四 省内异地就医实时结算案例

（一）浙江省

浙江省自2010年12月28日启动省内异地就医联网结算工作。当前，浙江省内职工医保、城乡居民医保以及离休干部等所有人社部门管理的参保人员都已实现省内异地就医联网结算。

浙江省在不改变全省71个统筹地区60余个不同医保政策情况下，解决需要克服的目录统一、系统升级改造、就医地结算垫支及全省财务清算问题。异地就医联网结算系统建设总体思路是在全省统一的目录和编码管理的前提下，以参保地政策为基准，通过参保地委托就医地审核医疗费用，就医地直接与定点医疗机构结算就医费用（垫付资金），然后再与各级医保经办机构进行垫付资金的清算（分为省与市之间一级清算、市与县之间二级清算）。参保者只需承担自付费用，其他费用由就医地经办机构与定点医疗机构直接结算。

具体而言：第一，建设异地就医定点医疗机构网络，目前全省开通异地医疗机构149家，保证各统筹地区至少有1家异地就医定点医疗机构。第二，实现基本医疗保险调剂金形式、市县两级分级管理的市级统筹。第三，推动浙江全省的“一卡通”，作为信息载体。第四，省医保中心负责异地就医业务，兼顾省本级医保经办和异地就医管理服务两大业务。

业务运行方式方面：

第一，建立运行维护模块和业务运行维护体系。包括：建立正常业务运行维持体制、业务保障应急响应和处置机制、全省医疗保险异地就医整合管理平台，整合业务管理系统、业务监测系统、协同办公系统三大系统。

第二，就医管理方面。审核模式采取就医地费用初审，参保地复审、反馈，就医地确认的方式。采取参保地处理参保人违规，就医地负责异地就医定点医疗机构违规行为的稽核模式。异地就医定点医疗机构的违规行为，由就医地经办机构做出处理。参保个人的违规行为，由参保者经办机构负责处理，如需委托就医地稽核，应出具委托书。

第三，费用管理方面。实行就医地结算，就医地经办机构按月对管辖范围内的医疗机构进行结算并拨付，结算在异地就医平台（就医地市端）完成。二级清算，省级平台负责与市级经办机构间的一级清算；县（市）级经办机构间二次清算由市级机构负责，平台负责汇总报表协助并指导清算。

第四，资金保障机制。浙江省出台了异地就医联网结算财务管理和核算办法。省财政厅对异地就医联网结算的汇集核算问题做出了具体的规定，解决了异地就医联网结算的会计核算问题。

当前，仍存在如下问题：第一，省级层面缺乏相应的机构、编制、人员和经费的支持，难以支撑异地就医管理服务。第二，统筹层次过低，异地就医联网结算成功率在90%左右，有待提高。第三，存在不同层面的诸多质疑。第四，就医地医保基金垫资压力不平衡，大医院所在地医保经办机构垫支压力大，如杭州。

（二）福建省

早在2001年福建省开展城镇职工医保时，就医刷卡结算就存在跨统筹地区就医的问题。因此，自2002年起，福建就开始探索全省医保联网。当前，省内异地就医平台覆盖省内异地退休安置、异地工作、转诊及转院参保人员，临时出差、探亲等可视情况而定。

具体做法：第一，建设省内医保异地就医信息网络。通过独立的异地就医业务专网，实现省级和各地市之间医保网络互联。第二，在省医保中心设立异地就医结算中心，作为连接各地市医疗保险系统的中心节点。第三，统一全省异地就医结算三个目录的编码。第四，统一全省医疗保险联网技术规范，与卫生部门配合制定了全省统一的医保医院接口规范；采用ICD-10编码，制定病案首页数据传输规范。第五，异地就医人群待遇遵循参保地规定。第六，异地就医需向参保地申请。第七，结算管理方面。待遇按照参保地所属政策和管理办法执行。付款采取委托付款方式，市级经办机构之间结算，而后由就医地市级经办机构与定点医疗机构结算。第八，就医地稽核管理。全省联网异地就医纳入就医地定点医疗机构服务协议管理内容，主要委托就医地进行稽核管理。第九，确定异地就医联网定点医院。具体由省医保中心负责。

福建也有例外情况，如厦门、漳州、泉州三地在2013年初率先实现医保同城化。2013年底，厦门社保卡实现不需审批即可在全省通用。福州、莆田、宁德也在探索医保同城化。

目前，福建异地就医存在如下问题：一是部分经办机构结算不及时，存在与定点医疗机构结算较慢问题。二是统筹地区之间结算缺乏周转金制度，出现异地联网结算较慢问题。

（三）江西省

江西自2010年启动省内异地就医即时结算工作，分两步进行。第一步，实现其他城市到省会城市即时结算。第二步，逐步实现省内各城市之间双向互通。截至2014年9月，全省11个设区市中的9个实现了到南昌就医的实时结算，6个实现了异地就医即时结算双向互通。

