第二章　脑卒中危险因素评估与一级预防

第一节　危险因素及管理

一、不可干预的危险因素

1.年龄

年龄是最重要的脑卒中独立危险因素之一。脑卒中发病率随年龄增加而增加，55岁后每10年增加1倍。脑卒中大多数发生于65岁以上的老人。脑卒中发生率：老年人>中年人>青年人。

2.性别

男性脑卒中发生率比女性高约30%。在每个年龄组的发病率男性均高于女性。

3.家族史

脑血管病家族史是易发生脑卒中的一个因素。父母双方直系亲属发生脑卒中或心脏病时<60岁即定义为有家族史。

4.种族

不同种族的脑卒中发病率不同，有色人种脑卒中发病率高于白色人种。

此外，社会因素，如生活方式和环境，也可能起一定作用。

二、可干预的危险因素

可干预的危险因素包括高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒、肥胖、缺少体育锻炼、脑动脉狭窄、心脏病变。其他危险因素有：动脉夹层、卵圆孔未闭、高同型半胱氨酸血症、高凝状态、脑静脉窦血栓形成、女性激素替代治疗、脑出血后抗凝药物的使用等。

三、一级预防的概念

脑血管病的一级预防主要是针对未发生过脑卒中的人群，查明危险因素并对脑血管病的各种危险因素进行干预，目的是减少脑卒中的发病率。

（一）高血压的诊治

目前我国人群高血压患病率仍呈上升趋势。最新高血压调查数据显示，我国≥18岁成年人高血压患病率为23.2%，全国患病人数达2.45亿；正常高值血压检出率为41.3%，人数为4.35亿。高血压患者的知晓率、治疗率和控制率（粗率）近年来有明显提高，但总体仍处于较低的水平，分别为51.5%、46.1%和16.9%。高钠、低钾膳食、超重和肥胖是我国人群重要的高血压危险因素。

高血压是脑卒中最重要的危险因素，在我国脑卒中造成的疾病负担中73%与高血压有关。血压和脑卒中之间存在强烈的、连续的、逐级的、一致的、独立的、预测性的以及因果的相关性。即便是在正常血压范围，血压越高，脑卒中风险也越大。在控制其他危险因素后，收缩压每升高10mmHg，脑卒中的相对发病危险增加30%。最近几项前瞻性研究的荟萃分析显示，家庭自测血压对心脑血管疾病的发病率及死亡率的预测价值优于诊室血压（动态血压每增加1个SD，死亡风险增加58%，HR=1.58，95%可信区间为1.56~1.60；临床测量收缩压，血压每增加1个SD，死亡风险增加2%，HR=1.02，95%可信区间为1.00~1.04）。除血压均值增高可引起脑卒中风险增加外，个体血压的变异性也会导致其风险增加。

