第六章　子宫恶性肿瘤

子宫内膜癌（endometrial carcinoma）是女性生殖系统三大恶性肿瘤之一，发病率仅次于宫颈癌和卵巢癌，近年来发病率在全球范围内有上升趋势。据美国癌症协会估计，2012年美国子宫内膜癌新发病例数为47 130例，占女性生殖道恶性肿瘤的20% ～30%，居第一位，占女性全身恶性肿瘤的6%，居第一位；死亡病例为8010例，占美国女性恶性肿瘤死亡例数的3%，居第8位 ^［1］。随着我国经济的迅速发展，生活水平的提高、生活方式和饮食结构的改变，以及性激素的广泛应用等，我国子宫内膜癌的发病率明显上升。在北京、上海等大城市，子宫内膜癌的发病率也已超过子宫颈癌，占女性生殖道恶性肿瘤的首位，女性全身恶性肿瘤的第四位 ^［2］。本病多见于绝经后妇女，高发年龄50～64岁。随着经阴道超声、子宫内膜细胞学和活检病理学等筛查工作的普及，Ⅰ期肿瘤的诊断明显增加，5年生存率有了显著提高。在日本，通过筛查诊断的Ⅰ期子宫内膜癌占75%，5年生存率达94% ^［2］。

子宫内膜癌的病因尚不十分清楚，目前认为可能有两种发病机制。一种是雌激素依赖型，占大多数，病理类型均为子宫内膜样腺癌，分化较好，预后好，常伴有绝经延迟、不孕、长期服用雌激素史。另一种是非雌激素依赖型，发病与雌激素无明确关系，病理类型属少见型，多见于老年妇女，肿瘤恶性程度高，分化差，预后不良。

　子宫内膜癌系发生于子宫内膜上皮的恶性肿瘤，由苗勒管上皮化生而来。子宫内膜癌的组织学类型分为内膜样腺癌、浆液性腺癌、透明细胞腺癌、黏液腺癌、鳞状细胞癌、未分化及混合癌。其中，内膜样腺癌最常见，占80%；显微镜下，内膜腺体高度异常增生，上皮复层排列，并形成筛孔状结构；癌细胞异型明显，核大深染而不规则，核分裂活跃；分化差的腺癌腺体少，腺结构消失，形成实性癌块；病理分为三级，级别越高，恶性程度越高。浆液性腺癌占1% ～9%；镜下癌细胞异质性明显，多为不规则复层排列，呈乳头状或簇状生长，1/3可伴砂粒体；肿瘤恶性程度高，易有深肌层浸润，易发生腹腔、淋巴及远处转移，预后极差；无明显肌层浸润时，也可能发生腹腔播散。透明细胞癌多呈实性片状、腺管样或乳头状排列；癌细胞胞质丰富、透亮，核呈异型性，或靴钉状；恶性程度高，易早期转移。其他几种类型少见。

子宫内膜癌好发于宫底及后壁，少数可在前壁、侧壁及子宫角。生长方式可为局限型和弥漫型，其中弥漫型可见病灶呈多灶性，或侵犯内膜的大部分甚至全部，充填宫腔，常伴有出血、坏死；晚期侵犯肌层和宫颈，致宫腔积血。局灶型多见于宫底或宫角，病灶较小，呈息肉或菜花状，易浸润肌层。多数子宫内膜癌生长缓慢，局限于内膜或宫腔时间较长，部分特殊病理类型的可发展很快，短期内出现转移。主要转移途径有直接蔓延、淋巴转移和血行转移。直接蔓延为癌灶沿内膜生长，向上沿子宫角至输卵管，向下至宫颈管及阴道，向肌层浸润可穿透肌壁至浆膜层，种植于盆腹膜，子宫直肠陷凹及大网膜。淋巴转移为主要转移途径，癌肿分化不良或累及宫颈、深肌层时易发生淋巴转移。受侵的淋巴结与癌肿部位有关，其中宫底部癌灶易向上转移至腹主动脉旁淋巴结；宫角或前壁上部癌灶易转移至腹股沟淋巴结；子宫下段或累及子宫颈癌灶可累及宫旁、闭孔、髂内外及髂总淋巴结；子宫后壁癌灶可转移至直肠淋巴结。血行转移常见部位为肺、肝和骨等。

