第四节 古代医学教育

古代医学教育大致分为师承教育和官办教育两种。师承教育包括家传、师承授受和私人办学。官办教育以官置医学教育为主，早期出现在两晋南北朝时期，北魏、隋初有了一定的发展，到了唐朝，由于国家的统一和繁荣，各类学校如国子学、律学、武学等大兴，医学教育模式也更加完善。北宋时期，医学教育模式有所改革，朝廷将医学教育与医药行政管理分开。南宋在迁都临安（今杭州）后，医学教育模式大多依旧北宋旧制，但在医学教育机构的扩充、医学专科的划分、医官的遴选方面作了进一步的强化。此后元、明、清三代医学教育在宋代的基础上也有一些局部的发展和变化，如医学分科进一步细化，世医制度不断强化等。

一、南宋之前医学教育

南朝宋元嘉二十年（443年），太医令秦承祖奏置医学，以广教授，这是官方置医学教育之始。北魏有太医博士、太医助教等医官设置。隋朝加设太医署，署内有主药、医师、药园师、医博士、助教、按摩博士等职。

到了唐朝，太医署进一步扩大。太医署既是医学教育机构，也是医疗单位，隶属于太常寺，设有太医令、太医丞、主药、医监、医正等人员。太医令掌医疗之法，总管医学各科的教学和考试，是太医署中的最高官职。太医署主管医学教育的组织结构较为完善，由行政、教学、医疗、药工四部分组成，教学分为四科，即医科、针科、按摩科、咒禁科。在四个科目中，医科最大，主要学习本草、脉经、甲乙经等；针科主要学习镍针、圆针、提针、锋针、铍针、圆利针、毫针、长针、大针九针的使用方法及素问、黄帝针经、明堂脉诀、神针等；按摩科（包括伤科）主要学习消息导引之法；咒禁科主要学习以咒禁除邪魅之法。太医署根据各专业的教学内容分别规定了修业年限的长短，有七年、五年、四年、三年之分。医学生还有实习和月、季、年的考试制度。另外，太医署还有一个药学部，药学部有药园三顷，招收一定数量的学生学习药物的栽培、采集、炮制、制剂、使用等方面的知识。

唐朝的太医署还将针科、按摩科列为教学的专科。这说明当时社会对这两科的重视与需要，这也是中国医学教育的创举。针科学生不仅要掌握针科的专业知识，熟习“经脉孔穴”“知浮沉滑涩之候”等，还要全面学习医学的内容，“以九针为补泻之法”治疗各种疾病。按摩科学生要按照传统的导引、按跻等方法，治疗风、寒、暑、湿、饥、饿、劳、逸“八疾”，并且还要作损伤折跌等伤科的正骨处理。唐代的医学教育显著促进了针科和按摩科的发展。虽然唐代的医学教育已达到了当时世界的先进水平，但也存在着封建教育的局限性，太医署设有咒禁科就是这种局限性的突出例证。除太医署外，唐代还建立了许多地方性的医学教育机构，且有一定的规定。兹据《唐六典》中所列出的学校名有京都学府、都督学府和州学府，设有博士、助教专业，招收的学生额也有所不同。

北宋的医学教育沿袭唐代而又有改革，朝廷将医学教育与医药行政管理分开。北宋元年，政府在太常寺下设立太医署，北宋庆历四年（1044年）范仲淹主政，正式设立太医局，在招生、考试、学科设置等方面进行了改革，太医局规模逐渐扩大。北宋嘉祐六年（1061年），太医局学生有一百二十人。王安石变法改革教育，创立并推广“三舍”升试法，促进了医学教育发展。所谓“三舍法”，即根据考试成绩优劣，将考生分为上舍、内舍、外舍三等。北宋熙宁九年（1076年），太医局脱离太常寺建制，成为一个独立的医学教育机构。北宋元丰年间（1078—1085年），太医局学生额达三百人，包括上舍生四十人，内舍生六十人，外舍生二百人。太医局内设提举一人，判局二人，并规定判局必须由知医事者为之，还在每科内设教授一人，讲习《素问》《难经》《伤寒论》《诸病源候论》《太平圣惠方》《神农本草经》《针灸甲乙经》《脉经》《千金要方》《千金翼方》《补注本草》和《龙木论》等医药学理论和专业知识。自北宋嘉祐六年（1061年）后，除中央太医局之外，地方医学教育也逐渐兴起，各州郡都置医学博士教习医书，其规章多循太医局。北宋崇宁二年（1103年），对医学特别重视的宋徽宗在国子监中仿照太学，另外设立太医学教育。太医学将科目整合为三个大科——方脉科（大方脉、小方脉、风科）、针科（针灸、口齿、咽喉、眼、耳）、疡科（疮肿、折伤、金疮、书禁），同时又增加理论教学，如五运六气等。在中国教育史上，这是医学校第一次被正式纳入国家官学系统。自北宋崇宁三年（1104年）起，各路、州、县均设地方医学，通过贡额考试向中央输送人才，初期学生多由儒学转来，“儒医”之称由此产生。