高血压的治疗目标主要是提高控制率，以减少脑卒中等并发症的发生。患者收缩压与舒张压的达标同等重要，但重点应放在收缩压的达标上。健康的生活方式对防治高血压非常重要，特别是正常血压高值者（收缩压120~139mmHg或舒张压80~89mmHg）建议应用非药物或调整生活方式以降低血压。早期或轻度高血压患者应首先采用改变生活方式治疗，3个月后效果仍不佳者，应加用抗高血压药物治疗。一旦患者开始应用抗高血压药物治疗，需按时随诊，及时调整用药种类或剂量，直至达到目标血压水平。具体方法及要求与《中国高血压防治指南2018》一致。同时可以参考10年心血管疾病风险的评估结果，制订高血压治疗方案。降压治疗能够降低20%~30%的脑卒中发病风险，能减少因高血压导致的相关器官损害或死亡。强化降压是否降低脑卒中的发生、是否安全仍存在争议。在有高心血管风险糖尿病患者参加的ACCORD（the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes）血压试验结果显示，强化血压控制（收缩压目标值<120mmHg）较标准控制（收缩压目标值<140mmHg）降低脑卒中风险更加显著（HR=0.59，95%可信区间为0.39~0.89），但是两组的主要结局（联合非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中或心血管病死亡）差异无统计学意义。收缩压干预试验（Systolic Blood Pressure Intervention Trial，SPRINT）研究结果显示，和标准降压治疗组（收缩压目标值<140mmHg）相比，强化降压治疗组（收缩压目标值<120mmHg）降低了25%的心血管事件和27%的全因死亡。但强化降压治疗组和标准降压治疗组的脑卒中发生风险差异无统计学意义（HR=0.89，95%可信区间为0.63~1.25，P=0.50）。对于强化降压治疗研究的荟萃分析发现，强化降压治疗降低了脑卒中和心血管复合事件，但是增加了包括慢性肾病等严重不良事件的发生率，在颈动脉或颅内动脉狭窄的亚组，强化降压的疗效差异尚无统计学意义。控制血压对降低脑卒中风险十分关键，各类抗高血压药物均应推荐，以降低脑卒中发生风险。β受体阻滞剂能够进一步减少近期心肌梗死患者的复合心血管事件风险（RR=0.29，95%可信区间为0.22~0.34）；钙离子拮抗剂在预防脑卒中方面有一定的优势（RR=0.92，95%可信区间为0.85~0.98），血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，对于糖尿病患者降压治疗可能额外获益。血压降低的目标因患者特点及合并症不同而有所差异。基于药物基因组学的个体化降压治疗等方面，尚有待进一步研究。

（二）糖尿病的诊治

2型糖尿病患者与非糖尿病患者比较，发生脑卒中的危险性增加2倍。糖尿病与脑血管病高度相关，可使脑血管病加重，所以应重视糖尿病。具体参见《中国糖尿病诊治指南》。

1.糖尿病诊断标准（每种检查重复一次以确诊）

典型的糖尿病症状*+随机#血浆葡萄糖浓度≥200mg/dl（11.1mmol/L）或空腹+血浆葡萄糖（fasting plasma glucose，FPG）≥126mg/dl（7.0mmol/L）或口服葡萄糖耐量试验^（oral glucose tolerance test，OGTT）2h FPG≥200mg/dl（11.1mmol/L）。

注：*典型的糖尿病症状指多尿、多饮和不明原因的体重减轻；＃随机指无论何时进食，一天中的任何时间；+空腹指至少8h无热量摄入；^要求使用葡萄糖负荷（75g）。

2.糖尿病的治疗

（1）治疗目的：

①纠正体内代谢异常；②消除症状，防止急、慢性并发症；③防止长期高血糖引起的胰岛B细胞损伤；④恢复正常体重及体力，维持正常的社会活动。

（2）糖尿病控制目标：

见表2-1。

（3）2型糖尿病治疗的总策略：

①饮食控制；②合理的体育运动；③口服降糖药；④胰岛素治疗；⑤控制其他心血管危险因素：高血压、高脂血症、吸烟。

（4）2型糖尿病的药物治疗（具体见《糖尿病社区防治指南》）：

存在脑血管病危险因素的患者应定期检测血糖（Ⅰ级推荐），必要时测定糖化血红蛋白（HbA1c）、糖化血清白蛋白或OGTT。糖尿病患者应改进生活方式，首先控制饮食，加强体育锻炼。2~3个月后血糖控制仍不满意者，应使用口服降糖药或胰岛素治疗。糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在140/90mmHg以下，可依据其危险分层及耐受性进一步降低血压。糖尿病患者在严格控制血糖、血压的基础上，联合他汀类调脂药可有效降低脑卒中的风险。不推荐他汀类药物与苯氧酸类药物联合应用预防脑卒中。