　子宫内膜癌临床分期普遍采用国际妇产科联合会（international federation of gynecology and obstetrics，FIGO）分期法，见表6-1-1。

子宫内膜癌主要表现为阴道流血、阴道排液、下腹疼痛。阴道流血多为绝经后出血，尚未绝经者表现为月经增多、经期延长或月经紊乱。阴道排液表现为血性液体或浆液性分泌物，可伴有恶臭液及烂肉样组织排出。癌肿累及宫颈内口、周围组织或压迫神经可引起下腹疼痛。晚期可出现消瘦、贫血和恶病质等症状。

早期子宫内膜癌妇科检查可无明显异常。晚期可有子宫明显增大，合并宫腔积脓时有明显触痛，宫颈管内偶有癌组织脱出，触之易出血。

是最常用最有价值的诊断方法。分段诊刮能鉴别子宫内膜癌和宫颈管腺癌，也可明确子宫内膜癌是否累及宫颈管。

宫颈管搔刮可协助鉴别有无宫颈癌；对B超确定宫腔内有明显病变者，做宫腔内膜活检可明确诊断。

宫颈刮片、阴道后穹窿涂片及宫颈管吸片取材做细胞学检查。

可直接观察宫腔及宫颈管内有无癌灶存在及大小。

可协助诊断，有子宫外播散者血清CA125值明显升高。

包括阴道超声检查、MRI、PET-CT。阴道超声主要用于常规筛查及术后随访；MRI用于确定病变的部位、大小和范围，进行肿瘤分期、治疗效果评估及术后随访。PET-CT主要用于肿瘤分期。

　由于诊刮和宫腔镜的广泛使用，子宫内膜癌取得病理学结果相对容易，因此影像学的主要目的在于肿瘤分期。CT并非子宫内膜癌分期的有效方法，虽然其具有较高空间分辨率，但其组织分辨率较低，故当子宫内膜癌较小时，CT表现不明显，常难以诊断。较大肿瘤可通过多平面重建技术确定病变位置、范围，显示周围器官侵犯情况。平扫肿瘤与子宫肌层相比呈稍低或等密度，增强扫描肿瘤呈轻中度强化，强化程度低于正常子宫肌层，两者形成明显对比。但子宫内膜也呈轻中度强化，与肿瘤组织缺乏明显对比，因而肿瘤与子宫内膜不易区分。较大病灶可完全破坏子宫内膜，并取而代之，表现为类似于明显增厚的子宫内膜，占满宫腔并使其明显扩大。肿瘤也可呈强化较弱的乳头状、息肉状或不规则状软组织影。部分肿瘤可合并宫腔积液、积血或积脓（图6-1-1）。子宫肌壁可变薄、厚薄不均或不规则。累及宫颈时见宫颈增大、密度变低或不均匀。发生子宫外播散表现为子宫边缘模糊、轮廓不规则，宫旁间隙见条索状或结节状影（图6-1-2）。累及阴道时，宫颈及穹窿结构不清，见软组织密度结节或肿块。累及膀胱时见膀胱壁结节状，边缘模糊。卵巢侵犯时正常结构消失，呈结节或肿块表现。肿瘤累及肠道、腹膜、肠系膜、网膜时表现为边缘不规则结节状、不均质肿块或腹水。盆腔髂血管周围、腹膜后、腹股沟可见淋巴结肿大，增强时淋巴结强化，显示更清晰（图6-1-3）。

MRI是子宫内膜癌分期最佳的影像学方法，能明确子宫内膜癌的部位、大小及范围，显示结合带的完整性和连续性以及肌层浸润深度，明确宫颈浸润、阴道或附件累及、盆壁侵犯等，显示淋巴结转移、盆腔外播散和远处转移 ^［3，4］。

