位居中央部。 其内部的含气空腔为蝶窦,被中隔分为左右两半,其数目、开口时有变异。

蝶骨体上面呈马鞍状,称蝶鞍;其中央凹陷为垂体窝,容纳垂体。 窝的前方有圆形隆起的鞍结节,后者前方有横行的交叉前沟,两端通视神经管;后外侧时有较小的中床突。 交叉前沟前方有蝶平面(蝶骨平台),之间借蝶棱为界。 蝶平面前缘中部有筛骨棘,与筛板后缘相接。 垂体窝后方为鞍背,后者外上端即后床突,有小脑幕附着。 鞍背后外侧和后下方分别与颞骨岩部尖端和枕骨基底部相接。 蝶骨体下面中部有三角形的蝶嘴,嵌入犁骨翼前部;蝶嘴两侧有鞘突与犁骨翼和腭骨蝶突相接。 蝶骨体前面中部有三角形的蝶嵴,其前缘与筛骨垂直板相接,两侧有蝶窦的开口。 蝶嵴与蝶嘴是经蝶入路垂体手术时中线的标志。 蝶骨体前下方的两块薄而弯曲的骨板称为蝶甲,上面凹陷,构成蝶窦前壁和部分下壁。蝶甲前部呈冠状位、四边形,与后筛窦和腭骨眶突相接;后部呈水平位、三角形,构成鼻腔上壁后部。 蝶骨体外侧面前部游离,构成眶上裂内侧界和眶内侧壁后部;后部连于大翼和翼突外侧板。 其中与大翼连接处上面为较宽的颈动脉沟,有颈内动脉通过。

2.小翼(lesser wing)

为成对的三角形薄骨板,外侧端尖细;内侧端以上、下两根连于蝶骨体前上部,其间为视神经管,有视神经和眼动脉通过。 上面微凹而平滑,构成颅前窝后部;下面构成眶上裂上界和眶上壁后部。 前缘呈锯齿状,与额骨眶部相接;后缘光滑,突入端脑外侧沟,是颅前窝和颅中窝的分界线,其内侧端为前床突,是小脑幕前端附着处。

3.大翼(greater wing)

由蝶骨体侧面伸向上外侧,前部弯向上方,后部呈三角形嵌入颞骨岩部与鳞部之间。 蝶骨大翼分为凹陷的大脑面、前内侧的眶面和下外侧的颞面。 大脑面构成颅中窝底,自前内侧向后外侧依次分布有圆孔、卵圆孔和棘孔,有脑神经和血管通过,有时在卵圆孔前内侧可见蝶导血管孔。 眶面构成眶外侧壁后部,上缘与额骨眶部相接形成蝶额缝,外侧缘与颧骨相接形成蝶颧缝,下缘构成眶下裂后外侧壁,内侧缘构成眶上裂下界或外侧界,其上的小突起为Zinn 腱环附着处。 颞面借横行的颞下嵴分为两部,上部参与构成颞窝,有颞肌附着;下部为颞下面,参与构成颞下窝,并向下移行于翼突外侧板,为翼外肌上头附着处。 蝶骨大翼后缘内侧半构成破裂孔前界,并有翼管后口,外侧半与颞骨岩部相接形成蝶岩裂,此处一般终生不骨化;鳞缘上端与顶骨相接,其下方与颞鳞相接,下部呈锯齿状;额缘呈三角形,与额骨相接;颧缘与颧骨相接,下端有时与上颌骨相接;内侧缘构成眶上裂下界,其中部的小结节为外直肌附着处。

4.翼突(pterygoid process)

自蝶骨体与大翼连接处下垂,向后敞开成为内、外侧板。 内侧板内侧面构成鼻后孔外侧界;外侧板外侧面参与构成颞下窝内侧壁,为翼外肌下头附着处;内、外侧板之间为楔形的翼突窝,有翼内肌附着。此窝上方有卵圆形浅窝,即舟状窝,有腭帆张肌附着。 翼突根部贯通有矢状位的翼管,向前通入翼腭窝。 翼管前口下方的浅沟与上颌骨、腭骨合围成翼腭管。

（二）发育与变异

蝶骨除蝶甲和翼突内侧板等为膜内化骨外,其余大部为软骨内化骨。 蝶骨的骨化过程较为复杂,具有多个骨化中心,但在出生时可以识别。 蝶窦在出生后方出现,至青春期才完全发育。 蝶骨翼突外侧板与蝶棘或大翼之间均可有骨桥跨过,从而形成翼突棘孔(出现率为3.7%)和颞颊孔(出现率为0.9%);前、后床突间也可有骨桥相连。 翼突内侧板一般均发育不良,而外侧板发育不良者占19%。