（三）高脂血症的诊治

血脂蛋白代谢异常与脑卒中发病率之间存在明显相关性。亚太组织合作研究项目通过对352 033名受试者的研究发现，总胆固醇每升高1mmol/L，脑卒中的发生率可增加25%。哥本哈根城市前瞻性心脏队列研究发现，高密度脂蛋白胆固醇（high density liptein cholesterol，HDL-C）每升高1mmol/L，缺血性脑卒中的风险减少47%；非空腹甘油三酯（triglyceride，TG）水平每增加1mol/L，缺血性脑卒中风险增加15%（95%可信区间为9%~22%）。来自50万中国社区人群Kadoorie研究显示，总胆固醇每升高1mmol/L，缺血性脑卒中的发病率可增加17%（RR=1.17，95%可信区间为1.10~1.25），脑出血风险可减低14%（RR=0.86，95%可信区间为0.80~0.92）；HDL-C每升高0.3mmol/L，缺血性脑卒中的风险减少7%（RR=0.93，95%可信区间为0.89~0.97），和脑出血无相关性（RR=1.00，95%可信区间为0.96~1.05）；甘油三酯水平每增加30%，缺血性脑卒中风险轻度增加（RR=1.02，95%可信区间为1.00~1.04），脑出血风险降低6%（RR=0.94，95%可信区间为1.92~0.96）。

健康生活方式改变是血脂管理的首要步骤，必须贯穿生命的全周期。包括：减少饱和脂肪酸（<总热量的7%）和胆固醇（300~500mg/d）的摄入、选择能降低低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein chesterol，LDL-C）水平的食物，如植物固醇（2g/d）和可溶性黏性纤维（10~25g/d）、戒烟、减轻体重、增加有规律的体力活动等。

根据动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）危险程度，决定是否启动药物调脂治疗及治疗强度，将降低LDL-C水平作为防控ASCVD危险的首要干预靶点。将使用中等强度他汀类药物作为中国血脂异常人群的一线起始治疗方案；对于极高危人群，推荐采用强化他汀类药物治疗作为初始方案；调脂治疗需要设定目标值：极高危者LDL-C<1.8mmol/L（70mg/dl）；高危者LDL-C<2.6mmol/L（100mg/dl）；中危或低危者LDL-C<3.4mmol/L（130mg/dl）。极高危患者基线LDL-C在目标值以内者，LDL-C仍应下降30%左右；LDL-C基线值较高不能达标者，LDL-C至少下降50%。依据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不达标，可与其他调脂药物联用。在启动他汀类药物治疗4~12周后复查血脂，如果必要则进行剂量调整，以后依据需要每3~12个月复查血脂。注意观察调脂药物的不良反应，包括肝肾功能、肌酶水平等。

他汀类药物作为一线治疗方案，对于不耐受他汀类药物治疗的患者，可以考虑非他汀类药物来降低低密度脂蛋白（low density lipoprotein，LDL），是否能够降低主要心血管事件（包括脑卒中）尚无明确的结论。在他汀类药物治疗的基础上给予烟酸治疗，可增加HDL-C和降低LDL与甘油三酯水平，但并不能减少主要心血管事件（包括脑卒中）发病，同时会增加肌病等不良事件的风险，国内患者发生比例更高。在2型糖尿病患者中，与安慰剂比较，苯氧酸类药物虽然减少了非致死性心肌梗死的发病（RR=0.76，95%可信区间为0.62~0.94，P=0.01）、降低了尿酸水平和痛风风险（HR=0.48，95%可信区间为0.37~0.60，P<0.000 1），但并未降低脑卒中发病风险（RR=0.90，95%可信区间为0.73~1.12，P=0.36）。苯氧酸类药物和他汀类药物联合应用时，并未降低糖尿病患者的主要心血管事件风险（HR=0.92，95%可信区间为0.79~1.08，P=0.32）。依折麦布通过减少肠道胆固醇的吸收来降低胆固醇水平，IMPROVE-IT试验（Improved Reduction of Outcomes：Vytorin Efficacy International Trial）发现依折麦布联合辛伐他汀可使急性冠脉综合征患者脑卒中风险降低24%（HR=0.76；95%可信区间为0.63~0.91，P=0.003），且随机化前有脑卒中病史的患者脑卒中复发风险高，并从依折麦布联合辛伐他汀治疗中进一步获益（HR=0.52；95%可信区间为0.31~0.86；P=0.011），合并糖尿病或其他高危因素时，获益更大。在最大他汀耐受剂量的基础上给予前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶kexin-9（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK-9），能够进一步降低LDL水平，在事后分析或高危亚组分析中，发现能够降低主要心血管事件。

