子宫颈癌简称宫颈癌（cervical carcinoma）是女性生殖系统三大恶性肿瘤之一，发病率居妇科恶性肿瘤首位，全世界每年新发病例约60万，其中80%见于发展中国家。宫颈癌好发于50～60岁，初次性交年龄过早、性行为紊乱、多产、吸烟、人乳头状瘤病毒（HPV）感染和单纯疱疹病毒（HSV）Ⅱ型感染是发病高危因素。手术切除是根治性方法，早期可行宫颈锥形切除术或全子宫切除术，晚期需行放射治疗和化学治疗。宫颈癌预后与临床分期关系密切，Ⅰ期5年生存率达80%，Ⅳ期仅4%。

宫颈癌多发生于子宫颈外口的鳞状上皮和柱状上皮移行区，年长者可上移至宫颈管内口。大体观可分为4型：①外生型：最常见，病灶向子宫颈外生长如菜花状；②浸润型：病灶向子宫颈深部浸润，使宫颈扩张如桶状；③溃疡型：病灶坏死脱落形成溃疡如火山口状；④颈管型：病灶发生在子宫颈外口以内，侵入宫颈及子宫峡部，易早期出现血行转移及淋巴道转移。镜下，宫颈癌以鳞癌多见，占80% ～85%，主要呈外生型生长。腺癌占10% ～15%，以颈管型多见。相对于鳞癌，腺癌更易出现子宫体部侵犯、淋巴结转移及局部复发。其他较罕见的病理类型还包括腺鳞癌、腺样囊腺癌和小细胞癌等。

宫颈癌常直接蔓延侵犯周边结构，向上可累及子宫体及宫腔，向下侵犯阴道，向两侧可沿宫旁组织、主韧带、宫骶韧带侵犯盆壁，向前侵犯膀胱，向后侵犯直肠。淋巴转移为主要转移途径，常较早发生，并有一定的顺序，一般先转移至宫旁、髂内、髂外及闭孔淋巴结，然后再转移至髂总、骶前、腹股沟及主动脉旁淋巴结，晚期还可转移到纵隔及锁骨上淋巴结。血行转移发生较晚，以肺、肾及脊柱等部位多见。

宫颈癌最常见症状为不规则阴道流血，尤其是性交后出血，其次为阴道排液，晚期浸润盆腔神经丛可出现盆腔疼痛，侵犯输尿管、膀胱可导致肾积水、尿路刺激症状，侵犯直肠可导致排便困难、便血、阴道-直肠瘘等，淋巴管受侵可出现下肢水肿。

妇科检查可见宫颈菜花样肿物，触之易出血，内生型可表现为宫颈肥大、质硬、宫颈管扩张，宫旁组织受累时可扪及宫颈旁组织增厚，晚期可形成冰冻盆腔。宫颈刮片细胞学检查主要用于宫颈癌筛查，高危患者应选择可疑癌变区行活组织检查。病理确诊为宫颈癌后，还需行影像学检查以明确临床分期。

　宫颈癌分期目前普遍采用国际妇产科联合会（international federation of gynecology and obstetrics，FIGO）分期系统，在FIGO分期系统中，宫颈癌是唯一采用临床分期的妇科恶性肿瘤，具体见表6-2-1。

CT上正常宫颈呈偏侧形、三角形、分叶状或不规则状软组织密度。早期宫颈癌CT常无法显示，中晚期可表现为宫颈增大（＞3cm），形态不规则，密度不均匀。宫颈边缘模糊，宫旁脂肪密度增高伴条索影及软组织影，提示宫旁侵犯。主韧带及宫骶韧带不规则增厚亦提示宫旁组织受侵。CT诊断宫旁侵犯的准确性较低，约72%。膀胱、直肠受侵时可见膀胱、直肠壁增厚，甚至腔内肿块，周边脂肪间隙模糊不清。输尿管管壁增厚、管腔扩张、周围脂肪间隙模糊或输尿管见软组织影均提示输尿管侵犯。CT可准确显示盆腔及腹膜后淋巴结肿大，对盆腔外转移灶（肝、肺、锁骨上淋巴结等）的检出也具有优势 ^{［18，19］}（图6-2-1，图 6-2-2）。

