第二章 颅脑和脊髓

第一节 颅内肿瘤性病变

一、常见颅内肿瘤的影像学诊断

（一）临床相关基础概述

颅内肿瘤包括原发肿瘤和转移瘤，发育性肿瘤或囊肿（如颅咽管瘤、表皮样囊肿）也常归入颅内肿瘤讲述。其中原发肿瘤为成人最常见的前十种肿瘤之一；儿童颅内肿瘤在儿童常见肿瘤中的排名更靠前，有报道称位列第二，仅次于儿童白血病。转移瘤则多见于成人，以肺癌脑转移最为多见。颅内肿瘤种类繁多，组织分型非常复杂，世界卫生组织（World Health Organnization，WHO）依据其良恶性程度分为Ⅰ~Ⅳ级，级别越高恶性程度越大。此处根据其组织起源和发生部位，讲述最常见的几种肿瘤，包括胶质肿瘤［WHO新版分类中称为神经上皮肿瘤，是最常见的颅内肿瘤，包括恶性胶质母细胞瘤（WHO分级为Ⅳ级）和良性的、好发于儿童的毛细胞型星形细胞瘤（WHO分类Ⅰ级）］，脑膜瘤（最常见的颅内脑外肿瘤），垂体腺瘤（最常见的鞍区肿瘤），听神经鞘瘤（最常见的脑神经肿瘤和最常见的桥小脑角肿瘤），转移瘤。表2-1-1简述了常见颅内肿瘤，包括胶质母细胞瘤（glioblastoma）、毛细胞型星形细胞瘤（pilocyticastrocytoma）、脑膜瘤（meningioma）、神经鞘瘤（neurilemmoma）、垂体腺瘤（pituitary adenoma）、转移瘤（metastatic tumor）的临床特点。

临床病例

病例1

男性，64岁，以“反应迟钝2月余，加重3天”为主诉入院。患者2个月前出现反应迟钝，伴发热、头胀痛，以左侧颞部为主，伴头昏、嗜睡，易激惹，伴间断命名不能，3天前上述症状加重。神经系统查体：反应迟钝，不完全性感觉、运动性失语，右侧肌力降低，上肢4级，下肢4级。实验室检查：血常规、肝肾功能、尿常规、便常规未见异常。

病例2

男性，14岁，以“头痛、头晕伴恶心、呕吐1周”为主诉入院。患者1周前无明显诱因出现头晕、头痛、恶心、呕吐。专科查体：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，肌力及肌张力正常。实验室检查无阳性发现。

病例3

女性，61岁，以“间断头痛5年，口角歪斜伴左上肢活动不灵3天”为主诉入院。患者5年前无明显诱因出现头痛，表现为右侧颞部胀痛，疼痛间断出现，精神紧张时加剧。3天前患者无明显诱因出现口角歪斜，吃饭时左侧口角有食物及口水流出，伴有左上肢活动不灵，伴言语不清。专科查体：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌力正常。实验室检查无阳性发现。

病例4

女性，50岁，以“右耳听力下降2月余，右侧面部疼痛1月余”为主诉入院。患者2个月前无明显诱因出现右耳听力下降，偶有耳鸣，患者未在意，1个月前出现右侧面颊及口角疼痛，表现为间断性电击样疼痛，呈发作性，吃饭、刷牙、洗脸时可触发。无恶心、呕吐，无声音嘶哑、饮水呛咳及吞咽困难。既往无特殊病史。查体：生命体征平稳，神志清楚；右侧听力下降；头颅外观无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球活动正常；右侧面部感觉减退；颈部软，无抵抗；伸舌居中；病理征阴性，四肢活动正常，肌力正常。实验室检查无阳性发现。

病例5

男性，56岁，以“左眼渐进性视物模糊5年，伴双眼颞侧视物遮挡感2年”为主诉入院。患者于5年前左眼出现视物模糊，看数字时有重影，自觉伴有双眼颞侧视物遮挡感出现。眼科查体：双眼视力下降，颞侧视野部分缺损。实验室检查无阳性发现。

