四、白术附子汤
（一）经方原文
《伤寒论·辨太阳病脉证并治》（174）
伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕，不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之。
附子三枚（炮，去皮，破） 白术四两 生姜三两（切） 大枣十二枚（擘）甘草二两（炙）。
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分温三服。初一服，其人身如痹，半日许复服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪，此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。法当加桂四两。此本一方二法，以大便硬、小便自利，去桂也；以大便不硬、小便不利，当加桂。附子三枚恐多也，虚弱家及产妇，宜减服之。
（二）经方功效
散寒除湿。
（三）经方释义
白术附子汤为桂枝附子汤去桂加白术而成。由于风邪易于宣散，气化得以通行，小便故利。风邪虽去，湿邪尤盛，痹着于表，困阻于脾，致使脾阳不振，难以为胃行其津液，故见大便硬结之证。方中重用白术，有健脾燥湿之功，附子有温经扶阳之效，炙甘草和中，姜枣调和营卫。本方为治疗风寒湿痹的效方，除湿蠲痹作用尤为显著。
（四）经方治痹
1.类风湿关节炎
患者，男，61岁。手足关节对称性肿胀、僵硬、疼痛6月余。诊见：双手足关节肿胀、僵硬、疼痛甚，活动不利，纳呆，畏寒乏力，二便调。双手指关节肿胀，压痛，皮色黯红，双手背、腕、足踝部肿胀明显，舌淡黯、苔薄白，脉弦细。患者平素体虚多劳碌。西医诊断：对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征。中医诊断：痹证，证属寒湿痰瘀痹阻型。治法：温化痰饮，祛风除湿，通络蠲痹。方选白术附子汤合苓桂术甘汤加味。处方：桂枝、防风、土鳖虫各12g，白芍、茯苓、炒白术、川牛膝、羌活、海风藤各15g，延胡索20g，制附子（先煎）、炙甘草各6g，细辛5g，生姜5片。服用3剂后，患者四肢诸关节肿胀、僵硬、疼痛稍缓解，活动功能改善，仍感畏寒乏力，守方加黄芪15g、鸡血藤20g，继服15剂。复诊时，患者诸关节肿痛渐消，晨起稍僵痛，皮色渐如常，活动功能可。守方去土鳖虫，加威灵仙15g，继服2月，患者关节肿痛消，功能如常，无明显不适。
对称性滑膜炎伴凹陷性水肿综合征是类风湿关节炎的一种特殊类型，赫军［1］认为患者平素气血不足，风寒湿邪痹阻经络关节，“不通”“不荣”则发关节肿胀、僵硬、疼痛、活动不利；皮色黯、舌淡黯为寒湿瘀血痹阻之象。治疗以附子、防风、桂枝、羌活祛风胜湿，温通经脉；合玉屏风散益气健脾，补益后天；以海风藤、土鳖虫、威灵仙等祛风胜湿，温通经脉，通达四末，风能胜湿，四末湿邪，唯风药达之；川牛膝引经下行；辅以土鳖虫血肉有形之品，能蠲风湿顽疾之邪；茯苓、甘草、生姜益气健脾，援后天之虚，强健体质，调和诸药，祛湿邪杜绝成痹之源。
2.腰椎间盘突出
患者，女，35岁。因腰痛伴右下肢放射痛反复发作5年，加重1周就诊，自诉双下肢发凉，盛夏也需穿长裤防寒，舌红苔白边有齿痕，脉沉细。考虑腰椎间盘突出症，宗仲景白术附子汤方意，祛风除湿，处方如下：制川乌10g，怀牛膝10g，细辛3g，生黄芪30g，天麻10g，当归15g，茯苓10g，熟地黄15g，桃仁10g，红花10g，杜仲10g，秦艽10g，防风10g，鸡血藤15g，全蝎5g，白术10g。服药7剂，患者麻木疼痛缓解，右股部仍有疼痛，去天麻、熟地黄，加用威灵仙10g、木瓜10g，10剂而愈。
郭振江［2］临证习用桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤等化裁，治疗风寒湿相搏、痹阻经脉、骨节疼痛的痹病。制川乌、黑附片为郭氏祛散阴寒的首选药物，辛温大热，走而不守，性烈力雄，有补火回阳、通经散结之功，善治一切沉寒痼冷之证。郭氏宗仲景白术附子汤方意化裁治疗腰椎间盘突出症取得良好疗效。
