第3章
老年中期照护多学科团队及职责

老年中期照护是针对老年患者急性病后给予的全方位照护。由于老年患者常有多种疾病共存，各器官功能退化，因此在中期照护实施过程中需要多学科团队共同合作，尽可能提供周全的、个体化的治疗、护理及康复指导。中期照护的团队应包括老年科医师、理疗康复医师、精神科医师、营养师、临床药师、护师及各专科医师在内的多学科人员配置。各科医师的主要职责如下：

（1）老年科医师：负责协调跨专业团队，根据不同病种进行评估，制定中期照护患者的医疗服务计划及随访等工作。

（2）理疗康复医师：拟定中期照护患者的康复治疗方案，指导实施康复治疗及随访等工作。

（3）精神科医师：负责中期照护患者心智状况的评估，拟定医学心理照护计划，实施心理照护及随访等工作。

（4）营养师：负责执行中期照护患者的营养评估，给予营养指导，随访患者营养状况。

（5）临床药师：指导多重用药，精简患者用药，避免药物相互作用。

（6）护师：协助医护完成生活照护、常规护理以及管路护理等工作。

（7）个案管理师：进行病案管理，规划患者出院前的准备工作、出院后的治疗方案、病例随访，了解治疗计划执行情况、家庭护理指导等工作。

本节以营养师和临床药师为例，探讨在各科疾病中期照护中营养师及临床药师的具体职责。