第三节　基层药物治疗

全科医生基层接诊进行药物治疗时，首先要了解国家基本药物政策，掌握基层用药特点和用药注意事项；因病施治，重视抗菌药物及慢性病药物的合理使用，并及时监测药物不良反应，提升基层用药的适宜性、准确性、规范性和时效性。

一、国家基本药物政策

（一）基本药物概念与实施背景

20世纪70年代中期，世界卫生组织（WHO）针对多数发展中国家医药资源不足、医疗保障体系不健全而提出基本药物概念。1997年WHO颁布第一版《基本药物示范目录》作为发展中国家制定本国基本药物目录的参考。1981年WHO成立基本药物行动委员会，并制定基本药物行动计划，加强对发展中国家实施基本药物政策的技术支持，强调基本药物政策应视作国家卫生政策的一部分。

国家基本药物是指一个国家根据国情，从临床应用的各类药品中遴选出疗效可靠、不良反应较轻、质量稳定、价格合理、使用方便的药品，基本药物制度涉及生产、供应、使用各个环节，是国家药物政策的核心内容。

（二）我国实施基本药物情况

我国根据现阶段基本国情、疾病发生状况、用药特点，把建立和完善国家基本药物制度、保障公众基本用药作为深化医药卫生改革任务之一。卫生部等有关部门于1992年颁布制定了国家基本药物工作方案，1996年完成基本药物品种目录的遴选工作。国家基本药物是国家药典及国家药品标准收载的品种、药品监督管理部门批准正式生产的新药和批准进口的药品。基本药物目录在执行中实行动态管理，在保持相对稳定的基础上，根据国家医疗、预防、保健的基本用药实际情况，有计划地定期调整，将一些符合条件的药品纳入目录，将条件相对不足的品种从目录中调出，以满足临床疾病防治和卫生保健的需要。

二、药品分类管理

国际上多数国家，通过立法对药品实行分类管理，即按药品的药理性质、临床应用范围及安全性等特征，将药品区分为处方药和非处方药两类。处方药（prescription drug）指必须凭执业医师处方才能在正规药房或药店调配、购买和使用的药品；非处方药（over-the-counter drug，OTC）指经国家按一定原则遴选批准，不需凭执业医师处方，消费者可自行购买和使用的药品。

（一）药品分类管理的意义

1.规范临床用药行为，保障临床用药安全

实行药品分类管理，国家药品监督管理部门将药理作用大、用于治疗病情较重的疾病、容易产生不良反应的各类药品限定为处方药。购买、使用处方药，须凭执业医师处方并在医师监护指导下使用。如抗生素类药、治疗心血管疾病的主要药品、激素类药品、生物制品、各种注射途径应用的药物均属于处方药范畴。

2.为实现自我药疗提供基础

强调自我护理、自我药疗是保障人人享有卫生保健的措施之一。实行药品分类管理，为人民群众实行自我药疗提供了安全用药基础。

3.有利于实行医疗费用国家、集体和个人分担的原则

我国实行的医疗保险制度为广大人民群众提供医药费用的部分补偿，也就是基本补偿，这种补偿用于有医疗需求者、急危重症患者及长期慢性病患者。一般头痛、消化不良等，可依靠自我药疗解决，自行承担药品费用。这种按疾病性质分担医药费用的原则有利于巩固医疗保险制度。

4.有利于提高整体医疗卫生质量

通过实施药品分类管理，一些患者可自我处理的病症可自我药疗，不必去医院就诊，为患者节约时间，也避免医院就诊人员拥挤，有利于保证医务人员有精力解决临床病症问题，提高医疗卫生服务质量，更合理利用有限的医疗资源；一些常见病、多发病可以在基层医疗卫生服务机构签约家庭医生处得以解决。

（二）非处方药遴选原则

1.非处方药仅适用于由患者作出自我处理的轻度病症，该类药品临床应用时药理作用迅速而明显，易被患者感知，不致干扰对患者所患严重疾病的诊断。

2.该类药品不含毒性或依赖性作用成分，不引起药物依赖性，并具备从体内消除较快的药动学特征。药品安全率高，不致诱发耐药性或抗药性，一般不必在医务人员监护下使用。该类药品多为口服、外用或吸入等途径应用的方便制剂。

