第三节　学术思想

一、脾常不足，易生虚证；肝常有余，易生实证

仲景谓：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之。”万全结合小儿生理、病理特点，在钱乙小儿五脏虚实辨证基础上，提出了小儿“脾常不足”“肝常有余”的学术思想。史纪教授从《脾胃论》中得到启迪，加之受万全学术思想的影响，结合自己多年的临床实践经验，认为小儿脾常不足，易生虚证；肝常有余，易生实证。

脾常不足，易生虚证。小儿如草木之方萌，旭日之初升，生长发育虽迅速，但血气未定，需要较多的水谷精微、精血津液等营养物质。脾胃为气血生化之源，运化水谷精微，转化为人体生长发育所需的精微而滋养全身。《灵枢·五味》云：“胃者，五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃。”小儿既有生机蓬勃、发育迅速的一面，又有脏腑娇嫩、形体未充的一面，故五脏六腑均未发育完善，胃肠功能薄弱，不能充分化生和吸收水谷精微，故万全将小儿这种消化功能不足和生长发育营养需求不能得到满足的状态称为“脾常不足”，并解释了小儿这种特殊的现象：“脾常不足者，脾司土气。儿之初生，所饮食者乳耳，水谷未入，脾未用事，其气尚弱，故曰不足。不足者，乃谷气之自然不足也。”万全认为，此不足非指病态，而是指小儿生长发育迅速，但脾胃功能尚未完善，容易出现负担过重的生理状态。

肝常有余，易生实证。“肝常有余”之说源于北宋医家钱乙，元代著名医家朱丹溪虽然也云“小儿肝只是有余”，但仍未形成完善的理论体系。万全在总结前人经验及结合大量临床实践的基础上，提出了小儿最根本的生理特点之一是“肝常有余”，认为其是小儿的本脏之气。故在《幼科发挥·五脏虚实补泻之法》中云：“肝常有余者，本脏之气也，盖肝乃少阳之气，儿之初生，如木方萌，乃少阳生长之气，以渐而壮，故有余也。”万全认为，肝属木，旺于春，春乃少阳之气，万物之所资以发生者，儿之初生，如木之芽，其气方盛，亦少阳之气方长而未已，故曰肝有余，有余者，乃阳自然有余也。

史纪教授非常赞赏“肝常有余”的观点，认为此观点反映了小儿真实的生理、病理特点。在生理上，“肝常有余”概括了小儿生长发育快速、生机勃勃的生理特性，性格上表现为活泼、爱动的天性。肝阴血涵养肝之少阳之气，肝阳气充盛推动小儿生长发育如同春天的草木，一派生机盎然的景象。史纪教授继承了“肝常有余”的学术思想，通过临床实践，发现小儿肝常有余，发病以实证居多。万全在《育婴秘诀》中云：“人皆曰肝常有余，脾常不足，子亦曰心常有余而肺常不足。有余为实，不足为虚。”病理上“肝常有余”常为小儿发病的病理基础，史纪教授认为肝常有余最容易导致肝阳上逆或木乘土虚，究其原因，与小儿“肝常有余，脾常不足”的生理特点有关。肝为足厥阴风木之脏，主风、主动，若感受外邪，耗损阴液，易化热化火，引动肝风，出现高热、抽搐、惊风、多动不安、急躁易怒、角弓反张等有余之证。唐容川《血证论》中云：“木之性主于疏泄，食气入胃，必赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”肝为刚脏，主疏泄，主藏血，体阴而用阳，喜调达而恶抑郁，有调节人体气机的作用。

脾与肝两脏在生理上相互促进，相互制约，维持着人体脏腑之间的平衡，在病理上亦相互影响。在正常的生理条件下，肝可以疏泄脾胃之气，脾胃运化功能正常方能保持脾升胃降，即“土和木达”。脾主运化水谷精微，为气血生化之源，肝得脾所输布的精微之濡养，才能正常发挥疏泄功能，此所谓“木赖土培”。在病理情况下，若肝木旺盛，横克脾土，导致木乘土，则出现纳食不佳、腹胀、厌食等症状；若肝失疏池，气机郁滞，脾胃不能正常运化，常导致脾失健运，胃失受纳，则出现纳呆、腹痛、腹胀、泄泻等肝脾不和之证。

针对小儿肝常有余的生理特点，史纪教授辨证求因，若肝阳上逆之证，则以疏肝理气为则，加以清肝、柔肝、镇肝之法；若脾虚肝亢或肝脾不和之证，则以运脾平肝为则，以运脾为主，佐以疏肝、平肝、柔肝之品，以期土健木平，则肝脾二脏各有所安。

“脾常不足”（《育婴家秘》）是小儿固有的基本生理特点，这一特点贯穿小儿生长发育的始终。无论从脾胃系统的解剖学形态特点，胃肠道的生理功能，还是整个脾系的免疫功能，各种消化酶的分泌功能等，都处于一个不充足、不完善、调节适应性差的状态。如肠道长度短，黏膜层较差，酶的分泌量不足、活性差，这种生理特点决定了小儿在生长发育的相当长阶段中，消化系统疾病的发生率较高。这是一个无法回避的问题，也同样是一个必须认真对待并加以不断调整处理的问题。很多疾病可以导致脾胃功能的紊乱、受损，同时脾胃功能失调又会加重原发病的病情。随着小儿年龄的增长，全身各器官形态、功能日趋完善，脾常不足的问题也会随之改善。