病例6

女性，63岁，以“进行性视力下降伴乏力、反应力下降2个月”为主诉入院。患者于2个月前无明显诱因出现进行性视力下降、言语表达能力及反应力下降，偶感右侧胸痛，偶有咳嗽，无痰。查体：双眼视力下降，右侧为主，双下肢肌力4级。实验室检查：癌胚抗原76.25ng/ml，神经元特异烯醇化酶12.64ng/ml，凝血功能无异常。

初步了解病史后，要考虑以下问题。

【问题1】

应首选何种影像学检查方法？各种方法的优缺点如何？

中枢神经系统的影像学检查方法包括CT、MRI、DSA、头颅X线平片，如何选择适当的检查方法很重要，是进行临床诊断和手术治疗的关键步骤之一。

（二）常见颅内肿瘤检查方法的选择

1.常用影像方法特点

（1）CT：

CT是中枢神经系统疾病重要的影像学诊断方法。优点是扫描速度快，空间分辨率高，可行薄层扫描和三维后处理重建。缺点是有辐射，软组织分辨率较差，后颅窝结构较易受颅骨伪影干扰而显示不佳。平扫常用于颅内疾病的筛查和初步诊断，增强扫描可对颅内占位进行初步定位和定性诊断，并可行CTA了解肿瘤与大血管的关系，有助于制订合理的手术方案；也可行CT灌注成像了解肿块的血供情况，对于肿瘤与非肿瘤性病变（如炎性肉芽肿、肿块样的脑白质病变）的鉴别有一定价值。

（2）MRI：

MRI是中枢神经系统疾病最重要的影像学诊断方法。优点是无辐射、软组织分辨率高，可采用多种成像序列，行轴位、冠状位、矢状位、斜位等不同方位扫描。同样可行MRA了解肿瘤与血管的关系，行PWI/3D-ASL技术了解肿瘤的血供情况；同时还可以行DWI、DTI、SWI、MRS、fMRI等。其中DWI提供的组织弥散信息有助于脑脓肿与肿瘤坏死囊变的鉴别，DTI纤维示踪可以显示肿瘤与白质纤维束的关系，有助于了解肿瘤浸润范围、制订合理的手术方案，SWI有助于发现微量出血、隐匿性血管畸形，有助于肿瘤与血管畸形的鉴别，MRS可以无创性了解中枢神经系统生化和代谢情况，对鉴别不同类型、不同级别的肿瘤，鉴别肿瘤术后的真性复发与假性进展均有重要参考价值，fMRI对于了解脑功能区的活动与病损情况，了解不同脑区的功能连接等具有重要意义。总之，MRI所提供的信息较CT更为丰富和全面，因此，对颅内占位的定位和定性诊断的价值更大。MRI的缺点是扫描时间较CT长，对运动、金属等产生的伪影非常敏感，同时对微小钙化和细微骨皮质破坏的显示不如CT。

（3）DSA：

DSA是诊断中枢神经系统血管性病变的金标准。其优点是对脑血管包括远端小分支的显示较CTA和MRA更好，既不像CTA易受颅底骨骼干扰，也不像MRA易受血流动力学改变的影响，对血管性病变如动脉瘤、血管畸形等的诊断准确性很高。作为介入性操作，可在血管造影作出诊断后进行相应的介入治疗。缺点是检查过程为有创性操作，操作者和患者都要受到辐射，同时患者也有发生并发症的风险。

（4）头颅X线平片：

由于头颅X线平片不能直接显示颅内病变，因此已较少用于颅内肿瘤的诊断。但是在无条件做CT或MRI时，行头颅X线平片检查发现有“颅内高压症”（包括颅缝分离、脑回压迹增多、蝶鞍扩大等）或“肿瘤定位征”（包括颅骨局部增生或破坏，蝶鞍破坏或扩大、内听道扩大、生理性钙化斑块移位、出现病理性钙化斑块等）时，则应建议进一步行CT或MR检查以排除颅内占位并进行定位和定性诊断。

