第一节　表 面 解 剖

一、骨性标志

颅部存在性别差异,一般来说,男性颅较女性颅稍大并稍重,颅腔和颅周径的绝对数值大,枕骨大孔和面颅的绝对及相对数值均大,颅底长而稍狭窄,茎突较粗。 此外,颅部骨性标志的发育程度也不一样。 头部以下骨性标志对于头部定位具有重要意义(图1-1-1,图1-1-2)。

1.鼻额点(nasion)

亦称鼻根点,为鼻根部中线上的凹陷,相当于额骨鼻突与鼻骨间的鼻额缝与正中矢状面的交汇处,标志着颅内间隙的前缘。

2.眶上缘(supraorbital margin)

外侧2/3 锐薄,内侧1/3 圆钝。 两者交界处为眶上切迹(supraorbital notch)或眶上孔(supraorbital foramen),距正中矢状面约2.5cm,有眶上神经、血管通过;据统计,两侧均为切迹者占59.2%,两侧均成孔者占36.1%,一侧切迹而另一侧成孔者占4.7%。 在眶上缘近内侧端存有额切迹(forntal notch),与其外侧的眶上切迹(孔)间距约0.7cm,有滑车上神经、血管通过;此切迹亦可为额孔(frontal foramen),但较少见,其孔径仅为眶上切迹(孔)的1/2。 前述两切迹与其表面的横行纤维结缔组织形成骨纤维管,固定神经血管束。 在眶上缘上方1cm 范围内剥离皮瓣时,应注意眶上孔及其神经血管束。 松解眶上神经的骨孔(切迹)段可治疗眶上神经痛。

3.眉弓(superciliary arch)

是眶上缘上方1.5cm 处的弓形隆起, 适对端脑额叶下缘, 其内侧份深面为额窦。 眉弓发育明显者在男性占95%,在女性占12.5%,其中老年人尤为明显。 眉弓处颅骨厚度约为8.8mm。

4.眉间(glabellum)

为两侧眉弓之间的平坦部,位于鼻额点上方约2cm 处。 眉间发育明显者在男性占85%,在女性占23%。 在正中矢状面上,眉间软组织与鼻背在鼻额点处的夹角称为鼻额角(nasofrontal angle),正常值为125°～135°,其大小决定着额部形态和鼻尖突度。

5.额结节(frontal tuber)

位于眉弓外侧部上方约5cm处的最突出部,其深面正对额中回。 额结节发育明显者在男性占75%,在女性占81%。

6.前囟点(bregma)

又称冠矢点或额顶点,为冠状缝与矢状缝的交汇处,位于鼻额点与枕外隆凸连线的前、中1/3交界处,距眉间约13cm。 出生时,此处颅骨因骨化尚未完成而形成菱形的结缔组织膜性连结,即前囟,多在1～2 岁间闭合。 临床上常根据前囟的膨出或凹陷来判断颅内压情况。

7.顶结节(parietal tuber)

为顶骨外面的隆凸部,位于耳郭尖上方约6cm 处。 顶结节深面正对缘上回,其下方2cm 处的深面适对大脑外侧沟后支的末端。

8.颅顶点(vertex)

当头部保持Frankfurt 平面(亦称耳眼平面,即通过两侧外耳门上缘中点和左侧眶下缘最低点的水平面)时,头顶部在正中矢状面上的最高点,位于矢状缝的中部。

9.人字点(lambda)

又称顶枕点,为矢状缝与人字缝的交汇处,距其下方的枕外隆凸约6cm,有的人可在此处触及一线性凹陷。 新生儿后囟即位于此处。 后囟小于前囟,呈三角形,在出生后3～6 个月即闭合。 分娩时,可根据前、后囟以确立胎儿头颅的位置;罹患佝偻病或脑积水时,前、后囟均延迟闭合。

10.枕外隆凸(external occipital protuberance)

为枕鳞外面中央的最突出部,是头部与颈部分界标志之一,附着有项韧带,其内面即窦汇所在。 枕外隆凸发育明显者在男性占65%,在女性占10%。 隆凸最突出的点称为枕外隆凸点。枕外隆凸下方有枕骨导血管,颅内压增高时此血管常扩张。沿枕外隆凸做正中切口施行颅后窝开颅术时,注意切勿伤及导血管和窦汇,以免发生大出血。

11.上项线(superior nuchal line)

为枕外隆凸向两侧伸延至乳突的弧形骨嵴,其内面相当于横窦所在的部位。 上项线从外侧向内侧、由浅入深依次附着有胸锁乳突肌、斜方肌、头夹肌和头半棘肌,从而将上方的头皮与下方的项背部肌分隔开来。

12.额骨颧突(zygomatic process of frontal bone)

