第1节　中期照护中营养师的职责

老年患者的疾病康复离不开营养的支持，营养师在老年中期照护团队中起着重要作用。医学营养治疗是老年中期照护的重要环节之一。营养师作为多学科小组的成员，在整个中期照护时期持续进行营养状况评价和治疗，可对患者的预后有着积极的影响。营养师的主要工作内容包括：①对患者进行营养风险筛查与评价；②确定营养治疗目标；③制定营养治疗方案；④进行营养状况监测。本节以老年常见疾病为叙述重点，介绍中期照护的营养指导和具体实施。

一、慢性阻塞性肺病

1．能量　每日所需能量＝H-B预计值×C×1.1×活动系数。

（1）H-B预计值采用Harris-Benedict公式计算。

男性所需基础能耗（basal energy expenditure, BEE）：每日所需能量（kcal/d）＝［66.47＋5.0×身高（cm）＋13.75×体重（kg）－6.76×年龄（岁）］。

女性所需BEE：每日所需能量（kcal/d）＝［65.1＋1.85×身高（cm）＋9.56×体重（kg）－4.68×年龄（岁）］（1kcal＝4.184kJ）。

（2）C为校正系数，对于COPD患者来说由于能量消耗较健康人增加，故需乘以校正系数（男：1.16；女：1.19）。

（3）公式中的1.1为考虑低体重患者恢复体重所增加的能量。

（4）活动系数：卧床为1.2；轻度活动为1.3；中度活动为1.5；剧烈活动为1.75。

2．蛋白质　在中等应激状态时，每日给予1.0～1.5g/kg蛋白质。

3．脂肪　占全日总热量的30%～45%。

患者的高脂膳食中以中链三酰甘油替代部分长链脂肪酸，不仅有利于患者的消化吸收，且有利于正氮平衡的恢复。20～40g/d。富含单不饱和脂肪酸的橄榄油或山茶油，富含ω-3脂肪酸的深海鱼可纳入食物选择，避免选择富含饱和脂肪酸或胆固醇的肥肉、荤油、肉皮或内脏。

4．糖类　占全日总热量的40%～55%

降低糖类供能比，占全日总热量的40%～55%，减少CO2生成，减轻肺功能负荷，限谷薯类食物的摄入总量，如米、面、糕点、甜食、粉条、粉丝、白薯等，但不低于50～100g/d。全日至少摄入主食生重75g，即馒头90g或米饭180g。

5．进食原则

（1）每日进食4～5餐，每餐间隔2～3h。

（2）烹调方式：清炖、蒸、拌、白切；质地软烂、易消化。

6．食谱举例（表3-1-1）

二、肺部感染

1．能量　患者保持2000kcal高能量摄入。

2．蛋白质　选择优质蛋白质，50～60g/d，可给予患者进食牛奶、蛋类、豆制品、瘦肉等。

3．脂肪　适量，占患者全日总热量30%以下。

4．进食原则

（1）水、电解质及酸碱失衡是肺炎的主要表现，应多给予患者新鲜的蔬菜或水果。

（2）发热期应以易消化吸收的半流食为宜，之后可过渡到软食。

（3）禁食坚硬及纤维高、刺激性食物，如生葱、大蒜、洋葱等。

5．食谱举例

稳定期：软食（表3-1-2）

三、慢性心力衰竭加重期

1．能量　理想体重患者25～30kcal/（kg·d）；肥胖患者1000～1200kcal/d。

2．蛋白质　病情稳定后，每日摄入量为0.8g/（kg·d），优质蛋白占2/3以上。

3．脂肪　低脂膳食，脂肪控制在40g/d以下，胆固醇应＜300mg/d，多不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸比值＞1。多不饱和脂肪酸包括ω-6和ω-3多不饱和脂肪酸。ω-6多不饱和脂肪酸在葵花籽油、玉米油和豆油中含量丰富。ω-3多不饱和脂肪酸来自植物油的α-亚麻酸和鱼及鱼油中的EPA和DHA。饱和脂肪酸主要存在于畜肉（尤其是肥肉）、禽肉、棕榈油和奶制品中的豆蔻酸、棕榈酸和月桂酸。每天从海鱼或鱼油补充剂中摄入1gω-3多不饱和脂肪酸。