2.颅内肿瘤的影像学检查流程

见图2-1-1。

【问题2】

请描述上述患者的异常征象，结合临床病史作出的可能诊断是什么？

首先要评估影像学检查的信息量是否足够，方法是否恰当，同时，要梳理颅内常见肿瘤的影像学特征及其鉴别诊断要点，通过综合分析得出结论。

（三）常见颅内肿瘤的影像学特征及诊断思路

1.常见颅内肿瘤的影像学特征

见表2-1-2。

2.常见颅内肿瘤的影像学诊断思路

颅内肿瘤的诊断内容包括以下方面：①定位诊断；②定性诊断；③合并症的提示；④治疗方案与手术计划；⑤术后随访。影像学手段在各个环节均起着不可替代的重要作用。诊断时应仔细观察肿瘤的发生部位、数目、范围、边界、形态、CT密度和/或MRI信号、强化特点、周围水肿情况、占位效应、DSA特征，并结合患者年龄、性别、症状、体征、实验室检查结果等，在全面观察、综合分析的基础上作出诊断。MRI是诊断颅内肿瘤最重要的影像学检查方法，对肿瘤的定位和定性诊断、术前计划、术后随访均有重要意义。近年来，多模态MRI技术日渐成熟并在临床广泛应用，其在肿瘤诊断中的价值也越来越受到重视，如MRS和PWI对肿瘤的定性诊断很有帮助，DTI可以协助肿瘤手术计划的制订，MRS可以协助确定术前活检或术后辅助放疗范围，MRS和PWI对鉴别肿瘤真性复发与假性进展很有价值，等等。

（1）定位诊断：

应结合CT薄层扫描和三维重建，尤其是结合MRI的轴位、冠状位、矢状位、斜位等多方位扫描，判断肿瘤位于脑内或脑外、脑室内或脑室外、幕上或幕下。准确地定位诊断直接影响后续的定性诊断，如脑内最常见的肿瘤是胶质瘤，而脑外最常见的肿瘤则是脑膜瘤。同时，定位诊断也会直接决定外科手术的方式与入路，如垂体腺瘤的手术会结合肿瘤大小、是否侵犯海绵窦和颅底等因素综合考虑。

（2）定性诊断：

包括三个层面的诊断。第一是鉴别肿瘤与非肿瘤性病变；第二是鉴别肿瘤是原发或继发，以及原发肿瘤的类别（胶质瘤、脑膜瘤、垂体腺瘤、神经鞘瘤等）；第三是评估肿瘤的WHO级别或良恶性程度。定性诊断对临床至关重要，因为它会直接影响后续治疗方案的制订。在定性诊断的过程中，需要充分利用各种检查方法，全面分析各种影像学表现，同时紧密结合临床及其他辅助检查信息，才能作出正确诊断。在定性诊断中需要注意三个方面。第一方面是必须重视临床信息的收集，如颅内多发囊性占位者应注意收集患者的年龄、起病特点及病程、有无原发肿瘤病史、有无其他部位感染史（如结核、中耳炎）、有无疫区接触史等，以与转移瘤、结核、脓肿、寄生虫等鉴别。第二方面是要充分运用多模态MRI技术，结合多种模态的表现，更有利于作出更准确、更全面的评价。如在MRS上显示氮-乙酰天门冬氨酸（N-acetyl aspartate，NAA）及肌酸（creatine，Cr）明显降低，胆碱（choline，Cho）、乳酸（lactate，Lac）/脂质（lipid，Lip）峰明显升高，PWI上显示相对脑血容量（relative cerebral blood volume，rCBV）明显增高的肿瘤更有可能是高级别胶质瘤。第三方面是要认识到影像学方法对定性诊断（尤其是分级诊断或良恶性诊断）的局限性，在信息不充分、不准确的时候不作“过度诊断”。这时通过充分收集临床信息、定期影像学随访观察，可获得对疾病更深的认识并作出更准确地诊断。

（3）合并症的提示：

颅内肿瘤可以合并出血、坏死、囊变，常伴有水肿和占位效应，巨大肿瘤、广泛水肿可继发脑积水、脑疝等。这些都需要在诊断结论中予以提示，尤其是危及患者生命的广泛水肿、脑疝形成应尽快报告临床医生，以便及时处理。