MRI软组织分辨率高于CT，可多平面、多序列成像，在宫颈癌诊断、分期、疗效评估等方面具有重要地位。高分辨T2WI为最基本、也是最重要的成像序列，应采用薄层（3～5mm）、小FOV扫描，矢状面T2WI易于显示肿瘤纵向侵犯情况，斜横断面（与宫颈长轴垂直）易于显示宫旁及盆壁等横向侵犯情况。年轻女性宫旁及阴道静脉丛比较丰富，在T2WI呈高信号，与背景脂肪信号难以区分，脂肪抑制检查以利于观察。虽然Gd-DTPA动态增强检查并非分期所必需，有时甚至会因静脉丛强化而干扰对宫旁侵犯的判断，但增强检查有助于评估直肠或膀胱侵犯，可显示内瘘形成，鉴别肿瘤复发与纤维化。

正常宫颈随月经周期变化较小，在T1WI上呈均匀稍低信号；对于育龄期女性，T2WI呈分层改变：中心为黏膜，呈高信号，与子宫内膜相连续；周边为纤维基质环，呈低信号，与子宫肌层相延续；最外层为疏松的纤维肌性结构，呈中等信号。绝经后女性宫颈黏膜萎缩，宫颈结构在T2WI呈均匀低信号。宫旁组织内富含脂肪、血管和淋巴管，因此在T1WI和T2WI上均呈高信号，其内可以看到略低信号的主韧带、宫骶韧带和具有流空效应的血管丛，增强后宫旁组织明显强化。宫颈伸入阴道在其周围形成阴道穹窿，穹窿内可含少量黏液，在T1WI上呈低信号，T2WI呈高信号，增强后因无强化呈线状低信号。宫颈与阴道穹窿分界清晰，与前方的膀胱后壁及后方的直肠前壁也因信号差异有清晰的分界。盆腔内的淋巴结呈等信号（图6-2-3）。

在MRI上，宫颈癌表现为宫颈区类圆形、椭圆形或不规则形肿块，在T2WI呈高信号，与正常宫颈低信号间质及高信号的宫旁结构具有良好的信号对比，能清晰显示肿瘤边界及周边浸润深度 ^［19］。在T1WI上肿瘤多呈等信号，只有较大肿瘤产生占位效应时才能显示。较大病灶可因出血、坏死或液化而使信号不均匀。DWI上病灶呈明显高信号，与周围正常结构形成鲜明的对比，ADC图呈明显低信号。动态增强扫描显示宫颈癌与周围组织的关系更具优势；对小病灶检出更敏感，表现为癌灶的早期（15～30秒）强化，与未强化的宫颈纤维基质对比明显；肿瘤强化程度不一，但通常低于子宫肌层；增强晚期肿瘤呈持续强化，较小肿瘤强化均匀，较大肿瘤可因出血或坏死等原因而强化不均匀。肿瘤大小是FIGO分期中的重要因素，MRI所显示的肿瘤大小与组织学测量结果一致性高达93%，测量差异小于5mm，而临床妇科检查因无法判断肿瘤的内生性生长部分，准确性仅为60%（图6-2-4，图6-2-5）。

宫颈癌侵犯阴道壁需要与侵犯宫颈的阴道癌相鉴别。当宫颈癌向下侵犯阴道壁时可见病灶主体仍位于宫颈，阴道壁节段性破坏，出现很厚的肿瘤组织。而阴道癌侵及宫颈时表现为阴道穹窿部实质性肿块，局部与宫颈相连，进行多方位观察可鉴别。宫颈癌可明显累及宫颈管使其扩大，进一步可累及子宫体，需与子宫内膜癌侵犯宫颈管相鉴别。宫颈癌累及子宫体时见病灶主体位于子宫颈，多数表现为沿纤维基质和肌层向上侵犯宫体部肌层。子宫内膜癌侵犯宫颈管时可见明显的宫腔内病变，病灶中心位于宫腔或宫颈管内口，肿瘤多沿子宫内膜向下侵犯宫颈黏膜和纤维基质，表现为宫腔内的病变延伸到宫颈管内 ^{［16～22］}。

　宫颈癌是在FIGO分期系统中唯一采用临床分期的妇科恶性肿瘤，具有很大局限性。FIGO分期不能准确评估肿瘤大小，以及宫旁、盆壁、膀胱和直肠侵犯情况，无法评估淋巴结状况及远处转移，相对于手术病理分期约低估15%～36%的病例，总体准确性仅25% ～78%。对于ⅠB1、ⅠB2、ⅡA和ⅡB期肿瘤，FIGO分期和手术分期的一致性分别为85.4%、77.4%、35.3%和20.5%。MRI分期可评估肿瘤浸润深度、显示肿瘤累及周围结构及淋巴结转移情况，可弥补FIGO分期的不足，为治疗决策提供依据 ^［22］。