六、颞骨

（一）形态

颞骨(temporal bone)位于蝶、顶、枕骨之间,参与构成颅底和颅腔侧壁。 其形状不规则,内藏位听器,结构极为复杂;一般以外耳门为中心分为鳞部、鼓部和岩部3 部。

1.鳞部

又称颞鳞,为颞骨的前上部。 其内面稍凹,可见脑膜中动脉沟;外面微凸而光滑,参与构成颞窝。 外耳门上方有纵行的颞中动脉沟,沟下端的前下方是颧突,与颧骨颞突相接形成颧弓。 颧突有前、中、后3 根,前根即关节结节,其后为较深的下颌窝,两者与下颌头相关节;中根为窝后结节(关节后突),位于下颌窝与外耳门之间;后根上缘向后经外耳门上方移行为颞线,有时呈嵴状,称为乳突上嵴或外耳道上嵴,是颅底手术时乳突窦、硬脑膜和颅中窝底的重要标志。 外耳道上棘(suprameatal spine)为外耳道上三角内、外耳门后上方的小突起,其发育明显者在男性占60%,在女性占26%。 颞鳞上缘锐薄,接顶骨下缘;前缘呈锯齿状,与蝶骨大翼相接形成蝶鳞缝;下缘内侧与岩部前缘外侧部融合,形成岩鳞裂,其内有鼓室上管,通过有岩小神经和鼓室上动脉;下界与鼓部前上缘相连,形成鳞鼓裂。

2.鼓部

为弯曲的薄骨板,位于下颌窝后方,构成外耳门和外耳道的前壁、下壁和后壁的一部分。 其前上方以鳞鼓裂与颞鳞相接;内侧与岩部相接形成岩鼓裂,内含Huguier管,通过有鼓室前动脉和鼓索;后方以鼓乳裂接乳突,此裂是面神经垂直段可靠的外部标志,外耳道炎症也可经此裂扩散至颅底并波及迷走神经耳支。 鼓部前下面凹陷,构成下颌窝后壁;后上面向外耳道和鼓室,有半环形的鼓沟,有鼓膜附着;外侧缘游离而粗糙,构成外耳门前界;内侧缘短而不平;上缘外侧部接窝后结节,内侧部构成岩鼓裂后部;下缘锐薄,移行为茎突鞘。

鼓部下面有伸向前下内侧的茎突(styloid process),出现率为92.4%,长约2.2cm。 茎突根部为茎突鞘包裹,有茎突咽肌附着;中下部有茎突舌骨肌、茎突舌肌、茎突舌骨韧带和茎突下颌韧带附着。 茎突与乳突间有茎乳孔(stylomastoid foramen),为面神经管下口,面神经经此出颅。

3.岩部

又称锥体,呈三棱锥体形。 岩尖向前内侧嵌入枕骨基底部与蝶骨大翼后缘之间,构成破裂孔后外侧界,颈动脉管内口开口于此;底向后外侧,与颞鳞间有岩鳞缝,出生后不久即闭合。

岩部前面斜向前下方,参与构成颅中窝的后部。 其近岩尖处有三叉神经压迹,容纳三叉神经节;压迹后外侧有弓状隆起,其深面有上半规管;弓状隆起与岩鳞裂之间为较薄的鼓室盖,构成鼓室上壁;鼓室盖前方有2 条浅沟,即内侧的岩大神经沟和外侧的岩小神经沟,各有同名神经通过。

岩部后面呈三角形,由岩上、下窦和乙状窦围成,参与构成颅后窝的前部。 其中部有扁圆形的内耳门,向外侧通入内耳道;内耳门后外侧的裂隙为前庭导水管外口,有内淋巴囊通过;此口与内耳门之间的上方有不规则裂隙,即弓状下窝,有小血管通过。

岩部下面凹凸不平,参与构成颅底外面。 其前内侧部粗糙,有腭帆提肌、鼓膜张肌和咽鼓管软骨部附着。 后外侧部有颈动脉管外口,向上通入颈动脉管,有颈内动脉通过;外口的后方为颈静脉窝,构成颈静脉孔前外侧界,窝内容纳颈静脉球;窝的外侧壁上有乳突小管沟,向后穿入骨质形成乳突小管,有迷走神经耳支通过;窝前内侧的三角形压迹称岩小窝(岩骨小窝),为舌咽神经下神经节所在,底部有蜗水管外口,有外淋巴管和静脉通过。 前述两口一窝之间有鼓室小管下口,由此通入鼓室小管(长3～5mm),内有舌咽神经鼓室支(即鼓室神经或称Jacobson 神经)和咽升动脉鼓室支(即鼓室下动脉)通过。