（4）治疗方案与手术计划：

临床治疗方案和手术计划的制订与影像学诊断提供的信息密不可分。肿瘤的部位、大小、毗邻关系、浸润范围、与白质纤维束的关系都会直接影响治疗方案的选择，手术的原则、方式、入路等。位于功能区的肿瘤要首先考虑减少对脑组织的损伤，尽量保留脑功能，位于非功能区的脑肿瘤则首先考虑尽可能多地切除肿瘤；较小的肿瘤（如微腺瘤）可能采用内科保守治疗或微创治疗（如伽马刀），较大肿瘤则采用综合治疗（如巨大脑膜瘤采用先介入栓塞、后手术切除的方式，胶质母细胞瘤采用手术切除加同步放化疗）；毗邻或侵犯大动脉、静脉窦（如海绵窦、矢状窦）的肿瘤在手术时要避开这些结构。MRS显示胶质瘤的浸润范围往往较传统的增强扫描更为准确，因此常作为立体定向活检穿刺点选择和术后辅助放疗划定靶区的依据。DTI可对白质纤维束进行示踪，显示白质纤维束的受压或受侵情况，可以协助完善手术方式和入路。

（5）术后随诊：

详见本节相关内容。

二、基于病例的实战演练

（一）胶质母细胞瘤：幕上高级别胶质瘤（WHO Ⅳ级）

病例1

患者入院后接受了头部冠状位、矢状位及轴位MR增强扫描，见图2-1-2。

1.影像征象分析

（1）征象1，脑实质内病变：

左侧颞叶见一巨大囊实性肿块，右侧缘以实性病变为主，呈T₁WI稍低信号、T₂WI稍高、DWI高信号，与周围脑实质分界不清，中心及左侧为不均匀厚壁囊性病变，其内呈均匀T₁WI低信号、T₂WI高信号。

（2）征象2，边界模糊：

实性部分与周围正常脑实质分界不清。

（3）征象3，占位效应：

病变推压左侧脑室，颞角闭塞，中脑受压被推挤，脑中线结构向右偏移。

（4）征象4，脑血管源性水肿明显：

病变周围见广泛斑片状T₁WI低信号、T₂WI高信号，DWI呈稍高信号，ADC值升高。

（5）征象5，强化特征：

增强后病变实性部分呈不均匀明显花边样强化，囊壁呈明显强化。

2.印象诊断

左侧颞叶胶质母细胞瘤。

3.鉴别诊断

脑内囊实性占位的鉴别诊断首先要排除脑脓肿、血管畸形等非肿瘤性病变，然后要与星形细胞瘤、囊性转移瘤相鉴别。脑脓肿常有其他部位感染史（如中耳乳突炎、菌血症等），可有发热史，脑脊液检查可有异常，MR增强扫描可见环形强化，囊壁厚薄均匀，DWI可见囊液弥散常受限，MRS可能显示丁二酸盐和特殊氨基酸。血管畸形通常占位效应轻微，常合并出血，陈旧性出血在病灶周边形成含铁血黄素沉着带，SWI有助于发现隐匿血管畸形。转移瘤常有原发肿瘤如肺癌、乳腺癌的病史，MRI见灰白质交界区的多发强化结节，较小而水肿广泛，但无原发肿瘤病史的单发转移灶则鉴别困难。