3.该类药品标签说明或说明书内容准确明了，通俗易懂，包括解热镇痛药、感冒药、镇咳祛痰药、胃肠疾病用药、驱肠虫药、抗过敏药与抗眩晕药、维生素与矿物质等药品。

4.如果有突发传染病疫情防控，涉及发热疾病须到定点医疗机构就诊，某些解热镇痛药有可能酌情暂定为处方药。

（三）非处方药的管理与注意事项

1.处方药与非处方药的选定

两类药的选定具有相对性，可依条件而转换。当一种处方药经长期临床实践证明其安全性高，药效明显，可由群众自行掌握应用，该药品就有可能选定为非处方药。

2.药品分类管理与广告

《中华人民共和国药品管理法》规定，禁止大众传播媒介和公共场所发处方药广告，非处方药广告必须经国家或省级药品监督管理部门审查批准。

3.非处方药专用标识及警示语

非处方药专用标识为OTC，甲类非处方药专用标识为红色，乙类非处方药的专用标识为绿色。处方药警示语为“凭医师处方销售、购买和使用”，非处方药警示语为“请仔细阅读药品使用说明书或在药师指导下购买和使用”。

4.非处方药的潜在不良反应

非处方药具有高度的安全性，是指与处方药相对而言，事实上非处方药中不少药品仍有不容忽视的潜在不良反应。应对群众开展健康卫生知识宣教，让广大非处方药消费者认识到非处方药也应重视合理选药、重视监测自我用药反应，按照说明书规定的用法、用量使用，避免潜在不良反应发生。

三、基层用药注意事项

（一）抗菌药物的合理使用

抗菌药物是临床应用最广泛的一类药物。由于其种类繁多、药效学特征复杂、临床应用广，抗菌药物的应用存在较多的不合理现状，并由此造成严重的药源性疾病与医药资源浪费。更为严重的是抗菌药物滥用造成细菌耐药已经成为严重公共卫生问题。因此，促进抗菌药物合理应用在基层医疗卫生工作中尤为重要。

抗菌药物临床应用基本原则：

（1）诊断为细菌感染者，方有指征应用抗菌药物。基层医疗卫生机构全科医生根据患者症状、体征及血尿常规与实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及病原检查确诊为细菌性感染者方可有指征应用抗菌药物，由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，以及病毒性感染者均无指征应用抗菌药物。

（2）尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药敏试验结果选用抗菌药物品种，即根据细菌药敏试验结果而定。因此有条件的基层医疗卫生机构，住院患者必须在抗菌药物治疗前，先留取相应标本，送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏试验结果。门诊患者可根据病情需要开展药敏试验。危重患者尽可能转诊至上级医疗卫生机构。

（3）按照抗菌药物的抗菌作用、适应证、病情特点和不良反应选择用药。各种抗菌药物的药效学和药动学特点不同，各有不同适应证。全科医生应根据不同病原菌和各种药物特点，按临床适应证正确选择抗菌药物。

（4）综合患者生理、病理状况，制定抗菌药物治疗方案。

1）品种选择：根据病原菌种类及药敏试验结果选用抗菌药物。

2）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、细菌性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物的剂量应较大（治疗剂量范围高限）。治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。

3）给药途径：①轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，病情好转应及早转为口服给药。②抗菌药物的局部应用，皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，极易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。

4）给药次数：为确保药物在体内能最大的发挥药效，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类、红霉素、克林霉素等半衰期短，应一日多次给药。喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次（重症感染者例外）。

5）疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时。特殊情况，应妥善处理。

6）抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需要联合用药。重症感染需联合用药，建议转诊。

7）强调综合治疗的重要性：在应用抗菌药物的同时应采用综合治疗措施，如纠正水电解质和酸碱平衡失调，改善微循环，处理原发病灶和局部病灶等。

（二）抗菌药物预防性应用的基本原则

1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则无效。

2.预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。

3.患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者（如免疫缺陷者），预防用药尽量不用或少用。对免疫缺陷者，应严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本培养时可给予经验治疗。

4.通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况　普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。

5.外科手术预防用药目的　预防手术切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身感染。

（三）抗菌药物的基层应用管理

1.抗菌药物实行分级管理

抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类，进行分级管理。

（1）分级管理原则

1）非限制使用：

经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性小，价格相对较低的抗菌药物。

2）限制使用：

与非限制使用的抗菌药相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。

3）特殊使用：

不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物，其疗效和安全性的临床资料较少或并不优于现用药物者。

（2）分级管理办法

1）基层选用抗菌药物应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物治疗。严重感染、免疫功能低下者、合并感染或病原菌只对限制使用的抗菌药物敏感时，建议转诊至上级医疗卫生机构。