岩部前、后面之间为上缘,有岩上窦沟,容纳岩上窦,沟缘有小脑幕附着;上缘尖端借蝶岩上韧带与蝶骨相接并形成Dorello 管,有展神经和岩下窦通过,故当气化良好的颞骨发生急性化脓性中耳乳突炎时可并发岩尖炎,从而出现三叉神经痛和展神经瘫痪等症状。 岩部前缘内侧部与蝶骨大翼相接形成蝶岩裂,其下面有咽鼓管沟,咽鼓管软骨附着于此;外侧部与颞骨余部相接形成岩鳞裂和岩鼓裂。 岩部后面与下面之间为后缘,其内侧部有岩下窦沟,容纳岩下窦;外侧部与枕骨颈静脉切迹围成颈静脉孔。

在外耳门后方,岩部后份肥厚的突起称为乳突(mastoid process),其上方与鳞部间以颞线为界,前方与鼓部以外耳门和鼓乳裂为界。 乳突外侧面粗糙,有胸锁乳突肌、头夹肌和头最长肌附着;其近后缘处常有1～3 个乳突孔,出现率为(76.0±1.17)%,主要位于枕乳缝或乳突上,有枕动脉分支和乳突导血管通过。 乳突尖内侧有乳突切迹,有二腹肌后腹附着;再向内侧为枕动脉沟,有枕动脉通过。 乳突内侧面凹陷而光滑,有乙状窦沟,容纳乙状窦。 乳突上缘和后缘呈锯齿状,分别与顶骨和枕骨相接。 乳突骨质内蜂房状的小腔称为乳突小房,通过其上方较大的乳突窦通向鼓室。 乳突按气化程度可分为气化型、板障型、硬化型和混合型4 型。 在浅、深气房之间有时存有薄层骨板,称Korner 隔,系因鳞部在发育过程中向乳突方向过度伸展所致。 乳突在婴儿期尚未发育,而茎乳孔位置甚浅,若此时作耳后切口行乳突手术时,不宜过于向下延伸,以免损伤面神经。

颅底侧方手术入路的设计和选择主要涉及颞骨各部,其中鳞部主要涉及颞枕经小脑幕入路,鼓部和茎突的解剖关系是咽旁间隙的关键,而岩部在颅底操作中最为重要,为颅底手术的难点和精粹,如乳突是乙状窦前暴露和乙状窦后入路的操作重点。

（二）发育与变异

颞骨鳞部和鼓部为膜内化骨,骨化中心分别于胚胎第2月末和第3 月时出现;岩部为软骨内化骨,骨化中心有3 个或以上,于胚胎第5 月时出现。 茎突为舌弓衍生物,骨化中心出现于1 岁末。 胚胎末期,除茎突以外,颞骨各部均已愈合。 但岩鳞裂可不愈合,也可出现鳞部和颧弓发育不全;茎突可缺如(1.58%)或甚长(超过3cm 者约占9.0%),后者常可致咽部疼痛、咽感异常和颈内动脉受压症状等,常需手术纠正。

七、缝间骨

除上述8 块脑颅骨外,颅骨骨缝间常镶嵌有一些小骨,通称为缝间骨(intersutural bone)。 一般教科书上常称为Worm 骨,实际上此类骨早在Worm 记载之前100 年已被Paracelsus 所发现。

缝间骨由某一颅骨的副骨化中心骨化后以独立小骨遗留而成,可以发生在任一骨缝的各个部位,但大多在人字缝,冠状缝和矢状缝内较少见。 常根据发生部位对其进行命名,如前囟骨、冠状缝骨、人字点骨、翼上骨、顶切迹骨和星点骨等,其中较为重要的是顶间骨。

1.顶间骨(interparietal bone)　又名顶枕间骨,位于枕外隆凸稍上方,与枕骨其他部分借一横行骨缝相分隔,形状以三角形(43.07%)为最常见。 因其在南美洲古代印加族中发现的频率最高,可达20%以上,故也称为印加骨。 根据报道,中国人顶间骨出现率在2.2%～5.95%不等,多为1 块,少数为2～4 块不等;亦有报道其为1 块者占1.8%～2.3%,2 块者占0.2%～0.5%,3 块者占0.1%～0.2%,4 块及以上者占0.1%。 Nayak(2008)曾在1 例印度男性颅骨上发现,沿人字缝排列有10 块缝间骨,左侧6 块,右侧4 块,此时应注意与多发性骨折相区别。

2.人字点骨(lambdoid bone)　位于人字点处。 其区别于顶间骨是位于人字点处、下缘并非水平且较小。

3.其他　如顶颞缝骨、顶乳缝骨和枕乳缝骨的出现率分别为9.1%、27.3%和21.4%。

(庞刚　邓雪飞　韩卉)