（二）毛细胞型星形细胞瘤：幕下低级别胶质瘤（WHO Ⅰ级）

病例2

患者行MR检查，见图2-1-3。

1.影像征象分析

（1）征象1，占位肿块：

左侧小脑半球占位，为囊实性肿块，边缘见钙化。

（2）征象2，信号与强化：

肿块囊内呈T₁WI低信号、T₂WI高信号，实性成分呈T₁WI稍低信号、T₂WI稍高信号，增强扫描实性成分呈明显不均匀强化，囊变区无强化。

（3）征象3，周边情况：

肿块边界较清楚，肿块虽大但周围未见明显水肿。

（4）征象4，占位效应：

肿块压迫脑干及第四脑室，致后者明显变形并移位，幕上脑室扩大，小脑扁桃体下疝。

2.印象诊断

左侧小脑半球毛细胞型星形细胞瘤。

3.鉴别诊断

颅后窝毛细胞型星形细胞瘤主要应与血管网状细胞瘤、室管膜瘤、表皮样囊肿相鉴别。血管网状细胞瘤多见于成人，好发于中线旁小脑半球，典型特征为“大囊小结节”，与毛细胞型星形细胞瘤相比通常实质部分更少、更均匀，囊变所占比例更大，但增强扫描结节强化更明显，DSA可见明显对比剂涂染并可见供血血管。儿童室管膜瘤多发生在幕下第四脑室内，多数患者发病年龄在4岁以内，成人室管膜瘤则多发生于幕上。第四脑室室管膜瘤可囊变或钙化，常延脑室蔓延而形成脑室铸型。表皮样囊肿属脑外肿瘤，颅后窝表皮样囊肿常发生于桥小脑池，并可向周围间隙蔓延，含蛋白较多的表皮样囊肿呈T₁WI高信号、T₂WI低信号，通常无强化，DWI可见弥散受限。

（三）脑膜瘤：最常见颅内脑外肿瘤

病例3

患者行MR检查，见图2-1-4。

1.影像征象分析

（1）征象1，颅内脑外肿块：

右侧额颞部单发肿块，边界清楚，以宽基底与硬脑膜相贴，与内侧脑实质之间可见脑脊液间隙分隔。

（2）征象2，占位效应：

肿块周围见少许水肿。

（3）征象3，脑膜尾征：

增强扫描邻近脑膜明显强化，可见脑膜尾征。

（4）征象4，颅骨改变：

邻近颅骨骨质略增厚。

2.印象诊断

右侧额颞部脑膜瘤。

3.鉴别诊断

应注意与血管外皮细胞瘤、皮样/表皮样囊肿、淋巴瘤、脑膜转移瘤等相鉴别。血管外皮细胞瘤呈分叶状，具有侵袭性，常见脑积水、脑水肿、占位效应，钙化少见。皮样/表皮样囊肿内含脂质/液体信号，无强化。中枢神经系统淋巴瘤多见于免疫缺陷者，偶发于脑膜，周围水肿较重，无包膜，边界欠清晰。有颅外原发肿瘤病史者发现脑膜肿块影应考虑到脑膜转移瘤的可能，后者常伴有脑内转移病灶，软脑膜常有增厚、强化。单发脑膜转移瘤与脑膜瘤鉴别较为困难。

（四）听神经鞘瘤：最常见的脑神经肿瘤和最常见的桥小脑角肿瘤

病例4

患者进行MR检查，见图2-1-5。

1.影像征象分析

（1）征象1，桥小脑角区占位征象：

右侧桥小脑角区肿块，形态规则，边缘清晰，沿右侧内听道生长，紧贴岩骨，与岩骨呈锐角相交。

（2）征象2，各序列信号特点：

T₁WI呈低信号及等信号，T₁WI等信号区于T₂WI呈稍高信号。T₁WI低信号区于T₂WI呈高信号。增强扫描T₁WI、T₂WI等信号区及肿瘤周边可见明显强化。

（3）征象3，占位效应：

右侧桥小脑角池、脑干、小脑中脚及小脑半球受压，脑干、小脑中脚向左移位，邻近脑组织尚未见水肿。

（4）征象4，患侧听神经异常征象：

右侧听神经增粗，局部T₂WI信号减低。

2.印象诊断

右侧桥小脑角听神经鞘瘤。

3.鉴别诊断

听神经鞘瘤应与脑膜瘤、基底动脉瘤、表皮样囊肿、蛛网膜囊肿等相鉴别。脑膜瘤：CT平扫多呈等密度或高密度，T₁WI呈等信号，T₂WI呈稍高信号，增强后明显均匀强化，不累及内听道；周围脑膜增厚，可见脑膜尾征；邻近骨质可见破坏或增生。基底动脉瘤：巨大动脉瘤可突入桥小脑角区，无血栓形成时CT平扫为略高密度，MRI呈流空信号，增强后明显均匀强化并与血管相连。表皮样囊肿：CT平扫为低密度，MR多为T₁WI低信号、T₂WI高信号，弥散受限，无强化；病变形态多不规则，具有沿脑池铸型生长的特点。蛛网膜囊肿：CT密度及MRI信号多与脑脊液类似，弥散不受限，无强化，形态较规则；邻近脑组织可受压或发育不良，邻近骨质可见凹陷。