家传教育这一形式在北宋之前就已经出现。南北朝徐氏世医家族是浙江最早出现家传教育的例证。徐氏先祖徐熙，熙之子徐秋天，秋天之长子徐道度居杭州，擅长内外科，因为有脚疾不能走路，宋文帝刘义隆便常常令人抬轿请他入宫给诸皇子疗疾，而且“无不绝验”，最后封他做了兰陵太守，并称赞他“疗疾”为天下“五绝”。北周南齐（约450—550年）时期，浙江武康（今德清）出现了姚普瑅、姚僧垣、姚最己三代世医。姚普瑅曾任梁高平令，因多年患病求治不愈，遂研究《内经》《难经》，寻觅对症方药，逐渐医技精湛，不仅己病治愈，且惠及乡邻，并应诏治好梁武帝、周高祖及众多文武大臣危疾，从而声名鹊起。以后浙江的世医呈现繁荣景象，如杭州靳氏儿科始于北宋，传承七世。创始人靳豪原籍河南开封，随高宗南渡临安，因精于儿科闻名，百姓官员无不求治，后被高宗召进太医院为太医。其他还有如平湖戈氏儿科、宁波宋氏妇科、海宁陈氏妇科、绍兴钱氏妇科等。

二、南宋时期医学教育

宋室迁都临安（今杭州）后，其政治、文化与经济中心便一并南移至江浙一带。南宋朝廷的医学教育继承了北宋时期的“三舍法”，在中央和地方均设立了医学教育机构。然而由于国势衰微，南宋的医学教育机构设置或医学教育实施的规模都不及北宋。

（一）南宋时期太医局

南宋绍兴年间（1131—1162年），朝廷设立翰林医官局（太医局）负责医学教育，设医学堂，主要职责是为朝廷培养太医。据《梦粱录》记载，医学堂遗址在杭州通江桥北。学堂设大方脉和小方脉科，前者教学《素问》《难经》《伤寒论》和巢氏《病源》等，后者为《难经》、巢氏《病源》和《太平圣惠方》等，有四名翰林官医局的医官（教授）被调到学堂负责管理，学生（斋生）编额为二百五十人，学费和生活费均由朝廷负担。该校的考试制度非常严格，学生稍有懈怠就会被淘汰，而且虽为医校，但儒家正统的气息十分浓厚，上至学堂的制度，下到学生的制服，都效法礼部领导下的太学。

南宋绍兴十七年（1147年），临安（今杭州）府依照汴京旧制修建殿宇，于次年完工，开设具有医学教育机构性质的太医局。南宋绍兴二十六年（1156年），太医局设在临安通江桥北，设置一名提举、两名判局，“建殿匾曰神应，奉医师神应王，以歧伯善济公配祀。讲堂匾曰正纪。朝家以御诊长听充判局职。本学以医官充教授四员，领斋生二百五十人。月季教课，出入冠带，如儒学礼。学禀饮膳，丰厚不苟，大约视学校规式严肃。局有斋舍者八：匾曰守一、全冲、精微、立本、慈用、致用、深明、稽疾”。太医局规模较大，章法较严，分设方脉科、针科、疡科等九科。每科设教授一人，判局及教授皆由懂医学的或翰林医官担任。教学内容方脉科分大、小经，大经为《素问》《难经》《脉经》，小经为巢氏《病源》《龙树论》《千金翼方》。针、疡两科，删去《脉经》，增加三部针灸经。教学中较多运用医药学名著、插图解说、法医学专著。学生毕业后根据优劣分配，优秀者派为尚药局医师以下职位，其余的任本学博士正录和外州医学教授。