正常子宫内膜的厚度随性激素的变化以及月经周期而改变。子宫内膜厚度增生期为2～4mm，分泌期可达4～7mm。绝经期后内膜发生萎缩。子宫内膜厚度在绝经前超过9mm，在绝经后超过5mm应考虑子宫内膜癌可能性。在T1WI上，大多数子宫内膜癌信号与肌层信号相仿，偶尔可因出血而呈部分高信号。除显示宫体增大外，T1WI不易直接发现病变，不能显示子宫的层次结构，主要用于确定盆腔的解剖学关系，如子宫的形态、大小和位置，有无淋巴结增大，以及作为增强扫描后强化程度判定的参考。T2WI能够区分子宫内膜、结合带和子宫外肌层三个层次，显示子宫的内部结构明显优于T1WI。在T2WI上，子宫内膜癌呈均匀或不均匀中高或中等或中低信号，一般高于肌层，但略低于正常的子宫内膜。合并宫腔积血或积液时，肿瘤在积血或积液衬托下显示更清晰。但当内膜无增厚或受压、结合带模糊，以及部分癌灶为高信号或等信号时，肿瘤与正常内膜和邻近肌层无法区分，导致病灶很难发现 ^［5，6］，需在薄层及多方位图像上仔细观察以避免漏诊。研究发现动态增强MRI诊断子宫内膜癌的准确性高于常规MRI ^［7］。在动态增强扫描早期，肿瘤与内膜及肌层之间因强化程度不同形成良好的对比，子宫内膜癌灶较正常内膜强化迟，在增强晚期强化明显比肌层低，表现为低信号；在平衡期肌层和肿瘤间差异最显著，能很好地鉴别肌层的侵犯，特别是在肿瘤信号强度与肌层相仿时（图6-1-4）。Park等 ^［8］的研究显示，72%的子宫内膜癌在1分钟内（增强早期）即呈现峰值强化，延迟期轻度强化，而表现为相对低信号；95%的良性病变和100%的肉瘤在注射造影剂后2～3分钟方达到强化峰值，延迟期均表现为持续明显强化。这种不同的强化方式及程度能为良恶性病变的鉴别提供依据。

虽然动态增强可鉴别多数肿瘤，但在强化对比和内膜增厚均不明显时，肿瘤较难发现，这种情况见于子宫肌瘤压迫内膜、子宫腺肌病或者绝经后。DWI作为诊断和术前分期的辅助方法，其价值在于发现常规序列上不明显或容易遗漏的病灶，显示肿瘤病灶及其累及范围，故能进一步提高诊断及术前分期的准确性。正常子宫内膜在DWI上呈高信号，结合带和外肌层呈低信号；子宫内膜癌DWI上也呈高信号，并且较正常内膜更高 ^［9，10］。但受T2穿透效应及图像分辨率低的影响，这种信号差异肉眼很难分辨。并且一些良性病变，如子宫内膜增生、宫腔出血、宫腔积脓等在DWI上也呈高信号，容易导致假阳性。测量ADC值有助于鉴别病变，子宫内膜癌在ADC图上呈明显低信号，平均ADC值为0.878～1.011×10 ^-3mm ²/s，低于正常内膜的平均ADC值1.446×10 ^-3mm ²/s和内膜良性病变的ADC值1.50～1.637×10 ^-3mm ²/s，且三者之间没有重叠区域 ^{［3，9，10］}。 ADC 值还有助于区分不同病理级别的子宫内膜癌，肿瘤分级越高，ADC值越低 ^{［6，11，12］}。当然观察和测量时需与常规 MRI序列相结合 ^［5，13］。Inada等 ^［5］研究了DWI在发现子宫内膜癌中的价值，结果表明单纯T2WI的敏感度为83%，联合DWI或与DWI图像融合的敏感度可提高到96%。Takeuchi等 ^［14］研究发现DWI对子宫内膜癌分期的准确度为94%，增强扫描为88%，两者联合应用的准确度可达97%。