1.吸烟

吸烟明显增加脑卒中风险，建议患者戒烟以及避免环境中的被动吸烟。进行咨询、烟草替代和口服戒烟药物对吸烟者是有效的，应予推荐。

2.酗酒

给予患者及家属健康指导，不要饮酒过量，男性每日饮酒的酒精含量≤25.0g，女性≤12.5g。

饮用含酒精饮料过量，脑卒中危险性增加；酗酒，脑卒中危险性进一步增加。健康年轻人比老年人更容易受酗酒影响，导致脑卒中危险性增加。严重酒精摄入是脑卒中强大的危险因素，与高血压协同，共同引起脑出血和脑梗死。

3.肥胖

肥胖能够增加多种疾病的发生，如：高血压、高脂血症、2型糖尿病、冠心病、脑卒中、胆囊疾病、骨关节炎、睡眠呼吸暂停和呼吸障碍、子宫内膜癌、乳腺癌、前列腺癌、大肠癌。

（1）肥胖诊断分级：

见表2-2。

（2）治疗：

①饮食治疗。饮食应个体化，要考虑到患者的个体差异。女性患者的饮食热量在1 000~1 200kcal/d（1kcal=4.18kJ），男性患者为1 200~1 500kcal/d。除了减少饱和脂肪摄入，所摄入的饮食总脂肪应≤总热量的30%。单纯减少脂肪百分比本身不会使体重减轻，除非总热量也减少。当减少脂肪的摄入时，首先应减少饱和脂肪，以加强LDL-C水平的降低。②体育活动。加强体育锻炼是减肥治疗的一个重要组成部分，持续性体育锻炼对于预防体重反弹最有帮助。另外，除了减肥本身，体育锻炼还有利于降低心血管病和糖尿病的危险。对于大多数肥胖患者，锻炼应缓慢开始，逐渐增大强度，循序渐进。开始时应慢步走、慢频游泳。以慢步走为例，患者散步每天30min，每周3d，逐渐增加强度，每天超过45min，每周至少5d。减少久坐的时间是另一种加强活动的措施。③药物治疗。适当的药物治疗能够增强体育运动及饮食控制的减肥效果。适合药物治疗的危险因素和疾病是体重指数（BMI）范围为27.0~29.9，合并有高血压、高脂血症、冠心病、2型糖尿病、睡眠呼吸暂停。④外科治疗。对于部分严重肥胖（BMI处于疾病状态）的患者，可采用外科手术的方法进行减肥。外科手术的适应证是内科药物治疗无效的患者、有严重肥胖并发症的患者。手术方式可选择胃肠道手术。

BMI是单位身高的体重，与身体脂肪的含量明显相关。

BMI计算方法：体重（kg）÷身高（m）2。

4.脑供血动脉狭窄

（1）诊断方法：

依据临床表现及辅助检查确诊。

1）无创检查：

颈部血管超声及磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）。

2）有创检查：

脑血管造影。

脑供血动脉狭窄在临床上分为无症状性颈动脉狭窄和症状性颈动脉狭窄等类型。

（2）治疗策略

1）脑供血动脉病变危险因素的干预：

①高血压的治疗应以收缩压<140mmHg，舒张压<90mmHg为目标。对于糖尿病患者，建议血压<130/85mmHg。②戒烟。咨询专家、烟碱（nicotine）替代治疗、丁胺苯丙酮及正规的戒烟计划等戒烟措施是有助的。③合并症治疗。冠状动脉疾病、心律失常、充血性心力衰竭及心脏瓣膜病应给予适当治疗。④戒酒。应禁止过量的酒精摄入，建议采用正规的戒酒计划。轻到中度的酒精摄入（1~2杯）可减少脑卒中的发生率。⑤建议治疗高脂血症。限制食物中的胆固醇量，减少饱和脂肪酸，增加多烯脂肪酸；适当增加食物中的混合碳水化合物；降低总热量，维持理想的体重并进行规律的体育活动。假如血脂维持较高水平（如LDL>130mg/dl），建议应用降脂药物，尤其是他汀类。治疗的目标应使LDL<100mg/dl。⑥控制血糖。建议禁食状态下的血糖水平<126mg/dl。糖尿病患者应采用控制饮食、口服降糖药物及注射胰岛素等措施降低血糖。⑦建议进行体育锻炼（每次30~60min，每周至少3~4次）。

