经方与时方接轨——重剂治愈大便失禁2年案

患者李某，女，73岁。

初诊日期：2012年7月23日。

主诉：大便失禁2年。

现病史：患者咳喘，每入冬则必发。2年前出现大便失禁，每于咳嗽、小便、运动时即排出少量大便，不成形，辗转就诊于北京多家大医院，未取寸功，痛苦不堪，严重影响生活。

刻下症：大便失禁，每日凌晨4～5点，小便时不自主排出少量大便，不成形。每次小便，咳嗽，用力，运动（如上下楼）时不自主排出大便，有时大便中可见未消化的食物。每日大便6～7次。畏寒怕冷，以后背为甚，咳嗽、咳痰，痰白而黏，难以咳出，喉中有声，气短，偶有气喘，动则加重，纳可，小便清少，时有饭后胃胀。喜热饮，无恶心，无反酸，不能自行憋尿。双下肢轻度浮肿。舌胖，淡暗，苔薄白，脉弦滑。

既往史：患者平素多病，罹患有慢性阻塞性肺疾病，支气管扩张，冠状动脉粥样硬化性心脏病，稳定型劳力性心绞痛，心功能Ⅱ级，2型糖尿病，糖尿病肾病，慢性肾功能不全代偿期等多种慢性疾病。

查体：T 36.5℃，精神萎靡，体形较胖。双侧睑结膜略苍白，胸廓对称，略呈桶状胸。双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗、可闻及哮鸣音及少量湿啰音。心界叩诊无增大，听诊心音低钝，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛。

西医诊断：①大便失禁，原因待查；②慢性阻塞性肺疾病；③支气管扩张；④冠状动脉粥样硬化性心脏病，稳定型劳力性心绞痛，心功能Ⅱ级；⑤2型糖尿病，糖尿病肾病，慢性肾功能不全代偿期。

方证辨证：《伤寒论·辨少阴病脉证并治第十一》说：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”陆渊雷说：“少阴病者，乃全身机能衰退之病也。”当代伤寒大家刘绍武认为少阴病的主要提纲症状是：心动悸，背恶寒，短气或脉微细（见：苏庆民，李浩.三部六病医学讲稿.科学技术文献出版社，2009：125）。本案患者的典型症状是精神萎靡，畏寒怕冷，以后背为甚。故辨证当属少阴病。

阳和汤由熟地黄、麻黄、鹿角胶、白芥子、肉桂、生甘草、炮姜炭组成。笔者通过多年临床体会到阳和汤的主要方证是：少阴病，老年人，体形胖，畏寒怕冷，以后背为甚。特别是后背畏寒。中医认为后背是阳中之阳，后背发凉常常提示阳虚寒凝证存在，而阳和汤温阳散寒之力宏大。本案患者辨证为少阴病，年过七十，体形较胖，畏寒怕冷，以后背为甚，符合阳和汤的方证。

《伤寒论·辨太阳病脉证并治上第五》说：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”太阳病伤寒证的提纲症状主要是：恶寒，头身痛，骨节疼痛，无汗或咳喘、脉浮紧。本案患者症见咳嗽，咳痰，痰白而黏，气喘，动则加重，患者咳喘每入冬则必发，畏寒怕冷。辨证当属太阳伤寒证。

《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》说：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”笔者通过多年临床体会到射干麻黄汤的方证是：太阳伤寒证，咳嗽，咳声重浊，痰多，质多清稀，喉中痰鸣水鸡声，苔白腻，脉浮紧或弦紧。本案患者六经辨证为太阳伤寒证，又症见咳嗽、咳痰，痰白而黏，难以咳出，喉中有声，偶有气喘，动则加重，舌胖，淡暗，苔薄白，符合射干麻黄汤的方证。四诊合参，本案患者方证辨证为阳和汤证、射干麻黄汤证。

中医诊断：泄泻。少阴病合并太阳伤寒证，阳和汤证，射干麻黄汤证。

治疗：方用阳和汤合射干麻黄汤。

鹿角霜15g，熟地黄30g，干姜15g，肉桂8g，生麻黄30g，白芥子15g，生甘草10g，射干10g，紫菀15g，款冬花15g，细辛10g，法半夏30g，五味子10g。

水煎服，日1剂，分早晚2次服用。

患者诉中药不是苦的，呈酸味。患者服中药4剂后，能自行控制大便，大便每次较前量多，成形，2～3次/日。小便时不再自行排出大便。

继续服药3剂后，患者诉大便能自行控制，小便，咳嗽，用力，运动（如上下楼）时不再自行排出大便，每次大便量多，成形，1～2次/日。畏寒怕冷症状减轻大半，舌胖，淡暗，苔薄白略黄，脉弦滑。

继续在原方的基础上改麻黄为10g，半夏为15g，加石膏30g，服用7剂后，患者诸症悉解。

按语：阳和汤系清·王洪绪拟自汉·华元化撰《治缩脚疽方》内服剂加白芥子而成，载之于《外科全生集》，原方本用来治疗一切阴疽、流注、鹤膝风等阴寒之证。纵观本方配伍，温阳与补血并用，化痰与通络相伍，扶阳气，化寒凝，益精气，通经络，温阳补血以治本，化痰通络以治标。用本方治疗阳虚寒凝之证，犹如离照当空，阴霾自散，可化阴凝而使阳和。射干麻黄汤出自《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》，文云“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”，是治疗寒痰壅肺之良方。

本案患者年老体衰，加之长期罹患多种慢性疾病，阳气渐衰，阳衰感寒，寒痰壅肺，肺失宣肃，肺气上逆而咳嗽、咳痰，痰白而黏，难以咳出。肺为气之主，肾为气之根，病程日久，肺伤及肾，肾气衰惫，摄纳无权，故症见大便失禁，甚至五更泄（每日凌晨4～5点，小便时不自主排出少量大便），不能自行憋尿。肾阳虚，肾不纳气，故症见气喘，动则加重。肾阳虚弱，阳气不能温煦机体，故症见畏寒怕冷，小便清少。阳气不足，脾胃腐熟功能减退，故大便中可见未消化的食物。四诊合参，本案患者证属阳虚寒凝，痰浊内阻，投之阳和汤合射干麻黄汤以温阳散寒化痰通络。两方合用，温、补、宣三法并用，攻补兼施，故取奇效。

还有一点就是关于本案中的麻黄用量。对于麻黄，2010年版《药典》建议的安全用量为3～9g，我原本使用麻黄的量为10g，但因跟我抄方的学生粗心，写成了30g，我没有发觉。谁知第二天患者找到我，说昨天服完我的汤药后疗效奇好，其多年的大便失禁症好了大半。纵观该患者初诊时病情：精神萎靡，畏寒怕冷，应该具备麻黄体质，应用麻黄应该是对证的。正如黄煌说的：“麻黄体质的基础上有2个特征。第一个：严重的恶寒感，怕冷，冷得非常厉害；第二：极度的疲劳感，非常累，话也讲不出来，无精打采。”（见：陈建国.中日韩经方论坛——经方临床带教的“现场直播”.中国中医药出版社，2012：94）。通过本案的麻黄用量，我意外体会到了“重剂起沉疴”这四个字的意义。

关键词：重剂起沉疴（麻黄30g）；少阴病合并太阳伤寒证