Ⅰ期宫颈癌局限于宫颈（不考虑肿瘤向宫体侵犯）。ⅠA期肿瘤仅镜下可见，T2WI不能显示，动态增强有可能显示微小肿瘤的早期强化。ⅠB期肿瘤局限于宫颈，在T2WI呈中等高信号，无宫旁及阴道侵犯，评价时应同时测量肿瘤大小，以4cm为界分为ⅠB1和ⅠB2期。文献报道MRI测量肿瘤大小的准确性非常高，与病理比较误差在5mm以内。ⅠA期和小的ⅠB期肿瘤可行宫颈锥形切除或宫颈切除术，从而可保留患者生育功能。MRI可以为适宜该类手术的患者提供重要依据，其肿瘤判断标准为：肿瘤＜2cm，宫颈长度＞2.5cm、肿瘤上界至宫颈管内口距离＞1cm（图6-2-6，图6-2-7）。

Ⅱ期宫颈癌侵犯超出子宫，但未累及骨盆壁或阴道下1/3。ⅡA期肿瘤纵向侵犯累及阴道，但未及阴道下1/3。在T2WI上，阴道侵犯表现为低信号的阴道壁节段性中断或增厚，局部见高信号肿块（图6-2-8）。使用超声诊断用凝胶充盈阴道可以提高阴道侵犯诊断的准确性。ⅡB期肿瘤横向侵犯，明显累及宫旁组织，T2WI上除了低信号阴道壁不规则中断外，还可见宫旁软组织影，或宫旁血管包绕，肿瘤-宫旁组织界面呈尖角状，宫旁脂肪间隙模糊（图6-2-9）。MRI诊断宫旁侵犯的准确性为90% ～95%，明显高于CT（准确性约72%）。完整的宫颈低信号纤维环基本可除外宫旁侵犯，阴性预测值达95%，当纤维环厚度＞3mm时阴性预测值可达100%。当肿瘤较大压迫周围组织或继发感染时，均会导致周围组织间质水肿，造成MRI高估，诊断准确性会有所减低。宫旁侵犯是手术禁忌证，需行放化疗降期后再行根治术。文献报道，背景抑制扩散加权成像（DWIBS）联合T2WI可以提高宫旁侵犯的准确性。

Ⅲ期宫颈癌扩展到盆壁，和（或）累及阴道下1/3。ⅢA期肿瘤纵向侵犯累及阴道下1/3（图6-2-10），ⅢB期肿瘤横向侵犯累及盆壁，伴或不伴肾积水（图6-2-11）。肿瘤距离盆壁小于3mm即应考虑存在盆壁侵犯。肿瘤组织与盆壁间脂肪间隙消失，且盆壁肌肉边缘毛糙、不规则或盆壁肌肉（闭孔内肌、梨状肌、肛提肌）内出现高信号灶均为盆壁侵犯可靠征象。

Ⅳ期宫颈癌扩散的范围已超出真骨盆，或经活检证实膀胱或直肠黏膜受侵。ⅣA期肿瘤侵犯膀胱和（或）直肠，膀胱侵犯在T2WI表现为膀胱后壁低信号局灶性或弥漫性中断、膀胱壁结节状或不规则、腔内肿块样突起、大疱样水肿（图6-2-12）。膀胱黏膜增厚伴信号增高也可由水肿造成，容易与肿瘤侵犯混淆，但膀胱壁水肿在增强后强化不明显，肿瘤侵犯则会出现明显强化。直肠侵犯在T2WI表现为直肠子宫间条索影，直肠前壁节段性增厚或缺如，T2WI信号增高（图6-2-13）。MRI诊断膀胱、直肠侵犯的敏感性为71% ～100%，特异性为88% ～91%，阴性预测值达100%，基本可取代内镜检查。ⅣB期肿瘤出现远处转移，好发部位依次为肺（35%）、肝（30%）、骨（15% ～29%）、肾上腺（15%）和腹膜转移。肺转移在腺癌中更多见，表现为两肺多发结节，其中约30%伴有纵隔淋巴结转移，约27%伴有胸膜转移，约5%为癌性淋巴管炎，表现为肺部弥漫性间质性改变。肝转移表现为肝内单发或多发实性肿块，伴有强化。骨转移多发生于脊柱，腰椎受累最常见，表现为椎体骨质破坏伴椎旁软组织肿块。腹膜转移可发生于腹膜、大网膜或肠系膜，表现为腹膜、大网膜或肠系膜结节状或饼状增厚，伴有腹水 ^［22-27］（图6-2-14）。