2）全科医生可根据临床诊断和患者病情开具非限制使用抗菌药物处方。患者需要应用限制使用抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意并签名。需要应用特殊使用抗菌药物，建议转诊。

2.病原微生物检测

基层医疗卫生机构应重视病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断水平，逐步建立病原微生物培养、分析、鉴定技术和规范的细菌药敏试验条件与方法；应及时报告试验结果，作为全科医生正确选用抗菌药物的依据。

3.管理与监督

（1）基层医疗卫生机构须加强抗菌药物的临床应用管理，依据《抗菌药物临床应用指导原则》结合本单位实际情况制定《抗菌药物临床应用实施细则》。建立、健全本机构促进、指导、监督抗菌药物临床合理应用的管理制度，应将抗菌药物合理使用纳入基本医疗质量和绩效管理考核体系中。

（2）基层医疗卫生机构应按照医疗机构药物治疗委员会的规定建立和完善药物管理组织，履行其职责。开展合理用药培训与教育并进行监督检查，内容包括：抗菌药物使用调查分析，医师、药师与护理人员抗菌药物知识调查和培训，本机构细菌耐药趋势分析，对不合理用药提出纠正和改进意见，并进行处方点评及药物不良反应监测与报告。

（3）加强合理用药管理，杜绝不适当的经济刺激。

四、药物不良反应监测与报告

药物是预防、诊断、治疗疾病的重要工具之一。然而，药物都具有两面性，在发挥治疗作用的同时，也可能给患者带来损害，产生不良反应。为保障用药安全，不仅要考虑药物的治疗作用，还要重视可能的不良反应。

（一）药物不良反应的定义和内容

1.药物不良反应（adverse drug reaction, ADR）定义

是指合格药品在正常用法、用量下，发生的与用药目的无关的或意外的有害反应，包括副作用、毒性反应、变态反应、特异质反应、后遗效应、依赖性、致畸、致癌、致突变等。由于药物质量、药物滥用、过量或治疗错误（如用药方法及给药途径不当）而引起与用药目的无关或意外的有害反应，不属药物不良反应范畴。所以药物不良反应区别于药品质量和医疗事故。

2.药物不良反应的分类

根据药物不良反应与药理作用关系，一般将药物不良反应分为两类，即A型药物不良反应和B型药物不良反应。近年来国内外一些专家把潜伏期长、用药与反应出现时间关系尚不清楚的药物不良反应，如致癌作用、致突变等，列为C型药物不良反应。

（1）A型药物不良反应：

是药品本身药理作用增强或延长所致，又称量变型异常。这种不良反应是已知并可预测的，其反应的发生常和剂量有关，发生率高，死亡率低。副作用、毒性作用、后遗效应、继发反应和撤药综合征都属于A型药物不良反应，A型药物不良反应可通过选择适当的药品、采用正确的给药途径、减少给药剂量、避免不良的药物相互作用等措施预防、减轻或避免。

（2）B型药物不良反应：

是与正常药理作用完全无关的一种异常反应，又称质变异常，这种不良反应的发生与剂量无关，难预测，发生率低但症状严重，死亡率高。特异质反应和过敏反应皆属B型药物不良反应。这种不良反应不能用减少药物剂量来预防。在用药前询问患者过敏史更重要。即使过去没有发生过敏反应，使用时也应注意观察。

（3）C型药物不良反应：

一般长期用药后出现，潜伏期较长，没有明确的时间关系，难以预测。药品的致畸、致癌、致突变作用可归于此类。如有些药物长期服用后，可导致机体某些器官、组织及细胞过度增生，形成良性或恶性肿瘤。药物致癌作用往往有数年或数十年的潜伏期，且与药物剂量和用药时间有关。要确定与用药的因果关系，需要进行大量、长期监测。

（二）药物不良反应的诊断标准和处理

1.药物不良反应的诊断标准

由于药物不良反应的形成机制和影响因素错综复杂，遇到可能为药物不良反应情况时，需要进行认真的因果关系分析，评价、判断是否属于药物不良反应。

（1）用药时间与药物不良反应出现的时间有无合理的先后关系。既要有用药在前、不良反应在后的关系，出现反应的时间间隔也要合理。

（2）可疑药物不良反应是否符合已知的药物不良反应类型。出现的不良反应符合已知的药物不良反应类型有助于确定。但如果不符合，也不能轻易否定。因为许多药（尤其是新药）的不良反应还没有被完全了解，多年的老药也常有新的不良反应出现。