2）手术治疗：

无症状性颈动脉狭窄患者每日服用阿司匹林和他汀类药物，筛查其他可治疗的脑卒中风险因素，进行合理的治疗并改变生活方式。脑卒中高危患者（狭窄>70%），在有条件的医院（围手术期脑卒中和死亡发生率<3%的医院）可以考虑行颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy，CEA）。行CEA的患者，如无禁忌证，围手术期与手术后均建议服用阿司匹林。对慎重选择的无症状性颈动脉狭窄患者（狭窄>70%），在有条件的医院可以考虑行预防性颈动脉支架置入术（carotid artery stenting，CAS），但CAS与单纯药物治疗相比的有效性尚未得到充分证实。对无症状性颈动脉狭窄患者（50%<狭窄≤70%），建议在有条件的医院定期进行超声随访，评估疾病的进展。

5.心脏病

（1）心脏病的种类：

心房纤颤是脑卒中的一个非常重要的危险因素。非瓣膜性房颤患者每年脑卒中的发生率为3%~5%。其他潜在的心脏病通常引起栓塞性脑卒中，原因是心肌病、瓣膜心律失常或间隔缺损［例如卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）］等。

（2）治疗

1）心房颤动患者：

应根据心房颤动患者的绝对危险因素分层、出血风险评估、患者意愿以及当地医院是否可以进行必要的抗凝监测来决定进行何种抗栓治疗。①瓣膜性心房颤动患者，如CHA2DS2-VASc评分≥2分且出血性并发症风险较低的患者，建议长期口服华法林抗凝治疗［国际标准化比值（international normalized ratio，INR）目标值范围2~3］。②非瓣膜性心房颤动患者，CHA2DS2-VASc评分≥2分且出血性并发症风险较低的患者，建议口服抗凝药物治疗（Ⅰ级推荐）。可选择华法林（INR目标值范围2~3）；在有条件的情况下，也可选择新型抗凝剂，如达比加群、阿哌沙班及利伐沙班。③非瓣膜性心房颤动患者，CHA2DS2-VASc评分为1分且出血性并发症风险较低的患者，可不选择抗栓治疗，也可选择抗凝或口服阿司匹林治疗。④对于CHA2DS2-VASc评分为0分的非瓣膜性房颤患者，不需要抗栓治疗。⑤对于不适合长期抗凝治疗的心房颤动患者，在有条件的医疗机构可考虑行左心耳封堵术。⑥对于心脏病，包括心肌梗死合并室壁运动障碍、未合并心力衰竭的扩张性心肌病、非对称性室间隔肥厚等心脏疾病患者（合并/不合并心房颤动），如果存在抗凝禁忌，以及合并房颤而又不适合左心耳封堵术者，可能从吲哚布芬治疗中获益。

2）冠心病患者：

为了预防脑卒中，应该使用小剂量阿司匹林（75~150mg/d）。

6.高同型半胱氨酸血症

（1）诊断：

一般认为空腹半胱氨酸血浆水平在5~15μmol/L为正常，而>15μmol/L提示有高同型半胱氨酸血症。

（2）治疗建议：

叶酸与维生素B6和维生素B12联合应用，能明显降低增高的血浆半胱氨酸水平。

7.其他

女性健康研究提示，在年龄≥45岁的女性中应用小剂量阿司匹林，可以降低首次脑卒中的风险，为阿司匹林在脑卒中一级预防中的应用提供了新的证据。