南宋乾道三年（1167年），孝宗断然废除太医局，诏：“御医内宿医官，大方脉五员，小方脉三员，风科、口齿科、眼科、针科、疮肿科、产科各二员，通二十员为额。诊御脉四员，入内看医三员。在内溢额人且令依旧，今后并不作缺。差人其在外职事人内，除德寿宫六员，殿前左右班宿直四员，国子监、大理寺、和剂局、杂买务各一员，大宗正司一员许存留外，余人并在局祗应、直日、太医局及局生、医生并罢，今后更不试补。”将医官一一作出安置。南宋乾道七年（1171年），大臣虞允文上奏，指出废除太医局使得学医者考试人仕之路断绝，“恐庶民习医者无进取之望，不复读医书”。南宋乾道八年（1172年），又有臣僚言乙置太医局及医生试补之法，孝宗遂诏“更不置局，依旧存留医学科，逐举许令赴试”。南宋淳熙年间（1174—1189年），稍变其制，已废的太医局略有恢复意向。直到南宋绍熙二年（1191年）七月十九日，诏：“复置太医局，仍隶太常寺，一切制度恢复如旧”。八月二十三日，礼部言：“太常寺检照太医局旧法下项：本局官二员，朝官充判，京官为主管，选人为丞。未罢局之前，止差一员，教授四员，于翰林医官内差权。吏额四人，未罢局之前，系前行一人，手分一人。后来权令太常寺掌行，存留一人行遣。局生以三百为额，裁减作一百三十一人。未罢局之前，八十五人，铜印壹颗。乞以‘绍熙太医局记’六字为文。”诏：“和安大夫、诊御脉周昭判太医局，太医丞可于选人内选差。教授、翰林良医、诊御脉能蒙，翰林医证李九龄、高永年提举翰林院，李宗回差主管太医局。吏额依未罢局前人数，局生以一百人为额。”光宗纳礼部建议。

南宋绍熙三年（1192年）四月十二日，诏：“今已复置太医局，从旧格法试补医人，其南宋淳熙十五年九月十日试补医人指挥更不施行。判局以下三年为任，教授以下二年为任。如教授任内教导有方，可令太医局保明，存留再任。余并依未罢局前已降指挥。”二十八日，礼部言：“太医局申，提点官不应干涉本局事务。照得提点太医局系属承受，所有每遇勘当申请并出给收使太医助教等应干事务，自来系朝廷批送礼部，行下太常寺，勘当行移。其提点太医局即不合干预。今欲从所乞施行。”光宗纳礼部建议。十一月二十日，诏：“太医局缺少什物，令取会本局数目，差人计料制造。”南宋绍熙四年（1193年）九月二日，诏：“太医局奉安神应王善济公，每遇春秋二祭，太常寺差官行事。并九月九日神应王生日，令临安府支钱二百贯文，充祠祭、斋醮使用，逐年准此。”南宋绍定年间（1228—1233年），太医局甚受重视，不但重建房舍，理宗还御书赐匾。此时的太医局，规章制度均“视学校”（指太学），仍然实行“月书季考”，考试维持了原有制度。

（二）南宋太医局招生

南宋时期太医局所招生源既有当地人，也有陆续从旧京逃亡过来的人。如绍兴元年（1131年）就有原太医局生九人来到临安，仍依原太医局制度安置。南宋绍兴十二年（1142年），诏“医官、局生员额并依旧制”，并令户部确定太医局局生的钱粮。《宋史·选举志》记载：“绍兴中，复置医学，以医师主之。翰林局医生并奏试人，并试经义一十二道，取六通为合格。”据《中兴两朝圣政》记载，这一年曾“定试医格”，并记录局生俸钱标准时云：“大方脉、风科每月各请食钱二贯文，内有职事，充堂长、斋长、司书、司门、斋谕各添月俸钱一贯文。”孝宗隆兴元年（1163年），太医局局生人数尚不足额，记录：“诸科局生，大方脉科一百二十人，见管三十四人；风科八十人，见管四十七人；小方脉科二十人，见管六人；眼科二十人，见管五人；疮肿兼伤折科一十人，见管一人；产科十人，见管一人；口齿兼咽喉科一十人，见管三人；针灸科一十人，全缺；金镞兼书禁科一十人，见管一人。”长期缺额的结果，是削减名额，孝宗旨：“将大方脉科见管人为额，小方脉已下科目原额减半。”