4．水　液体量为1000～1500ml/d，包括饮食摄入量和输液量。

5．进食原则

（1）随病情好转，可进食半流食，少食多餐，以减轻心脏负担。避免过冷过热食物及茶和咖啡。

（2）根据水、钠潴留和血钠水平，适当限钠，以预防和减轻水肿，给予不超过3g盐的限钠膳食。根据病情选用低盐、无盐、低钠膳食。低盐即烹调时加食盐2～3g/d或酱油10～15ml，禁用腌制品、酱菜类。无盐即烹调时不添加食盐及酱油，全天主副食中含钠量在100mg左右。低钠即除烹调时不添加食盐及酱油外，应选含钠在100mg以下的食物，全天主副食含钠量＜500mg。大量利尿时，应适当增加食盐的量以预防低钠综合征。

（3）限制富含胆固醇的食物，如肥肉、动物内脏、鱼籽、鱿鱼、墨鱼、蛋黄等。

（4）可食用鱼类、鸡蛋清、瘦肉末、碎菜及水果。主食为面条、面片、馄饨、面包、米粉、粥等。

6．食谱举例　慢性心力衰竭加重期患者以半流食为主（表3-1-3）。

四、急性冠脉综合征

1．能量　以维持理想体重为宜。

2．蛋白质　占全日总热量的13%～15%，其中植物性蛋白占总蛋白50%。

3．脂肪　占全日总热量的30%以下，多不饱和脂肪酸为15～20g/d，多不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸比值应＞1.5。多不饱和脂肪酸包括ω-6和ω-3多不饱和脂肪酸。ω-6多不饱和脂肪酸在葵花籽油、玉米油和豆油中含量丰富。ω-3多不饱和脂肪酸来自植物油的α-亚麻酸和鱼及鱼油中的EPA和DHA。饱和脂肪酸主要存在于畜肉（尤其是肥肉）、禽肉、棕榈油和奶制品中的豆蔻酸、棕榈酸和月桂酸。

4．糖类　占全日总热量的60%左右，以复合糖类为主（如精白米面），适量控制精制糖、糕点、糖果、含糖果汁等。

5．进食原则

（1）可用食品：粮食类、豆类及其制品、蔬菜、水果、酸牛奶、脱脂牛奶、鸡蛋清、鱼、去皮鸡肉、瘦肉等。

（2）禁用食品：含动物脂肪高的食品如肥猪肉、肥羊肉、肥鹅、肥鸭；高胆固醇食品如猪皮、猪爪、带皮蹄膀、肝、肾、肺、脑、鱼籽、蟹黄、全脂奶油、腊肠；含高能量高糖类食品如冰激凌、巧克力、蔗糖、油酥甜点心、蜂蜜、各种水果糖等，均为体积小、产热高食品；刺激性食品如辣椒、芥末、胡椒、咖喱、大量酒、浓咖啡等。