（3）疑似不良反应是否可用患者的病理状态并用药物、疗法解释，许多药物不良反应是由于药物相互作用或药物与其他疗法的相互作用引起，因此，应详细了解并用药物及其他疗法进行综合分析。

（4）停药或减少剂量后，可疑药物不良反应是否减轻或消失。发现可疑药物不良反应，尤其是严重的反应，停药或减小剂量，若不良反应消失或减轻，有利于因果关系判断。

（5）再次接触可疑药物，是否再次出现同样反应，药物不良反应的再次出现，可以肯定因果关系，但再次给药，可能会给患者带来危险应慎用。

2.诊断

根据上述5条原则，分6个级别判断不良反应，即肯定、很可能、可能、可能无关、待评价、无法评价。

（1）肯定：

用药及不良反应发生时间顺序合理，停药以后反应停止或迅速减轻或好转。再次使用反应再现，并可能明显加重。

（2）很可能：

无重复用药史，其他同肯定，或虽然有合并用药，但基本可排除合并用药导致反应发生的可能。

（3）可能：

用药与反应发生的时间关系密切，同时有文献资料佐证；但引发药物不良反应的药品不止一种或原患疾病进展因素不能除外。

（4）可能无关：

药物不良反应与用药时间相关性不密切，反应表现与已知该药的药物不良反应不相吻合，原患疾病发展同样可能有类似的临床表现。

（5）待评价：

报表内容填写不齐全，待补充后再评价或因果关系难以定论。

（6）无法评价：

报表缺项太多，因果关系难以定论，资料无法补充。

3.处理原则

若可疑出现的病症是由药物引起，应首先停用可疑药物。若不能确定为何种药物时，允许情况下应停止使用所有药物，便于及时终止致病药物继续损害机体，也有助于诊断。对于不良反应严重者，需采用支持疗法及促进药物排泄疗法，并给予对症治疗。若治病药物已很明确，可选用特异性拮抗剂。若为药物所致的变态反应，则应进行抗过敏治疗，并告知患者以防日后再度发生。

（三）影响药物不良反应发生的因素

为保障用药安全，在基层医疗过程中不仅要治愈疾病，而且要避免减少药物不良反应发生的相关因素。

1.药物方面因素

（1）药理作用：

某些药物缺乏高度选择性，可产生与治疗无关的药理作用，导致药物不良反应发生。如长期或大量使用广谱抗生素可致肠道正常菌群失调，而发生腹泻、假膜性肠炎等。

（2）药物的相互作用：

两种或两种以上药物联合应用时，由于药物的相互作用，导致药物不良反应的发生。

1）药物吸收的改变：

药物吸收受多种因素的影响，如药物剂型、胃肠道的吸收能力、首过消除等。如丙胺太林可使地高辛在小肠停留时间延长，吸收增加，引起地高辛中毒。

2）药物分布的改变：

药物相互作用影响与血浆蛋白的结合率，因而引起药物分布的改变，如阿司匹林与血浆蛋白结合率高于华法林，当两药同时服用时，使华法林从血浆蛋白结合部位置换出来，使出血风险增加。

3）药物的代谢改变：

大部分药物经肝药酶代谢，一些药物可以诱导或抑制肝药酶活性，使另一些药物代谢改变，从而导致药物不良反应发生。如西咪替丁是肝药酶抑制剂，与苯妥英钠同服，苯妥英钠代谢受抑制，血药浓度增加导致中毒。

4）药物排泄改变：

有些药物通过肾小管分泌排泄，另一些药物则能抑制肾小管分泌，影响药物排泄导致不良反应。如水杨酸盐能抑制肾小管分泌作用，使甲氨蝶呤分泌减少增加毒性反应。

5）药效学的相互影响：

药效学的相互影响也可造成毒副反应增强。如氨基糖苷类抗生素可抑制神经肌肉的传导作用，与硫酸镁合用可致呼吸肌麻痹；强效利尿剂与氨基糖苷类抗生素合用，可致耳聋等。

（3）药物质量：

同一药物，由于不同生产厂家的生产工艺、技术条件不同，药物的杂质去除率、溶出度、生物利用度等存在差异，会影响药物的作用和疗效，如青霉素的过敏反应是由制剂中混有微量的青霉烯酸、青霉噻唑酸引起。

1）药物的生产工艺：

药物生产过程中加入的赋形剂、稳定剂、着色剂以及各种内包装材料都可能成为诱发不良反应因素。

2）药物剂型、剂量和给药途径：

A型药物不良反应的发生与剂量有关。同一药物不同剂型，由于制造工艺和给药途径不同，会引起不同的不良反应。如氯霉素口服时，引起造血系统的损害，外用时引起过敏反应较多。