（三）南宋太医局医学考试

南宋时期太医局的医学考试实行“弥封”的办法，即考试时只要文章合格，任何人都有被录取为官的希望。朝廷希望通过考试使得一般士子只埋头读书、追求升官发财。南宋绍兴年间（1131—1162年），翰林医官局的医生与奏试人，经考试义十二道，如答对六通者为合格。南宋乾道七年（1171年）十二月二十三日，宰执进太医局生，乞附省试试补，虞允文等奏：“医生入仕之路有三：有试补，有荫补，有荐补，今独试补之法废，恐庶民习医者，无进取之望，不复读医书，且局生请给，岁不过四十缗，国用司省之过矣！”孝宗采纳了虞允文的意见，于是下诏便不置局，依旧存留医学科，可令逐举赴试。没过几年，医学考试放宽了要求，按照“太医局考试程文”分为六项：“一、墨义，试验记问；二、脉义，试验察脉；三、大义，试验天地之奥及脏腑之源；四、论方，试验古人制方佐辅之法；五、假令，试验证候方治之宜；六、运气，试验一岁之阴阳客主及人生感应之理。”考试以六通为合格，还规定医学生定期为太学、律学、武学三学的学生及军营官兵诊疗疾病，记录病案。最后以临床疗效与考试成绩相结合评定技术等级。成绩优良者，派为尚药局医师，其次或为博士正录，或委为路州担任医学教授。

由于医官缺额，南宋曾决定从民医、僧人、道士中择优考补。如南宋淳熙十五年（1188年），诏曰：“命内外自身医生，经礼部先附铨阐，试脉义一场三道，取其二通者，赴次年省试，试经义三场一十二道，以五通为合格，五取其一补医生。俟再赴省试升补，八通翰林医学、六通祗候。”由于功名利禄的吸引，虽每名数百人之多，而录取者不过寥寥几人。

南宋绍熙二年（1191年），临安复置太医局，隶属太常寺，局生额定一百员，实行铨试，依照旧格，省试三场，以第一场定去留。考试医生不必注重技艺而只看重文字。同年，医学考试按《太医局诸科程文》进行，内容包括：笔试记问（墨义）、试验察脉（脉义）、试验天土之奧及脏腑之源（大义）、试验古人制方佐辅之法（论方）、试验证候方治之真（假令）、试验一岁之阴阳客主及人身感应之理（运气）等六个方面。这成为当时的标准试题，今仍有清朝辑出的残本。这些程文全是就字义上往返讨论，穿凿附会，不接触实际，而且规定当时考题中必须有“运气”一项，明确指出学医的人必须学习充满运气学说的《圣济经》。南宋前期，医官测试多采取开卷考试，即允许带经书入场，致使局生不用心研读医书，至宁宗时加以改革。朝廷于南宋庆元元年（1195年）下诏“太医局教导生员、试选医官，性命所系，岂宜苟简”，所以命令今后考试医官“不许携带经书入试”，进一步严格了医官选拔制度，提高了医官质量。南宋庆元四年（1198年）又因为“太医局人吏学生委是数多……显是虚费钱物”，故将局生由绍熙时定立的一百员减为六十员，仍分为九科。

三、元、明、清（早中）时期医学教育

元朝对医学教育甚为重视，专设医学提举司主掌考校各路医生课义，试验太医教官，校勘名医撰述的文字，辨验药材，训诲太医子弟，管理各路设立的医学提举。该司在元至元九年（1272年）始设，十三年（1276年）罢，十四年（1277年）复置。

元朝时浙江属于江浙行省，浙江的官办医学教育基本依照两宋旧制，属于地方官学。各州府均设医学提举司专管医学教育。校址大多设在各州府的三皇庙内，同时还制定选择医学教授的标准与条例。如上虞县由贝元瓒担任医学教授，海宁县由吴瑞担任，海盐州（县）由徐复担任，婺州（今金华）由何凤担任，而杭州路医学学正由倪居敬担任。龙游县设医学博士、助教各一人。鄞县、长兴各设医学教授一人。寿昌县蒋贯、方然、蒋顺、蒋廷玉先后担任医学训科。乐清的医学教育以三皇庙侧房屋为医学所。东阳医学所在县城南面一百五十步处，由惠民药局改建而成，设医学教授管理教育事项。元至元十八年（1281年），肃政廉访副使陈祥在宁波创建庆元路医学，地处县治东北方向贯桥南面，有三间讲堂，设教授、学正、学录各一名，王应麟撰《庆元路建医学记》记载了其创办经历。元至元二十年（1283年），舟山有医户四十三个。元至元二十九年（1292年），昌国州（今舟山）建成医学所，学正胡逢辰兼精医术，收徒传艺，从事医学教育，元泰定元年（1324年）扩建医学所。