淋巴结转移是宫颈癌不良预后的独立危险因素，无淋巴结转移者5年生存率为89%，淋巴结转移数目为1、2～3和＞4枚患者的5年生存率分别为81%、63%和41%。淋巴结转移风险与肿瘤的浸润深度、分化程度及临床分期相关见表6-2-2。

宫颈癌淋巴结转移以宫旁组最多见（77%），其次为髂内组（31%）、髂总组（31%）、髂外组（27%）、闭孔组（27%）、主动脉旁组（27%）、骶前组（23%）和腹股沟组（8%），通常先转移至宫旁组、髂内组、髂外组、闭孔组（第一站），再转移至髂总组、骶前组、腹股沟组、主动脉旁组（第二站）。淋巴结转移与T分期相关，在ⅠB、ⅡA、ⅡB、ⅢA、ⅢB、Ⅳ期发生率分别为5%、10%、19%、20%、29%和30% ^［28］；并具有以下规律：①宫旁、盆壁侵犯常伴髂外淋巴结转移；②直肠侵犯常伴肠系膜下动脉、主动脉旁淋巴结转移；③阴道下1/3受侵常伴有腹股沟淋巴结转移；④盆壁及阴道下1/3受侵常伴有主动脉旁淋巴结转移；⑤主动脉旁淋巴结转移仅见于盆腔淋巴结转移者。

MRI诊断淋巴结转移的敏感性约70%，特异性约95%，准确性为86% ～90%，总体效能与CT相仿。常规MRI诊断淋巴结转移主要根据淋巴结大小，通常以宫旁淋巴结短径＞5mm、其他部位淋巴结短径＞1cm为转移诊断标准，大于8mm的圆形淋巴结也应考虑转移。内部信号不均匀、边缘见棘状突起、信号强度类似原发肿瘤、内部坏死和环形强化也提示转移。转移性淋巴结与炎性淋巴结的鉴别是临床工作中的难点。超顺磁性氧化铁（USPIO）是一种网状内皮系统特异性造影剂，转移性淋巴结不含网状内皮系统从而无法吞噬SPIO，在T2WI呈高信号，炎性淋巴结可以吞噬SPIO，在T2WI呈低信号。PET-CT对5mm以下淋巴结敏感性和特异性分别为100%和99.7%，更具检出优势。背景抑制扩散加权成像（DWI）可达到“类 PET”效果 ^［29］（图6-2-15，图 6-2-16）。

宫颈癌手术方式主要包括宫颈锥形切除术、宫颈切除术、根治性子宫切除术、盆腔剜除术等，前两种手术方式可保留患者生育功能。临床工作中，熟悉术后MRI表现对准确评估病情、判断有无并发症、诊断复发至关重要。

宫颈锥形切除术（conization）适用于ⅠA1期宫颈癌，切除范围包括宫颈移行带、部分或者全部宫颈管。MRI上显示宫颈形态不规则，黏膜局部缺如，宫颈管扩大（图6-2-17）。

宫颈切除术（trachelectomy）适用于ⅠA2和部分小肿块的ⅠB1期肿瘤（≤2cm）、无淋巴结转移、有生育需求者。切除范围包括肿瘤累及宫颈部分、近端阴道和邻近宫旁组织，宫颈切除术要求手术安全切缘距离肿瘤应大于1cm。MRI上显示宫颈缺如，子宫体长度因宫颈保留范围而异；44%可见子宫体与阴道断端吻合，在吻合口处可见金属线所致磁敏感伪影；56%可见阴道后壁冗长；约7%可见弥漫性阴道壁增厚伴T2WI信号增高，可能与阴道旁组织切除影响其静脉引流有关，多在术后1年缓解。

根治性子宫切除术以Wertheim-Meigs术式最为经典，切除范围包括子宫、阴道上1/3、宫旁及阴道旁组织（含骶韧带）、盆腔及后腹膜淋巴结等。MRI上可见子宫缺如，阴道穹窿呈线样软组织信号，在T2WI易于观察；有时可见纤维瘢痕，呈线样或结节状，T2WI呈低信号；淋巴结切除区可见金属夹所产生的信号磁敏感伪影（图6-2-18）。

盆腔剜除术适用于复发性宫颈癌的姑息性手术，切除范围包括部分或所有盆腔结构：子宫体部及宫颈、阴道、膀胱、直肠。保留直肠时也称为前盆腔剜除术。MRI上可见相应解剖结构缺如。