江西省的基本思路是在不改变医疗保险政策、不改变参保人员医疗保险关系和不改变现行医疗保险信息系统的情况下，实现省内异地就医人群的医保即时结算。

具体做法如下：

第一，依托现有两个网络，建设异地就医信息平台。一是依托江西省“金保工程”政务网（业务网）实现省级医疗保险经办机构与各设区市医疗保险经办机构的实时联网；二是借助各医疗保险经办机构与定点医疗机构之间已经建立的城域网，实现各地市经办机构与省级异地就医结算信息管理平台和异地就医定点医疗机构的实时结算。

第二，搭建了一个省级异地就医结算信息管理平台。省级医保经办机构开发了基于江西省电子政务网的省级异地就医结算信息管理平台，作为中间平台将各县市分散的医疗保险信息系统孤岛连接起来，实现异地就医费用信息交互、完成异地就医结算，实现省平台、地市经办机构、医疗机构之间的实时联网。

第三，统一了全省医疗保险三个目录。

第四，建立了省内异地就医即时结算经办管理制度体系。下发了多个文件规范全省省内异地就医即时结算的业务范围、业务办理流程和各异地就医定点医疗机构刷卡结算信息系统接口规范及医疗服务等相关工作。统一了省内异地就医医疗费用结算经办流程，规范了异地安置人员门诊特殊慢性病就医凭证，并在全省范围内建立了省内异地就医医疗费用结算管理工作联系人制度。存在的问题是信息系统建设中金保系统与异地就医系统之间存在不一致。

（四）山西省

山西省内异地就医直接结算工作开始于2012年，2014年全面实现。其最大特点是不改变各统筹地区的现有政策，通过信息平台实现统筹地区间的数据互通、费用直接结算。截至2014年8月底，全省11个地市中有10个市（除吕梁市外）实现了异地就医直接结算，并覆盖其中60%以上的县。省内异地安置人员、跨市转诊住院患者、异地急诊患者实现异地直接结算。全省联网接入定点医疗机构173家。范围涵盖职工医保、居民医保，包含慢性病、大病保险、公务员补助等政策。

实现省内异地就医联网结算的基础条件：第一，推进“统收统支”模式的市级统筹。第二，全省统一的社会保障卡。第三，统一三个目录编码。

山西省实现省内异地就医的基本模式：第一，开发了省内异地就医直接结算信息管理服务平台，通过这一平台实现了所有统筹地区间信息的交互。第二，运行方面，省平台与各市医保系统相连，各市再与各县平台相连。第三，参保人员省内异地就医、购药费用由就医地医保经办机构负责结算。太原市以外其他地市到太原就医，由省医保中心负责直接结算和管理，省医保中心负责与11个地市清算。第四，每个市至少3家大医院、每个县城至少1所较大的医院接入系统，作为异地就医定点医疗机构。优点是有利于封闭运行企业纳入社会统筹，尤其是，解决了大型封闭运行企业点多、面广、人员流动性大，纳入社会统筹后就医不便问题。

山西省异地就医存在如下问题：第一，需探索大病保险异地就医直接结算。第二，系统建立后，跨市就医结算人数快速增加。

（五）内蒙古自治区

内蒙古异地就医的成因：一是自治区医疗机构水平较低，省内异地就医情况较少，患者倾向于转诊到北京、天津、东三省就医。二是退休后异地居住人员发生的医疗费用。尽管2010年自治区人社厅就下发了异地就医文件，但当前自治区并没有统一的异地就医管理平台和结算平台。除部分地区实现了局域结算外，多数仍采用手工操作。

但是，手工操作仍存在如下问题：对异地医疗机构和就医人员监管不到位，出现冒名顶替和骗取医保的情况；监管、审核票据成本高；患者需要垫付费用；等等。

当前仍难以实现联网结算的挑战是：第一，自治区内，各个统筹地区筹资、待遇水平差异较大，统一全区政策暂不具备条件。第二，建立异地就医管理协调部门，面临经办人员不足的问题以及异地就医结算周转金和结算制度问题。第三，完善信息系统，需全区统一的异地就医信息系统和社保卡支撑。

（六）辽宁省

辽宁自2009年开始筹备省内异地就医结算平台。2013年底除了沈阳、大连和丹东3个市由于医保卡原因未实现联网结算，其余11个地市分别与省会城市的9家定点医院进行了转诊转院结算。