肌层浸润深度的正确评价非常重要，与无肌层浸润或浸润深度小于肌层厚度50%的患者相比，浸润深度≥50%的患者盆腔和腹主动脉旁淋巴结转移的发生率高6～7倍 ^［2］；有肌层浸润者复发率比无肌层浸润者高4倍。在绝经前，结合带是否完整为有无肌层浸润的标志；在绝经后，内膜下增强带是否完整为有无肌层浸润的标志。肌层浸润深度的MRI判断标准：①结合带完整，增强后内膜下强化带清晰光滑，视为无肌层浸润（图6-1-5）。②结合带部分破坏，内膜下强化带不规则，肿瘤信号不超过肌层厚度的1/2（正常子宫肌层厚度-肿瘤外缘至浆膜层的最小距离/正常子宫肌层厚度的比值）为浅肌层浸润（图6-1-6）。③结合带部分或完全破坏，内膜下强化带不规则，肿瘤信号达到或超过肌层厚度的1/2，为深肌层浸润（图6-1-7）。

以结合带完整性作为有无肌层浸润的标准也会出现误判，原因包括：①微小或镜下浅肌层受侵，未能造成结合带明显异常。②子宫腺肌病导致结合带增宽，不易明确有无肌层浸润。③结合带在绝经后患者常显示不清。④肿瘤膨胀性生长导致结合带明显变薄，影响肌层侵犯的评价。单纯T2WI诊断深肌层浸润的准确度只有78%，结合动态增强和DWI有助于子宫内膜癌肌层浸润的准确评估。研究显示T2WI结合动态增强对深肌层浸润的准确度为92% ^［15］；T2WI结合DWI显示浅肌层侵犯的敏感度、特异度和准确度分别为95%、82%和94%，显示深肌层侵犯的敏感度、特异度和准确度分别为83%、95%和94% ^［16］。

子宫内膜癌累及宫颈，使肿瘤分期提高，患者不仅要行广泛性子宫及双侧附件切除术，还要进行盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫术。正常情况下子宫颈在T2WI和DWI上呈低信号，当有子宫内膜癌累及宫颈时，可见T2WI和DWI上高信号病变延伸入宫颈；高分辨率的T2WI单独评价宫颈侵犯的准确性为89%，结合DWI评价宫颈基质浸润的敏感度、特异度和准确度均可达100%。增强扫描对判断宫颈有无侵犯也具有较高的准确性，增强后见宫颈上皮连续性中断，宫颈管增宽，肿瘤呈弱强化（图6-1-8）。

符合以下标准之一则视为淋巴结转移：①短径＞10mm或中心坏死，增强后呈环形强化；②淋巴结ADC值低于该患者子宫内膜癌的平均ADC值（图6-1-9）。但淋巴结短径＞10mm诊断淋巴结转移的敏感度仅为50%，因此仅靠直径区分淋巴结转移有一定限度。此外，部分淋巴结的良性病变与转移性淋巴结一样在DWI上呈高信号，同样限制了转移性淋巴结的检出。淋巴结直径与ADC值相结合可显著提高诊断淋巴结转移的敏感度，而特异度没有降低。对于未出现坏死的转移性淋巴结，增强MRI不能提高诊断的准确性。

　子宫内膜癌需与黏膜下子宫肌瘤和子宫肉瘤鉴别。黏膜下子宫肌瘤主要向宫腔内生长，表现为子宫轮廓不对称增大，宫腔变形，但肿瘤轮廓清晰，T2WI信号较低，增强扫描强化明显。子宫肉瘤有多种病理类型，包括平滑肌肉瘤、癌肉瘤、内膜间质肉瘤和腺肉瘤，除平滑肌肉瘤起源于子宫肌层外，其余肉瘤均源自子宫内膜，需与子宫内膜癌鉴别。但子宫肉瘤一般较大，尤其是前后径较大，肿瘤信号混杂，出血和坏死常见，强化较子宫内膜癌明显。此外子宫内膜癌广泛侵犯宫颈时需与宫颈癌累及子宫体鉴别。前者可使宫颈增大，堵塞宫颈管引起宫腔积液，但其主要病变位于宫腔内，动态增强扫描肿瘤强化通常较子宫肌层和内膜强化延迟，强化幅度小；宫颈癌累及子宫体时，癌肿主要位于宫颈，动态增强肿瘤强化通常早于正常宫颈基质，强化幅度也明显增大 ^［17］。