年龄小于40岁且术后可能需要盆腔放疗的宫颈癌患者，为保留卵巢功能常同时施行卵巢移位术，将卵巢带血管蒂移植于盆腔照射外部位。MRI可见盆腔外约3cm大小卵圆形肿块，T2WI可见多囊状改变，有时可见到明确的卵泡结构。熟悉此类手术处理方法可避免误诊为其他病变 ^［30］（图 6-2-19）。

宫颈癌术后并发症主要包括感染、出血、子宫峡部狭窄及淋巴管囊肿等。子宫峡部狭窄见于宫颈锥形切除术后，发生率为10% ～15%，患者可出现闭经和盆腔疼痛；MRI上可见子宫腔扩张、积液，液体在T1WI多呈高信号，T2WI信号不一，无强化。淋巴管囊肿见于盆腔淋巴结切除术后，发生率为10% ～25%，多在术后3周到6个月间发生；大部分患者无明显临床症状，可自行缓解；少数会引起泌尿系统或血管压迫症状，出现尿频、肾积水、下肢水肿等，需要进行穿刺引流，偶可继发感染；MRI上表现为边界清晰的类圆形或椭圆形液体信号影，多数位于盆壁，尤其在髂血管旁更为多见，在T1WI呈低信号，T2WI呈显著高信号，可含有间隔，继发感染时内部信号可较为混杂，增强后无强化或轻度环形强化（图6-2-20）。

宫颈癌放疗治愈标准为宫颈被覆正常上皮，阴道穹窿闭塞，无溃疡或溢液。推荐联合应用妇科检查、血清肿瘤标志物及MRI以检出早期复发。放疗早期（2～3个月）肿瘤缓解时，MRI可显示肿瘤体积缩小，T2WI信号减低，正常移行带解剖重建（图 6-2-21）。

放疗后并发症包括宫颈狭窄、直肠膀胱瘘、直肠阴道瘘、直肠/乙状结肠炎、直肠/乙状结肠狭窄、输尿管狭窄、骨盆不全骨折等。

骨盆不全骨折容易与转移瘤混淆，临床工作中应与注意。统计显示，宫颈癌放疗继发性骨盆不全骨折（radiation-induced pelvic insufficiency fracture）5年累积发生率约45%，随年龄增大其发病风险增高，平均诊断时间在放疗后17个月，其发病机制是由于放疗所致微血管闭塞、成骨细胞数目减少，导致骨质疏松，进而发生应力性骨折。骨盆不全骨折多发生于身体承重部位，以骶骨最多见，约40%两侧对称分布，其次为髂骨内侧缘、耻骨上支、髋臼顶部、股骨头和腰5椎体。平片及CT诊断不敏感，仅能显示骨质疏松改变，核素扫描可出现骨折区浓聚，但无特异性。MRI是诊断骨盆不全骨折的最佳方法，可以清晰显示骨折线，多与骶髂关节面平行，在T1WI及STIR序列呈线样低信号；约90%伴有骨髓水肿，在T1WI呈低信号，STIR 序列呈高信号 ^［31］（图 6-2-22）。

宫颈癌复发定义为肿瘤治疗缓解6个月以上，出现局部进展或远处转移。常见复发部位包括阴道穹窿、宫旁及盆壁。根据复发部位分为中央型和盆壁型，中央型复发位于保留的宫颈或阴道残端，可侵犯膀胱、输尿管及直肠，可再次行手术治疗。盆壁型复发主要侵犯骨盆结构，不能行姑息性盆腔剜除术。影像学可以精确评估复发部位、范围及程度。手术或放疗所致水肿、肉芽组织或纤维化也可呈肿块样表现，需要动态随访观察加以鉴别（图6-2-23，图6-2-24）。

MRI诊断宫颈癌复发的敏感性为90% ～91%，但特异性仅22% ～38%。复发灶需与纤维瘢痕鉴别。复发灶在T2WI上呈中等高信号，DWI为高信号，ADC值减低；纤维瘢痕在T2WI上呈低信号，DWI呈低信号，ADC值较高，增强后呈延迟强化。PET-CT诊断复发的敏感性为90%、特异性为76%。

随着早期宫颈癌的年轻化，保留生育功能的手术日益增多，密切观察随访以明确复发至关重要。宫颈锥形切除术后复发率约0.5%，宫颈切除术后复发率为3% ～6%，复发多在术后12～18个月发生。肿瘤大于2cm、间质侵犯大于1cm、存在淋巴血管侵犯为高危复发因素。约40%复发部位位于宫旁、阴道穹窿和盆壁，25% ～30%表现为淋巴结转移，主要见于盆腔、主动脉旁和锁骨上淋巴结 ^［30-34］。