3.膝骨关节炎
患者，女，64岁。患者双膝关节疼痛，活动受限，诊断为增生性膝骨关节炎。患者关节肿胀疼痛，活动受限，证属痹证。此患者关节肿胀，缠绵难愈，舌淡苔白，脉沉紧，加之年龄大，气滞血瘀，辨证为寒湿痹为主。治疗主要以散寒除湿、祛风通络为主，方用乌头汤与白术附子汤两方，交替服用10剂。处方如下：①制川乌10g（另煎），炙黄芪10g，麻黄10g，白芍20g，炙甘草10g，10剂。②桂枝10g，制附子10g（先煎），防风10g，炒白术10g，炙甘草6g，麻黄10g，五加皮10g，木瓜15g，白芍15g，10剂。服药后复诊，患者膝关节肿胀、疼痛减轻，但关节仍发僵，舌质转红，脉仍沉，守方续进10剂后，双膝关节肿胀消失，疼痛大减，因原方为大热之剂，故善后方改为活血除湿之剂为主。白芍20g，木瓜10g，鸡血藤10g，桂枝10g，薏苡仁20g，防己10g，五加皮10g，黄芪10g，甘草6g。
房少青［3］治疗本病时以散寒去湿、补气养血为主。《医学心悟·痹》说：“治行痹者，散风为主，而以除寒祛湿佐之，大抵参以补血之剂……治痛痹者，散寒为主，而以疏风燥湿佐之，大抵参以补火之剂……治着痹者，燥湿为主，而以祛风散寒佐之，大抵参以补脾之剂……”所以方用乌头汤和白术附子汤交替服用治疗，方中川乌、麻黄、附子、桂枝温经散寒止痛；芍药、甘草理气止痛；黄芪益气固表，通利血脉；防己、木瓜散寒除湿，舒筋活络；牛膝、鸡血藤补血、活血，补益正气，可治久病入络瘀阻的瘀肿疼痛；炙甘草调和诸药，故取得满意疗效。
4.肩关节周围炎
患者，男，57岁。右臂经脉疼痛，上及肩胛，下达肘部，兼有大便溏薄，为“漏肩风”，五十以后有之，多属血虚不能营养经脉，拟以白术附子汤及当归四逆汤加减：白术6g，附块6g，当归9g，细辛2.4g，桂枝6g，川芎9g，鸡血藤15g，秦艽9g，方14剂。
姜春华［4］认为“漏肩风”亦属痹证。方用归、芎、鸡血藤养血活血，术、附祛寒湿，附、桂、细辛温阳散寒，加秦艽祛风通络。
（五）经方体悟
桂枝发汗解肌，白术止汗消肿，白术附子汤为桂枝附子汤去桂加术，可见患者有汗多或关节肿胀的病证。本方以药名为方，突出白术、附子的重要性且剂量特大，可知二药是除湿蠲痹的核心药物。诚如胡希恕所言：“术、附合用为治寒湿痹痛的要药，加入适证解表剂，用以治风湿关节痛，均有捷效。如桂枝加术附汤、葛根加术附汤、越婢加术附汤等皆为常用之良方。”（《经方传真》）本方治疗寒湿痹证较为合适，尤以湿邪偏盛者为宜，患者关节常常表现为重着疼痛，伴有关节肿胀、活动受限。患者无关节发热、口干口苦、咽干咽痛等热证表现。寒湿较重者，可以酌加干姜、细辛和薏苡仁等散寒利湿之品提高疗效。
（六）经方验案
患者，女，71岁。因周身关节疼痛10年，加重2年就诊。患者近10年来逐渐出现四肢关节疼痛，僵硬不适，晨起较为明显，活动后可改善。患者形体稍肥胖，双膝关节肿胀疼痛较重，屈伸不利，活动后加重，双侧下肢时有水肿。双膝肿胀，阴雨天疼痛加重，腰部疼痛，不能转侧，易自汗，小便利，大便干1年，屡治未愈，舌苔薄白，脉寸关浮。西医诊断：骨关节炎。中医诊断：骨痹病（寒湿痹阻）。治以散寒除湿，温络止痛。处方：白术15g，炮附子10g，补骨脂10g，骨碎补10g，杜仲20g，牛膝10g，鹿衔草15g，土鳖虫10g，生姜3片，炙甘草6g，大枣6个。服用7剂后，患者感全身关节疼痛大减，大便已通畅，自汗止，继服7剂，症状逐渐消除。
参考文献
［1］赫军，李丽华，何宾，等.运用《金匮要略》方辨治风湿痹病验案3则［J］.新中医，2013，45（9）：194-196.
［2］郭勇，郭韧，黄明华.郭振江活用经方治疗骨痹的经验介绍［J］.中国中医骨伤科杂志，2013，21（10）：60-61.
［3］房少青.乌头汤合用白术附子汤治疗骨性关节炎一例［J］.大同医学专科学校学报，2002，23（4）：28.
［4］姜春华，戴克敏.姜春华经方发挥与应用［M］.北京：中国中医药出版社，2012：250.