2.机体方面因素

（1）种族：

一些药物的不良反应，在不同种族用药者身上，存在差异。如白种人和有色人种对甲基多巴所诱发的溶血性贫血的发生率不同。

（2）性别：

一般认为女性发生不良反应危险性较男性大，但对于药物性皮炎，男性发生率高于女性。

（3）年龄：

婴幼儿脏器功能发育不全，对药物敏感性高，不良反应发生率高。老年人各脏器功能逐渐衰退，药物代谢、排泄慢，较成年人更易发生不良反应。

（4）生理和病理状态：

如肝功能障碍时，多种药酶活性及肝首过效应下降，应用催眠药、镇痛药、利尿剂、降糖药、抗生素等易发生不良反应。肾功能不良，可降低药物的排泄，延长药物在血浆中的半衰期引起不良反应。

（5）遗传因素和个体因素：

不同个体对同一剂量的相同药物有不同反应。如异烟肼在肝内经乙酰化后被代谢，乙酰化过程有快型和慢型。异烟肼慢灭活者，由于肝脏中N-乙酰化转移酶不足或缺乏，服用同等剂量异烟肼，其血药浓度比快灭活者高，药物蓄积，引起周围神经炎。而异烟肼快灭活者，易发生药物性肝炎。

3.其他因素

（1）体外配伍和给药速度：

药物水溶液的稳定性易受溶液pH和温度影响。如左氧氟沙星静脉滴注速度过快易引起神经系统不良反应；阿昔洛韦注射液，静脉滴注速度过快或剂量过大，会因为在肾小管中浓度过大而结晶沉淀，导致肌酐及血尿素氮升高，继而引起肾衰竭。

（2）饮酒、食物：

在服药过程中饮酒，能加重乙醇对人体的损害。如甲硝唑可抑制乙酸脱氢酶活性，可加重乙醇的中毒反应。长期低蛋白饮食或营养不良，使肝微粒体酶活性下降，药物的代谢速度减慢易引发不良反应。

（四）药物不良反应监测

1.法律法规的要求

《中华人民共和国药品管理法》第七十一条明确规定，国家实行药物不良反应报告制度，药物生产企业、药物经营企业和医疗机构必须经常考察本单位生产、经营、使用的药物质量、疗效和反应。《药品不良反应报告和监测管理办法》第二条、第四条、第十三条等条款中强调报告药物不良反应是医务人员应尽的法律义务。

2.药物不良反应监测的意义

（1）弥补药物上市前研究的不足：

新药上市前的临床研究由于试验的病例数、观察时间、用药条件等方面的制约，使得药物不良反应的信息不完整。一些意外的、未知的、发生率低的不良反应只有在新药上市后的大量使用中才能显现。

（2）减少药物不良反应的危害：

通过药物不良反应监测，可及时发现重大药害事件，防止事件蔓延和扩大，保障公众健康。如含马兜铃酸中药引起肾衰竭问题、克林霉素注射液引起严重过敏反应等问题，都是通过不良反应监测及时发现而避免更大伤害。

（3）促进合理用药：

开展药物不良反应监测工作，有助于医、护、药剂人员对药物不良反应警惕和识别能力，提高合理用药水平。

3.药物不良反应报表填写注意事项

药物不良反应报表是国家药品监督管理部门指定的统一格式。

（1）药物不良反应报表可以通过电脑网络报告或手工填写报表，手工填写用钢笔书写，填写内容、签署意见字迹要清楚，内容齐全、确切，不能缺项。

（2）患者一般情况：包括姓名、年龄、出生日期、民族、体重、职业、原患疾病、既往药物不良反应史、家族药物过敏史以及通信联系记录。

（3）不良反应/事件的描述：对不良反应的主要临床表现和体征进行明确、具体的描述，如为过敏性皮疹，需要填写类型、性质、部位、面积大小等；如为心律失常，填写属于何种类型；若上消化道出血有呕血者，需估计呕血量是多少。记录处理出现不良反应的医疗措施，如停药或抗过敏治疗。