（五）垂体腺瘤：最常见鞍区肿瘤

病例5

患者先后进行了CT及MR检查，见图2-1-6。

1.影像征象分析

（1）征象1，垂体肿块：

垂体窝扩大，垂体窝骨质部分吸收，鞍区内巨大占位性病变，呈束腰征。

（2）征象2，占位效应：

肿块向上突入鞍上池，鞍上池受压闭塞，并向上压迫视交叉。

（3）征象3，信号与强化特点：

肿块T₂WI呈稍高信号，增强扫描不均匀强化。

2.印象诊断

垂体大腺瘤，并发视交叉受压。

3.鉴别诊断

局限于鞍内的垂体大腺瘤一般诊断不难。但垂体腺瘤突入鞍上或向两侧累及海绵窦时，应与颅咽管瘤和脑膜瘤相鉴别。颅咽管瘤常见于儿童及青少年，病变位于鞍上，与鞍内垂体可见分界，病变以信号多变的囊性成分为主，可见实性结节，钙化常见。脑膜瘤常起自蝶骨嵴或鞍结节，可向鞍内蔓延，累及海绵窦，可包绕颈内动脉海绵窦段致其变窄，可见钙化，一般不合并出血，增强扫描强化较均匀，可见脑膜尾征。

（六）转移瘤：继发性肿瘤

病例6

患者进行CT及MR检查，见图2-1-7。

1.影像征象分析

（1）征象1，有脑外原发肿瘤病史：

右肺下叶占位，印象诊断周围型肺癌，穿刺病理证实为非小细胞肺癌。

（2）征象2，脑内多发占位：

CT显示等密度结节，MRI显示脑内多发结节，T₁WI等低信号，T₂WI等高信号，DWI显示病灶实质高信号，增强后多数病灶可见环形强化。

（3）征象3，水肿：

双侧额顶叶见大片状“指套状”水肿带，以脑白质为主。

2.印象诊断

多发脑转移瘤，系肺癌脑转移。

3.鉴别诊断

转移瘤应与星形细胞瘤、脑脓肿、脑囊虫病相鉴别。星形细胞瘤一般为单发，呈浸润性生长，边界不清，常伴有囊变，增强扫描实质部分不同程度强化，MRS可见Cho升高，NAA降低。脑脓肿多有感染病史及发热等症状，病灶形态较规则，轻中度水肿；脓肿壁厚薄均匀，增强扫描呈环形、均匀强化；脓液T₂WI呈高信号，DWI可见弥散受限高信号，MRS显示氨基酸峰、Lac峰等。脑囊虫病患者多有疫区居住史或不洁饮食史，可单发或多发，囊内可见点状高密度头节，多发时结节小、水肿较轻，增强扫描囊壁和囊内头节仅轻度或无强化。

4.检查方法探讨

（1） CT平扫发现病灶有限，增强扫描可显示比平扫更多的病灶。

（2）与CT相比，MRI具有更佳的软组织对比度及多平面、多方位成像的优点，因而可检测到其他方法不能发现的病变，特别是直径小于5mm的小病灶及脑干和幕下转移灶。增强扫描对小病灶的显示非常敏感，已成为脑转移瘤的最佳检查方法。

三、术后随诊

术后随诊的主要目的，一方面是为了观察术后的恢复情况，观察积气、积液的吸收，占位引起的脑积水的改善，是否合并感染等；另一方面是了解肿瘤是否有残余或复发。现以垂体腺瘤和胶质瘤术后随诊进行说明。