为眶上缘突起的外侧端,与颧骨眶突相接形成颧额缝,在眉弓外侧端易触及,是开颅术时确定颅前窝底水平的重要解剖标志,是颅底开颅术的关键。 额骨颧突是颞线前部的标志。 颞线自额骨颧突发出后,先分为上、下两支,均行向前上方,再弯向后方,行于顶骨表面;其后端弯向前下方,经外耳门上方止于颧弓后根。 颞线有帽状腱膜、颞筋膜和颞肌最上部纤维附着。 因颞肌在活体可肉眼观察到并在CT、MRI 检查时明确显示,故颞线可作为判断颅内病变位置、开颅术时设计骨瓣的解剖标志。

13.颧弓(zygomatic arch)

由颧骨颞突和颞骨颧突相接而成,其接合处在前、中1/3 交界处。 颧弓位于眶下缘与枕外隆凸之间的水平连线上,全长均可触及,为颅侧面最突出的解剖标志;其与颅骨侧壁之间的深度在前部为21.1(10.8～35.5)mm,在颧颞缝上缘处为29.2(19.7～47.2)mm,在关节结节处为10.8(5.3～18.6)mm。 颧弓上缘锐利,有颞筋膜附着,相当于端脑颞叶前端下缘,即颅中窝底水平;下缘圆钝,有咬肌附着,其与下颌切迹间的半月形中点为咬肌神经封闭及上、下颌神经阻滞麻醉的进针点。 颧弓的离断和复位可扩大颅中窝底的暴露范围,有利于颅内外沟通瘤、特别是颅中窝底颞下窝沟通瘤的暴露。

14.颞骨乳突(mastoid process of temporal bone)

2岁时因乳突气腔逐渐发育而形成,在外耳门后下方、耳垂的内侧;其发育明显者在男性占82.5%,在女性占22.5%。 乳突尖端朝向前下方,与耳垂处于同一水平面,两侧乳突尖的连线适对枕骨大孔下方;基底部前内侧有茎乳孔,面神经由此出颅;后部的内面为乙状窦沟,内有乙状窦。 乳突根治术时,应注意勿伤及面神经和乙状窦。

15.外耳道上三角(suprameatal triangle)

又称Macewen 三角,是位于外耳门后上方与颧弓后根之间的小凹陷,构成乳突窦的外侧壁。 其上界为乳突上嵴(或颧弓后根水平向后的延长线),前界为外耳门的后上缘及外耳道上棘(Henle 棘),后界为通过外耳门后缘的垂直切线;另有将自上界引至外耳道下缘之斜线作为后下界。 此三角表面有许多小孔,故又称筛区,为乳突窦与乳突外面间的细小交通,脓液可经此穿出导致骨膜下脓肿。 筛区明显者可达70%,其内筛孔71.4%可超出此三角范围,甚至可达颧突根部和乳突后部,而无筛孔者占2.6%。 乳突手术时应以外耳道上三角和Henle 棘为标志,开放乳突窦和乳突小房,但须注意勿向上误入颅中窝或伤及硬脑膜,向后勿伤及乙状窦。

16.翼点(pterion)

又称翼区,为额骨、顶骨、颞鳞和蝶骨大翼的相接处,多呈“H”形,中心位于颧弓中点上方3.8cm和额骨颧突后方3.5cm 处。 其内面有脑膜中动脉沟,沟内有脑膜中动脉前支通过。 此处骨质薄弱,暴力打击后易发生骨折,可致前述动脉出血,形成硬膜外血肿。

17.星点(asterion)

为人字缝、枕乳缝和顶乳缝的交汇处,位于颅的后外侧面、颞骨乳突基底部后方约2cm 和外耳门至枕外隆凸连线上方1.5cm 处。 据Ucerler 等(2006)记载,星点内面大多恰对横窦与乙状窦连接部(87%),或者位于此连接部的下方(11%)或上方(2%)。 星点距离乳突尖约5.2cm,距颧弓根部约5.5cm,而乳突尖与颧弓根部的间距为3.8cm,此3 点即围成乳突表面三角,代表乳突表面范围的大小。

二、体表投影

脑的各部、尤其是大脑半球主要沟回以及颅内血管在头部的体表投影,在一定程度上取决于头颅的形状和大小。 但为了方便临床应用,可在头部表面通过一些点和线来确定它们的大致位置。 定位法多种多样,在此主要介绍目前临床上常用的颅脑定位方法(图1-1-3)。

（一）标志线的确立

标志线共6 条,即通过眶下缘与外耳门上缘的下水平线、通过眶上缘并与下水平线平行的上水平线、自鼻根点经颅顶正中线至枕外隆凸的矢状线以及分别通过颧弓中点、下颌骨髁突中点和乳突基底部后缘的前、中、后垂直线。 后3条垂直线均向上延伸并与矢状线相交。

