例2：寒邪痹郁

张某，女，55岁。

2006年4月17日初诊：血压偏高约一年半，波动在130～160/90～ 100mmHg之间，服尼群地平每日3片。头晕头懵。自春节后失眠，每日睡眠约1～3小时，其他尚可。

脉沉而紧滞。舌苔薄腻，面红。

证属：寒凝夹湿，阳郁上熏。

法宜：散寒化湿。

方宗：五积散加减。

麻黄7g 　　桂枝9g 　　生苍术9g 　　白芷7g

赤芍10g 　　白芍10g 　　当归12g 　　川芎7g

炒枳壳8g 　　生姜7片 　　茯苓12g 　　川厚朴8g

陈皮8g 　　半夏9g 　　葱白1根

3剂，水煎服。2小时服1煎，啜粥温覆取汗。已汗停后服。停服西药。

4月21日二诊：药后已得汗。头懵鸣，头微觉热，仍失眠，便干。脉转滑。舌嫩红苔少。血压120/70mmHg。

证属：痰热内蕴。

法宜：清热涤痰。

方宗：黄连温胆汤加减。

黄连10g 　　橘红9g 　　半夏10g 　　胆南星9g

天竺黄12g 　　竹茹7g 　　瓜蒌18g 　　枳实8g

石菖蒲8g 　　夏枯草15g 　　夜交藤10g 　　生龙骨30g

生牡蛎30g

7剂，水煎服。

4月28日三诊：睡眠好转，每日可睡6小时，尚头鸣，但未觉头热，便已不干。脉滑寸弦。舌尚可。血压140/90mmHg。

证属：痰热化风，风阳上扰。

法宜：清热涤痰，平肝息风。

上方加僵蚕12g、地龙15g、蜈蚣10条、全蝎10g、白芍18g、怀牛膝12g。7剂，水煎服。

按：以脉沉而紧滞断为寒凝，以苔薄腻断为夹湿，以面红而断为阳郁上熏。寒湿痹郁，清阳不升，致头晕头懵；寒湿阻隔，阴阳不交而不寐；寒湿痹阻，阳郁上熏于面而面红。寒湿凝泣收引，血脉拘紧而脉沉紧滞，脉痉致血压升高。方取五积散散寒化湿，施以辅汗三法，令其汗。虽有阳郁上熏于面而面红，方中未加清郁火之品，因此阳郁乃湿郁蔽所致，且脉无躁数，知阳郁未甚，待寒湿解，阳可通行敷布，阳郁自解。若加清热之品，反碍寒湿之化解。

汗出之后，脉由沉而紧滞转为滑，知寒湿凝痹已解，三焦气行，腠理得开，阳可敷布，在停用降压药的情况下，血压反随之而降。然脉滑、头鸣、头热、不寐、便干，证有化热之势，故改用黄连温胆汤，清热化痰。

三诊，脉滑又见寸弦，乃风阳上扰之象，故于清热化痰基础上，又增息风解痉之品。惜未再诊，虽效，难言愈否。

此案脉三变，证亦三变，故方亦三变，乃谨守病机之谓。然病机的转变，主要依脉而断。