病例7

女性，35岁，以“垂体腺瘤经蝶窦切除术后，鼻腔流液1周，嗜睡1天”为主诉就诊。入院后行急诊CT检查，见图2-1-8。

【问题3】

垂体腺瘤术后随访应选择何种检查方法？应重点观察哪些项目？

要了解垂体腺瘤术后影像学检查选择原则，熟悉垂体腺瘤术后合并症的常见表现。

1.垂体腺瘤术后影像学检查方法的选择

临床上对垂体腺瘤有两种切除方法：内镜下经蝶窦切除及开颅切除。前者创伤小、出血少，现已成为首选治疗方法。而此种手术方法术后可能发生脑脊液鼻漏、出血等并发症，故术后影像学随访必不可少，用以评估病灶是否完全切除及观察术后有无脑脊液鼻漏、出血等情况。如患者有相关临床症状，应及时行CT检查排除。CT对颅内积气和颅底骨质结构的显示较MRI更佳，对新发的出血也较为敏感，同时扫描速度快，有条件时还可行床旁CT检查，减少危重患者的转运风险，因此比较适合围术期的患者。由于手术后术区常有不同程度的出血、水肿、渗出、积气，会对判断肿瘤有无残余产生干扰。因此，应待其吸收后进行增强MR检查，以判断是否存在肿瘤残余，并通过定期复查随访MRI及结合内分泌激素检查以早期发现肿瘤复发。

2.征象分析与影像学诊断

可见蝶鞍扩大，鞍内呈混杂密度，双侧额部颅板下内见大量积气。结合患者临床症状，考虑术后并发脑脊液鼻漏、颅内大量积气。

病例8

女性，39岁，颅内占位行手术切除3个月，术后病理诊断为“左侧额叶胶质母细胞瘤，WHO Ⅳ级”。患者术前有语言、性格改变，术后好转，近1个月言语不清再次加重。现常规复查MRI，行多模态MRI，包括平扫、增强、3D-ASL、DWI，见图 2-1-9。

【问题4】

胶质瘤术后随访应选择何种检查方法？如何综合各种影像学表现鉴别真性复发与假性进展？

要了解各种MRI技术的价值，以及胶质瘤术后真性复发与假性进展在不同MRI序列上的表现。

1.胶质瘤术后影像学检查方法的选择

胶质瘤手术后短期内术区常有不同程度的出血、水肿、渗出，远期则会出现周围组织的软化与胶质增生，这些改变形态上可以类似肿块，强化时可呈结节状、斑片状、团状、不均匀强化，类似肿瘤复发，临床上称之为假性进展，与肿瘤的真性复发在常规平扫与增强扫描上难以鉴别。借助多模态MRI技术，尤其是DWI、PWI、MRS分析，通过这些技术提供的水分子弥散信息、血流灌注信息、生化与代谢信息，可为两者的鉴别提供可靠依据。

2.征象分析与影像学诊断

患者常规复查时于术区发现结节信号，T₁WI、T₂WI均呈等信号，增强扫描呈不均匀强化，DWI（b值为1 000s/mm2）可见弥散受限，3D-ASL可见脑血流量（cerebral blood flow，CBF）增加提示灌注增强，影像诊断考虑肿瘤复发。

四、拓展——颅内少见肿瘤

1.鞍区：颅咽管瘤

颅咽管瘤（craniopharyngioma）的发病年龄有两个高峰，一个在10岁以内，另一个在40~60岁。生长部位以鞍上池最多见，也可沿鼻咽后壁、蝶窦、鞍内、鞍上至第三脑室前部发生。肿瘤分囊性（单房或多房）、实性和囊实混合性。囊液内含有胆固醇结晶，囊壁和肿瘤实性部分多有钙化。肿瘤向上生长压迫第三脑室，使其受压变形，但一般无脑水肿；视交叉受压出现视力障碍。

CT平扫肿瘤以囊性和囊实性为多，形态呈圆形或类圆形，CT值变化范围大，与囊内容物有关。实质及囊壁可有钙化，可呈点状或蛋壳样钙化。增强扫描多数实质部分均匀或不均匀强化，囊壁呈环状强化。

MRI肿瘤信号因其内容物的不同而多变，T₁WI可以是高、等、低或混杂信号，与病灶内蛋白质、胆固醇、正铁血红蛋白、钙质含量有关。T₂WI以高信号多见。增强扫描肿瘤实质部分呈均匀或不均匀强化，囊壁呈环状强化。

病例9

女性，52岁，以“双眼视力下降1个月，头痛、恶心1周”入院。MRI（图2-1-10）见鞍区囊实性占位，病灶实性成分呈T₁WI稍低信息、T₂WI稍高信号，囊性成分呈T₁WI低信号、T₂WI高信号，增强扫描实性成分明显不均匀强化，囊壁呈环状强化，邻近垂体柄受压。术后病理检查证实为颅咽管瘤。