（二）颅内主要结构的体表投影

1.脑

(1)大脑纵裂、大脑横裂和叶间沟:

1)大脑纵裂:

又称半球间裂,其内容纳大脑镰,相当于矢状线位置。

2)大脑横裂:

其内容纳小脑幕,后者附着线相当于下水平线上方约2.5cm 处。

3)中央沟:

在前垂直线和上水平线交点与后垂直线和矢状线交点的连线上,介于中垂直线与后垂直线之间的一段。 中央沟位于冠状缝后方约两横指处,并与冠状缝平行;其上端在矢状线中点后方1cm 处,下端在颞下颌关节上方 5～5.5cm 处。 中央沟在小儿稍垂直。

4)外侧沟:

位于中央沟投影线与上水平线夹角的等分线上,前端起自翼点,沿颞鳞上缘的前份向后,终于顶结节下方2cm 处。 此沟的位置在小儿稍高,居顶骨深面,而成人则居颞骨深面。

临床手术前,确定中央沟和外侧沟的体表投影线较为简单实用的方法是首先确定鼻根点至枕外隆凸的矢状线以及颧弓中点上方3.8cm 处(约两横指)的翼点,自翼点至矢状线中点后方1cm 处的连线即为中央沟的投影线,自翼点至矢状线前3/4 段与后1/4 段交点的连线即为外侧沟的投影线。

5)顶枕沟:

自人字点上方约1.25cm 处、垂直于矢状线引一条长1.25～2.25cm 的短线。

(2)大脑半球上外侧面的主要脑回以及其他脑部:

大脑半球完全位于小脑幕之上,额叶位于颅前窝,下面贴于眶顶,与眶缘平面相当;颞叶位于颅中窝的两侧部,其前部平颧弓上缘或下水平线;枕叶位于小脑幕上面。 中脑位于小脑幕切迹处,脑桥、延髓和小脑位于颅后窝内。 与脑干相连的第 Ⅲ～Ⅵ对和第Ⅶ～Ⅻ对脑神经分别行经颅中窝和颅后窝的孔裂。

1)端脑下缘:

位于自鼻根点上方约1.25cm 处向两侧经眶上缘、颧弓上缘、外耳门上缘至枕外隆凸的连线上。

2)中央前、后回:

分别位于中央沟投影线前、后各1.5cm 宽的范围内。

3)颞横回(听觉区):

位于中央沟以后、外侧沟下方的区域内。

4)距状沟上、下方皮质(视觉区):

位于枕外隆凸平面之上。

5)缘上回:

相当于顶结节附近的深部。

6)语言中枢:

运动性语言中枢常位于左侧大脑半球的额下回后部,投影区在前垂直线与上水平线的交点稍上方;视觉性语言中枢位于角回,相当于顶结节后下方3～4cm 处;听觉性语言中枢位于颞上回后部,相当于耳郭尖正上方1.5cm 处向后引4cm 长的水平线。

7)脑干:

中脑与脑桥的分界在下水平线上方2.5cm 处的平行线上,脑桥与延髓的分界则在经过鼻咽顶部的水平线上,延髓与脊髓的分界(即枕骨大孔)相当于硬腭平面。

8)其他:

视交叉、间脑底和前穿质相当于翼点平面,即经过前垂直线与上水平线交点的平面。 胼胝体膝向前伸达冠状缝下端平面。 侧脑室中央部的最高处位于外耳门上缘上方7.5cm、距颅顶点5.0cm 处;前角几近冠状缝;后角延伸范围变化较大,但较侧脑室其他部分更接近脑的表面,常位于外耳门后方2.5cm 和上方5.0cm 处。 临床上常经后角穿刺进入侧脑室,深度为6～7cm,有时后角可缺如。

2.血管

(1)脑膜中动脉:

本干经过前垂直线与下水平线的交点,至颧弓中点上方1～2cm 处分为前、后两支。 前支经过前垂直线与上水平线的交点行向上后方,约与中央前回相对;后支则经过后垂直线与上水平线的交点,向上后方斜行至人字点。 脑膜中动脉的分支时有变异。 当探查前支时,钻孔部位在距额骨颧突后缘和颧弓上缘各4.5cm 的两线交汇处;探查后支时,则在外耳门上方2.5cm 处。

(2)硬脑膜窦:

上矢状窦相当于矢状线两侧各1.5cm 范围内,窦汇位于枕外隆凸深面,横窦位于上项线深面或枕外隆凸与星点的连线上,乙状窦位于乳突基底部上下位置。