（4）引起不良反应疑似的药物：填写可能引起不良反应的药物。药物名称要求填写通用名、商品名，生产厂家填写全名，要有批号，用法用量应准确和明确。

（5）用药起止时间：指药物同一剂量的起止时间，均需填写某月某日，用药过程中剂量改变时，应另行填写。如某药只用1次，或只用1日，可具体写明。

（6）用药原因：如糖尿病合并肺部感染，注射头孢曲松钠引起不良反应，填写肺部感染，本次患病写在首，依次填写其他疾病。

（7）并用药物：填写与不良反应有关的并用药物。

（8）不良反应/事件的结果：指本次药物不良反应经相应的医疗措施后的结果，不是原患疾病的结果。

【案例分析一】

患者张某，女，56岁，于2011年3月6日上午就诊某社区卫生服务中心。患者因受凉后出现发热、咽红肿痛、咳嗽就诊。查体：体温38.5℃，呼吸16次/min，血压120/80mmHg，无糖尿病病史，无药物过敏史。给予盐酸克林霉素（某制药公司）1.2g溶于250ml氯化钠中静脉滴注，约15分钟患者感觉心悸、面色苍白、口唇发绀、短暂神志不清。查体：四肢冰冷，血压60/40mmHg，脉搏50次/min。诊断过敏性休克，立即停用克林霉素注射液，给予吸氧，肾上腺素1mg、苯海拉明20mg、0.9%氯化钠注射液250ml加多巴胺100mg静脉滴注，地塞米松5mg静脉使用，0.9%氯化钠250ml加入山莨菪碱（654-2）注射液10mg静脉滴注，10分钟后患者意识恢复，肢冷缓解，血压95/60mmHg，1小时后患者恢复正常。

根据此患者发生的不良反应填写药物不良反应报表（表1-3-1）。

五、应用卫生经济学基本知识合理用药

药物经济学（pharmacoeconomics，PE）是药物学与经济学相结合的边缘科学。它将经济学原理、方法和分析技术，应用于评价临床治疗过程，以此指导医生制定合理的治疗方案。以求最大限度地合理利用药物资源和社会资源。

（一）药物经济学的任务

运用药物经济学原理、方法评价药物的经济性。其任务是对比药物治疗方案与其他治疗方案所产生经济效果的相对比值。通过优化治疗效果与成本结构，使药物治疗达到最好的价值效应，指导基层全科医生合理用药。

（二）药物经济学的研究方法

1.最小成本分析（cost-minimization analysis, CMA）

（1）成本：

即费用，指在实施某一药物治疗方案，所投入的财力、物力和人力资源。包括直接成本、间接成本和隐性成本。

（2）最小成本分析：

以治疗结果为前提，以货币单位（元）为计算，比较几种药物治疗方案。通过研究证实成本最低的治疗方案为最佳方案。由于临床很难有治疗结果全相同的治疗方案，因此此种方法的应用受到限制。

2.成本-效益分析（cost-benefit analysis, CBA）

（1）效益：

指实施某种治疗方案，所产生用货币单位标示的有益结果。

（2）效益的测算：

包括直接效益、间接效益和隐性效益。直接效益，指应用某种治疗或防治方案后，由于患者健康状况的改善、寿命的延长人群发病率的降低而节约的卫生资源。间接效益，是应用某种治疗或防治方案后减少其他方面的经济损失，如恢复工作所创造的财富。隐性效益，指应用某种治疗或防治方案后，患者减轻或消除的身体或精神的痛苦而带来的愉悦等感受。

（3）临床应用：

用于比较不同治疗方案所消耗的成本及由此产生的效益（结果），包括经济效益和社会效益。如果效益大于成本此方案可行。

3.成本-效果分析（cost-effectiveness analysis, CEA）

（1）效果：

实施某种药物治疗方案的临床结果，即达到预期目标的程度，如期望寿命治愈率、好转率及转阴率等。

（2）效益的度量：

成本以货币计算，以成本-效果比值（C/E）或效果-成本比值（E/C）为指标，即一个测算单位所花费的成本或一个货币单位产生的效果，如延长1年寿命所需用的费用、1元人民币获得的血糖下降值。

4.成本-效用分析（cost-utility analysis, CUA）

（1）效用：

实施某种药物治疗方案所获得的身心健康的满意度。

（2）效用的度量：

评估改善生命质量所需费用。常用度量单位为生命质量效用年和生命质量调整年。生命质量效用年为反映个体健康状况的综合指数，取值0～1，表示理想健康状况，0表示死亡，0～1表示疾病导致丧失生活或工作能力效用值。生命质量调整年是用健康满意的生存年数衡量患者的实际存活年数。

（三）药物经济学研究的意义

1.促进合理用药，通过药物经济学对同一药物不同来源、不同剂型、不同给药途径，同类药物的不同品种与不同药物的联合应用方案进行比较分析，从中选择合理的治疗方案，从而控制药物费用的不合理增长。