（3）食盐≤6g/d，胆固醇＜200mg/d。

6．急性冠脉综合征食谱举例（表3-1-4）

五、冠状动脉旁路移植术后

1．能量　≥30kcal/（kg·d）。

2．蛋白质　给予高蛋白饭食，蛋白质1.2～1.5g/（kg·d）。

3．脂肪

（1）低脂肪、低饱和脂肪饮食。

（2）不超过全日总热量的30%，饱和脂肪酸不超过10%。烹调油20～30g/d。

（3）减少反式脂肪酸摄入，不超过总能量的1%。

4．糖类　占全日总热量的50%～60%。

5．进食原则

（1）食物多样化，粗细搭配，平衡膳食。

（2）总能量摄入与身体活动要平衡：保持健康体重，体重指数（BMI）在18.5～24.0kg/m2。

（3）减少摄入肥肉、肉类食品和奶油，不用椰子油和棕榈油。

（4）胆固醇摄入量≤300mg/d。限制富含胆固醇的食物，如肥肉、动物内脏、鱼子、鱿鱼、墨鱼、蛋黄等。

（5）少吃含人造黄油的糕点、含起酥油的饼干和油煎炸食品。

（6）每天食盐≤6g，包括味精、防腐剂、酱菜、调味品中的食盐。

（7）足量摄取膳食纤维：25～30g/d，从蔬菜水果和全谷类食物中获取。

（8）足量摄入新鲜蔬菜400～500g/d和水果200～400g/d：包括绿叶菜、十字花科蔬菜、豆类、水果。

6．冠状动脉旁路移植术后食谱举例（表3-1-5）

六、急性脑血管病

1．能量　轻症非卧床患者25～35kcal/（kg·d），每日总能量为1500～1800kcal。

2．蛋白质　无并发症患者：1g/（kg·d）蛋白摄入。

3．脂肪　占全日总热量的20%～30%，多不饱和脂肪酸6%～11%。

4．糖类　占全日总热量的50%～65%。

5．膳食纤维　25～30g/d的摄入量。

6．进食原则

（1）膳食营养治疗的目的是全身营养治疗，保护脑功能，促进神经细胞的修复和功能的恢复。

（2）鼻饲：保证每天供给的蛋白质达90～110g，脂肪为100g，糖类为300g，总能量1500～2000kcal，总液体量1500～2000ml，每次200～250ml，每天6～7次。鼻饲速度宜慢些，抬高头部，防止反流到气管内。

（3）经口进食：能量可按104.6～125.52kJ（25～30kcal）/kg供给，体重超重者可适当减少。蛋白质按1.5～2.0g/kg，其中动物蛋白不低于20g，包括含脂肪少而含蛋白质高的鱼类、家禽、瘦肉等，豆类每天不少于30g。脂肪不超过总能量的30%，胆固醇应低于300mg/d。应尽量少吃含饱和脂肪酸高的肥肉、动物油脂及动物的内脏等。超重者脂肪应占总能量的20%以下，胆固醇限制在200mg以内。糖类以谷类为主，总能量不低于55%，要粗细搭配，多样化。限制食盐的摄入，每天在6g以内，如使用脱水剂，或是利尿药可适当增加。为了保证能获得足够的维生素，每天应供给新鲜蔬菜400g以上。进餐制度应定时定量，少食多餐，每天4餐，晚餐应清淡易消化。

7．食谱举例

（1）吞咽障碍，鼻饲（表3-1-6）

（2）经口进食，半流食（表3-1-7）

七、骨质疏松

1．进食原则

（1）推荐老年患者每日共同摄入400U的维生素D和1000～1200mg的钙。

（2）少饮含磷多的饮料，避免增加磷的摄入，影响钙磷比例。

（3）水溶性膳食纤维对钙吸收及防止骨质减少有积极意义。

（4）科学的烹调方法可去除妨碍钙吸收的因素，如对含草酸、植酸高的蔬菜在沸水中焯一下，可增加钙的利用率。

2．食谱举例（表3-1-8）

八、肌肉衰减综合征

1．蛋白质　1.0～1.5g/（kg·d），优质蛋白最好能达到50%，并均匀分配到每餐中。富含亮氨酸等支链氨基酸的优质蛋白质，如乳清蛋白及其他动物蛋白，更有益于预防肌肉衰减综合征。

2．脂肪　对于肌肉量丢失和肌肉功能减弱的老年患者，在控制总脂肪摄入量的前提下，应增加深海鱼油、海产品等富含ω-3多不饱和脂肪酸的食物摄入。推荐EPA＋DHA的ADMR为0.25～2.00g/d。

3．维生素D

（1）有必要监测所有肌肉衰减综合征老年患者体内维生素D的水平，当老年患者血清25（OH）D低于正常值范围时，应给予补充。

（2）建议维生素D的补充剂量为15～20μg/d（600～800U/d）；维生素D2与维生素D3可以替换使用。

（3）增加户外活动有助于提高老年患者血清维生素D水平，预防肌肉衰减综合征。

（4）适当增加海鱼、动物肝和蛋黄等维生素D含量较高食物的摄入。

4．抗氧化营养素

（1）鼓励增加深色蔬菜和水果以及豆类等富含抗氧化营养素食物的摄入，以减少氧化应激损伤。

（2）适当补充含多种抗氧化营养素（维生素C、维生素E、类胡萝卜素、硒）的膳食补充剂。

5．口服营养补充（ONS）

（1）口服营养补充有助预防老年患者的肌肉衰减和改善肌肉衰减综合征患者的肌肉量、强度和身体组分。

（2）每天在用餐时或锻炼后额外补充两次营养制剂，每次摄入15～20g富含必需氨基酸或亮氨酸的蛋白质及200kcal左右能量食物，有助于克服年龄增长相关的肌肉蛋白质合成抗性。

参考文献

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中国医师协会．2010．临床诊疗指南临床营养科分册（试行）（2010版）

卒中患者吞咽障碍和营养管理中国专家组．2013．卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识（2013版）[J]．8（12）：973-983．

（路　童　张　谦）