2.脑实质内：原发性中枢神经系统淋巴瘤

原发性中枢神经系统淋巴瘤（primary central nervous system lymphoma，PCNSL）指仅发生于脑和脊髓的淋巴瘤。PCNSL十分少见，占原发性脑肿瘤的1%~6%。约95%以上为B细胞型淋巴瘤，极少数为T细胞型淋巴瘤。任何年龄均可发病，免疫正常者发病高峰年龄为50~60岁，免疫缺陷者好发年龄为30岁左右，男女发病率无明显差异。

PCNSL的临床表现无特异性，病程约3个月至数年不等，因肿瘤所在部位、大小及数目的不同，可产生相应的症状，最常见的症状为头痛、呕吐、神经功能损害、癫痫等。

肿瘤可单发或多发，以幕上分布为主，好发于额叶、额顶叶交界区及脑室周围深部脑组织，包括基底节区、丘脑及胼胝体等。CT扫描可见肿瘤大多密度较均匀，呈等或稍高密度，其内一般无钙化、囊变或出血。肿瘤轮廓较清，周围可见轻度水肿及占位效应，通常占位效应与肿瘤大小不成比例。MR T₁WI呈等或稍低信号，T₂WI及T₂WI/液体衰减反转恢复（fluid-attenuated inversion recovery，FLAIR）均呈等或稍高信号，增强后多均匀显著强化，发生在免疫缺陷者可呈不均匀环形强化。DWI可见弥散受限，PWI可见灌注减低。MRS表现为NAA峰及Cr峰降低，Cho峰升高，多数病例可见高大的Lip峰显示。

病例10

男性，66岁，因“右上肢进行性无力半个月，加重1天”入院。CT可见左侧额叶稍高密度团块影，边界较清，密度均匀，周围见大片水肿；MRI可见病灶信号较均匀，呈T₁WI稍低信号、T₂WI高信号，DWI中央呈等信号，周围为高信号，增强后较均匀显著强化。术中见肿瘤呈紫红色，为实质性，血供丰富。见图2-1-11。术后病理示：弥漫大B细胞型淋巴瘤。

3.脑室内：中枢神经细胞瘤

中枢神经细胞瘤（central neurocytoma）是中枢神经系统内一种罕见的良性肿瘤，占中枢神经系统肿瘤的0.25%~0.5%。WHO中枢神经系统肿瘤分类将其归为神经元和混合性神经元-神经胶质肿瘤，分级为Ⅱ级。它的主要好发年龄为20~40岁，男女发病率无明显差异。肿瘤生长缓慢，病史可长达数年，临床症状及其严重程度多与梗阻性脑积水有关，如头痛、呕吐、视力下降等。

肿瘤多发生于脑室内，最常发生于一侧侧脑室的蒙氏孔区，可以向侧脑室和第三脑室延伸，常伴有囊变及钙化，偶尔可见出血及坏死。肿瘤可阻塞蒙氏孔，导致一侧侧脑室或双侧侧脑室积水。CT平扫肿瘤实性成分多为等或稍高密度，病灶内有大小不等低密度囊变区，增强扫描肿瘤实性部分呈轻至中度均匀或不均匀强化。MRI可见肿瘤实性成分在T₁WI呈稍低信号，囊变区呈低信号，T₂WI呈不均匀等、高信号，增强扫描肿瘤呈轻至中度均匀或不均匀强化。MRS可对中枢神经细胞瘤的诊断提供一定的帮助，表现为NAA峰降低但仍存在，Cr峰明显降低，而Cho峰明显升高；部分患者可见甘氨酸峰存在，是中枢神经细胞瘤的特点之一，依此可与其他侧脑室肿瘤相鉴别。

病例11

男性，26岁，因“头晕头痛1个月，加重伴步态不稳1周”入院。MRI见肿瘤位于侧脑室前2/3，近蒙氏孔附近，信号不均匀，T₁WI呈等、低信号，T₂WI呈稍高信号，其内见多发小囊变，DWI呈混杂稍高信号，增强扫描肿块不均匀强化。术后病理证实为中枢神经细胞瘤。

（杨　超）