2.指导制药企业制定生产和销售计划。

3.为新药或新治疗方案的评价提供依据。

六、处方点评的方法及应用

为加强处方管理，提高处方质量，规范医疗行为，确保医疗安全，依据处方管理办法、抗菌药应用指导原则，对处方进行点评。

（一）评价内容

1.处方书写规定

（1）患者一般情况及临床诊断清晰、完整，并与病历记载一致。

（2）每张处方只限1名患者。

（3）字迹清楚，不得涂改。如需修改应在修改处签名。

（4）药物名称使用规范的中文名称书写，医疗机构或医师、药师不得自行编制药物缩写名称或使用代号。书写药物名称、剂量、规格、用法、用量准确规范。药物用法可用中文、英文、拉丁文或缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”“自用”等含糊不清字句。

（5）患者年龄填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，并注明体重。

（6）西药和中成药分别开具处方。

（7）西药、中成药处方；每种药物应另起一行，每张处方不得超过5种药物。

（8）中药饮片的书写；应按“君、臣、佐、使”的顺序排列。调剂、煎煮的饮片特殊要求注明在药物的右上方，并加括号。如布包、先煎、后下等。

（9）药物用法用量应当按照药物说明书规范的常规用法、用量使用。特殊情况需要超剂量使用时，应注明原因再次签名。

（10）处方医师的签名式样和专用签章与药学部门留样备查式样一致。

2.处方用药规定

处方一般不超过7日用量，急诊处方不超3日量。对慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，全科医生应注明理由。药物剂量和数量用阿拉伯数字书写。剂量使用法定计量单位；重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位，溶液剂以支、瓶为单位；软膏剂及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。

3.麻醉药物、精神药物使用

使用规定的专用处方，按照《麻醉药品和精神药品管理条例》执行。

4.抗菌药物使用规范

依据《抗菌药物临床应用指导原则》和《抗菌药物临床应用管理办法》规定执行。

（二）处方合理用药点评

根据处方患者基本信息和诊断，初步评价处方用药的合理性。处方点评结果分为：合理处方和不合理处方。不合理处方为不规范处方、不适宜处方、超常处方。

1.不规范处方

有下列情况之一均为不规范处方。

（1）未按处方书写规定内容中任一项规定的处方。

（2）开具精、麻、毒、放等特殊管理药物处方，未执行国家有关规定。

（3）未按抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物的处方。

（4）未按处方用药规定延长用量，未注明理由。

2.不适宜处方

（1）适应证不适宜。

（2）遴选的药物不适宜。

（3）药物剂型和给药途径不适宜。

（4）无正当理由不首选国家基本药物。

（5）用法用量不适宜。

（6）联合用药及重复给药。

（7）有配伍禁忌或不良反应相互作用。

3.超常处方

（1）无适应证用药。

（2）无正当理由开高价药。

（3）超说明书用药。

（4）为同一患者开具两种以上药理作用相同的药。

（三）处方点评方法

依照卫生部门要求，每季度抽取100张处方，根据处方管理办法，对处方合理性、抗菌药物使用等内容进行评价。

（四）处方点评实例

【案例分析二】

对2014—2016年某市某区社区卫生服务机构门诊63 751张处方进行分析，结果显示社区卫生服务机构门诊疾病诊断频次前10位的疾病及症状为：高血压（16.6%）、冠心病（9.6%）、2型糖尿病（7.3%）、血脂异常（5.7%）、骨质疏松症（3.9%）、急性鼻咽炎（3.8%）、急性上呼吸道感染（3.3%）、便秘（2.8%）、睡眠障碍（2.8%）、骨关节病（2.8%）。抗菌药物的使用率为6.8%，62.7%就诊者为60岁以上老年患者。

急性上呼吸道感染是社区卫生服务机构门诊常见的疾病之一。规范社区门诊急性上呼吸道感染抗菌药物的使用具有重要意义，要特别关注老年人抗菌药物的规范使用。

急性上呼吸道感染多由鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒所致，有时也由肠道病毒导致，病程多为自限性，一般不需要使用抗菌药物可以对症治疗。少数患者可原发或在病毒基础上继发细菌感染，抗菌药物仅限于出现细菌感染症状，如咳脓痰、脓涕或白细胞增高时才能使用。

但是也有研究表明，抗菌药物对社区卫生服务机构门诊急性上呼吸道感染患者能产生较好的临床治疗效果，能减轻患者症状，同时减少患者并发症发生。对于急性上呼吸道感染的治疗不应随意使用抗菌药物，但对于需要使用抗菌药物的病例，可以使用以期达到良好的治疗效果。