具体做法：第一，成立异地就医联网即时结算工作领导小组，指定专门人员负责沟通和联络相关部门和组织。第二，对接各地三个目录，使用全省统一的三个目录，仅报销比例存在不同。第三，建立备用金计划，按照先垫付后清算方式，每年提出计划，市级经办机构上解，省平台按月支付定点医院上月医疗费用，年末清算。第四，各市经办机构和异地就医定点医院改造和提升各自信息系统，积极完善与省平台接口改造。第五，确定异地就医定点医疗机构，当前共有30家医院。

（七）吉林省

吉林省自2010年开始启动省内异地就医即时结算工作。

按照“省级管理、信息联动、多卡兼容、审查互认”的原则，在全省联网的基础上，通过异地就医平台建设，以执行参保地待遇标准、实施就医地管理的方式，实现全省参保人员省内异地就医即时结算。省内统一规划，建立标准化的省级异地就医平台，对各地数据进行转换和处理，达到联网结算的目的。

具体而言：第一，建设信息系统，通过省级异地就医平台实现数据交换和处理。第二，统一经办规程，省级层面统筹制定各项经办政策、制度、规范和标准。第三，省内就医地接收异地就医人员后制作当地医保卡，参保者凭卡就医，解决了各地医保卡不兼容问题。第四，基金两级清算模式，就医地医保经办机构负责与本地定点医疗机构的结算，省级经办机构负责市级经办机构间的清算，市级经办机构负责县市经办机构间的二次清算。

（八）山东省

山东省自2011年11月启动省级异地就医结算平台建设，分两步解决省内异地就医联网结算问题。首先，启动并实现了16个地市（含所属县、市、区）到省会济南异地就医人员的联网结算；随后，2013年8月省内17个地市实现了异地就医互联互通。截止到2014年8月，山东省异地就医定点医院达到112家。

山东省异地就医联网结算的基本方案：一是以省直医保系统为基础，通过开发应用系统，搭建全省异地就医结算平台。二是统一全省异地就医联网结算起付线和支付比例等政策，同时保留各市最高支付限额规定，体现各市差异性。三是依托金保工程，在不改变就医地已有就医流程，不影响参保地目前的备案方式，不对参保地和就医地核心平台系统、定点医疗机构进行大规模改造，不增加各市医保和定点医疗机构费用负担的情况下，实现全省异地就医联网结算。四是进一步明确参保人员备案、就医、费用结算、医院垫付费用审核清算、异地就医监管等多个环节业务操作要求。

（九）湖北省

湖北省自2011年启动省内异地就医联网工作。分两步实施：首先实现各地市到武汉市的异地就医，2015年正式实现了市与市（州）之间的异地就医联网结算。

具体做法：第一，参保人员在省内异地就医，实行参保地委托就医地结算医疗费用的管理模式。第二，在“金保工程”的基础上，建立了省级交换系统平台。第三，统一了全省三个目录编码和疾病分类编码。第四，规范了业务经办流程。第五，确定异地就医定点医疗机构。第六，实行委托监管和协议管理。第七，实现省内异地就医联网结算。

存在的问题：第一，统筹层次有待提高。第二，工作人员严重不足。第三，全省异地就医联网结算报销比例低于市（州）手工报销比例。第四，当前联网结算仅限于住院费用，对门诊慢性病的诊疗联网结算的需求日益增加。

（十）湖南省

2010年12月，湖南省启动异地就医联网结算试点。目前，除长沙外，其余13个市（州）、131个统筹区和81家联网定点医院均已开通异地就医联网结算平台。

异地就医联网结算七项基本原则：第一，病人优先、即时结算。参保者异地就医与本地就医一致，出院时实时结算，仅支付个人自付部分。第二，参保地政策。第三，就医地管理。第四，风险调剂金垫付制度。全省各个统筹地区上年度医疗保险基金结余的2%上解到省风险调剂金财政专户上，建立省市两级风险调剂金制度，专门用于异地就医联网结算资金垫付。第五，省市两级结算制度。建立省市两级结算中心，统筹跨地市和跨县区医疗保险异地就医费用清算工作。第六，统一目录和经办流程。第七，开发异地就医结算平台，改善异地就医硬件。

异地就医的基本流程：一是异地就医申请。患者向参保地医保经办机构提出异地就医申请，参保地审核后，在省级结算管理系统备案。二是异地就医和出院结算。医疗费用信息实时传输，出院时联网结算。患者在就诊地按照参保地政策进行费用结算，只需自付部分费用。三是医疗费用监管。坚持谁结算、谁监管的原则，严格执行双重审核，由就诊地医保经办机构主要针对诊疗的合理性进行费用初审，再提交参保地医保经办机构复审并确认费用。四是费用清算。采取省与市、市与县两级清算模式，医院与所在地最高级别医保经办机构结算。各县级经办机构按月与市级经办机构进行清算。市级异地就医结算中心按月与省级异地就医结算中心进行清算。