元至元二十二年（1285年），元朝下令各路设置医学教授学正，训诲医生，并制定详细的培训考核制度。元至元二十五年（1288年），慈溪建县医学，设教授一名。慈溪医学教授桂起予买高新班屋建为医学所，后张德渊继位。元至元二十九年（1292年），定海县医学提令许若壁等在城南办州医学所，讲授医术，兼治疾病，主方脉、针灸、疡痛。延祐元年，达噜噶齐茂巴尔奉议将奉化州洞真观废殿修葺一新，设三皇像奉祠；元延祐六年（1319年）知州马致远捐俸，又劝率近土医户赞助，在州东立医学所，规模宏丽，有讲堂五间，东西两廊共三十间，其气派超过庆元路医学，设学正一名；元延祐二年（1315年）二月，医学教育机构迁往宁波东北隅魏家巷，有二十多间房屋。次年，袁桷撰《重建医学记》，这是宁波最早的“路”一级的中医学校，学校有《圣济总录》《八十一难经》《脉经》等医籍。

在私淑教育形式方面，元代著名医学家朱丹溪创立新说，自成一家。除了其亲传弟子外，还有无数私淑弟子如卢和、黄济之、王纶等，盛极一时，形成强大的丹溪学派，广播全国各地，导致明代医家率以丹溪为宗的学风，影响海外。

明朝时期的浙江府、州、县均设有医官，主管地方医药行政和医学教育。府设正科医官，从九品，明万历年间（1573—1619年）州、县医官也从九品，一定程度上促进了地方医学教育的发展。据《明史·卷七十四》记载，太医院职责包括“太医院掌医疗之法，凡医术十三科，医官医生医士专科肄业，曰大方脉、曰小方脉、曰妇人、曰疮疡、曰针灸、曰眼、曰口齿、曰接骨、曰伤寒、曰咽喉、曰金镞、曰按摩、曰祝由。凡医家子弟，择师而教之，三年五年，一试、再试、三试，乃黜陟之”。又据《大学衍义补·卷五》载：“我祖宗内设太医院，外设府州县医学。医而以学为名，盖欲聚其人以教学，既成功而试之，然后授以一方卫生之任，由是进之以为国医。”这说明，明时太医院除担负统治者的医疗救治任务外，还有为统治者培养医药人员的职责。明永乐年间（1403—1424年），朝廷诏令太医院选名医子弟读书备用。此后，明朝各个时期对选入太医院教授医学及学习医学者均有规定，学习年限与考试情况大致相同，但对毕业后任用及其待遇并不完全一致。如明嘉靖十二年（1533年）规定，太医院医士医生，不分新旧，通令习学本业，按季考试，每年终呈送礼部，委该司会同考校，验其有无进益，如无进益，根据情况予以惩罚，甚至停发月粮。对畏避逃考者也予追究。学习三年满期后，由太医院医官出题考试，根据成绩分为三等：一等派至御药房供事，二等给予冠带，二等、三等派回太医院当差。

元朝的民间医学教育主要采用家传或师徒传授形式。不少世医将自己的经验编写成简易实用的医书，作为教材传授子弟，起到普及医学知识的作用，有助于提高医生素质。据《清史稿》记载，清初太医院内设教习所教育训练医生，所教之医学生又分为内教习与外教习。内教习为教授内监之习医者，外教习为教授医官子弟与平民之习医者。教习者从太医院的御医、吏目中选择，课程主要为《内经》《伤寒论》《金匮要略》《本草纲目》等，同时还有本专科之医书；后期，《医宗金鉴》也作为教科书，学制为三年，期满经考试合格录取为医士。清初，太医院之医学分科为十一科，即大方脉、小方脉、伤寒科、妇人科、疮疡科、针灸科、眼科、咽喉科、正骨科、痘疹科、口齿科。清嘉庆二年（1797年），痘疹科并入小方脉科，口齿科并入咽喉科，总数为九科。嗣后，科数又陆续合并减少，至清同治五年（1866年）仅余五科。

明末至清中期，浙江的医学教育大体继承宋元体制，但明清医官多为世袭，太医院所设的医学教习所学员大多为医官子弟。据《明史·职官志》记载：“凡医家子弟，择师而教之。”这种由国家主办的医学教育与考试规范、严格，主要培养服务于官方的医生和医疗机构管理人才，承载着中医理论的继承、整理与提高的责任，可以说古代官办医学采取的是培养医学精英的教育模式。这一时期，浙江中医教育还出现了“讲学”的形式，其首创者是“钱塘学派”的张志聪，他在清康熙三年（1664年）开办侣山堂。这种教学方法既有讲授又有论辩，显得生动活泼，培养了一批学生，其中有史可考、医术不凡者就有高世栻、莫仲超等十九人。张志聪故后，高世栻主持侣山堂，一直延续到光绪年间。侣山堂教学内容集中反映在张志聪编撰的《侣山堂类辨》和高世栻编撰的《医学真传》中。这两本著作内容丰富，切于实际，兼顾了理论与临症，是医学讲授的好教材。