对于急性上呼吸道感染抗菌药物的使用需要遵循以下原则：

1.应用是否合理

根据患者症状和体征、实验室检查或影像学结果综合分析，有细菌感染指征方可使用抗菌药物。

2.用什么

社区卫生服务机构接诊多为轻、中度感染患者，同时由于社区卫生服务机构缺乏细菌培养及药敏试验，对多数细菌感染者多采用经验性治疗。

急性细菌性上呼吸道感染的病原菌主要为溶血性链球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌，首选口服青霉素，如阿莫西林；也可选择一或二代头孢菌素，但不能用于有青霉素过敏性史者。青霉素过敏史患者可选用对溶血性链球菌敏感的喹诺酮类或大环内酯类抗菌药物，并注意抗菌治疗疗程应使用7～14日，以防止复发。

3.怎么用

给药剂量：按照抗菌药物的治疗剂量给药，要考虑患者的年龄、肝肾功能、感染的严重程度，选择不同的给药剂量。

给药途径：多选用口服给药，对于需要静脉或肌内注射的中重度感染者及时转诊，不延误患者病情。接受注射用药的感染患者经初始注射治疗，病情好转并能口服药物时，应及早转为口服给药。

给药次数：对于青霉素、头孢菌素、红霉素、克林霉素等时间依赖性抗菌药物，应一日多次给药，而喹诺酮类和氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药物可一日给药一次。

4.老年人抗菌药物使用注意事项

（1）老年人肾功能呈生理性减退，由于药物自肾脏排出减少，可导致药物在体内蓄积，血药浓度增高易发生药物不良反应，因此对老年患者，尤其是高龄患者接受主要经肾脏排出的抗菌药物时，可按轻度肾功能减退减量给药，青霉素、头孢菌素属此类情况。

（2）老年患者宜选用毒性低并具有杀菌作用的抗菌药物，无用药禁忌首选青霉素、头孢菌素等β-内酰胺类抗菌药物，氨基糖苷类具有肾毒性、耳毒性，尽可能避免应用。

【案例分析三】

患者李某，69岁，于2019年8月1日开始口服阿司匹林肠溶片100mg，每日一次，用于降低心血管疾病风险；9月2日夜间患者出现牙龈出血，出血量能够将枕巾染红；9月4日到医院进行血常规检查，未见异常；9月9日到附近社区卫生服务机构就诊。查体：血压110/60mmHg，心率55次/min；精神好，皮肤无苍白，无瘀点、瘀斑，未触及浅表淋巴结，眼睑无苍白，牙龈无红肿；心肺腹查体未见异常，双下肢不肿。牙龈出血考虑与近日加服阿司匹林肠溶片有关，建议停用观察；9月15日随诊，患者停药后出血症状消失。因该患者无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病，仅因高龄预防用药，不是合理的适应证，故选择停用。

根据此患者发生的不良反应填写药物不良反应报表（表1-3-2）。

【处方点评实例】

处方1

科别：全科　日期：2021年3月1日

患者：王某　性别：男　年龄：66岁

临床诊断：高血压、血脂异常、2型糖尿病、周围神经病变

处方：盐酸二甲双胍片0.5g×20片1盒，1片/次，4次/d，口服（饭后）

医师签名（签章）：李某　审核/调配签名（签章）：张某　核对/发药签名（签章）：丁某

处方2

科别：全科　日期：2021年2月15日

患者：张某　性别：男　年龄：80岁

临床诊断：2型糖尿病、高血压

处方：阿司匹林肠溶片0.1g×30片1盒，1片/次，1次/d，口服

医师签名（签章）：赵某　审核/调配签名（签章）：李某　核对/发药签名（签章）：鲁某

点评：

处方1：

盐酸二甲双胍片：用法、用量不适宜。

常规每日给药2～3次，处方中每次0.5g，每日4次，日剂量未超，给药次数多，患者依从性差。

点评依据：二甲双胍说明书、《二甲双胍中国临床应用专家共识（2023年版）》

处方2：

阿司匹林肠溶片：适应证不适宜。

该患者男性，80岁，无心脑血管疾病，无阿司匹林使用的适应证。

点评依据：《2019阿司匹林在心血管疾病一级预防中的应用中国专家共识》，70岁以上成人不应为心脑血管疾病一级预防而常规服用小剂量阿司匹林（75～100mg/d）。

（杜雪平）