慢性病管理简述

一、慢性病发病形势及危害

慢性病是慢性非传染性疾病（noninfectious chronic disease，NCD）的简称，是指长期的、不能自愈的，并且几乎不能被治愈的一类疾病。在我国，最常见的慢性病有糖尿病、心脑血管疾病、慢性肾脏病、肿瘤等。它们有着发病率高、知晓率低和控制率低的共同特点。目前，我国社会处于急剧转型的阶段，一方面社会经济飞速发展；另一方面，工业化付出了巨大的环境资源的代价，居民的生活方式和消费结构也发生了转变，随之改变的是人群的死亡原因和疾病谱。慢性病已成为全球流行病，也是我国人群目前最主要的死亡原因。其中一个重要原因是社会人口老龄化，必然带来一些年龄相关性疾病的发病率增加。糖尿病是老年性疾病中的代表性疾病。世界各国调查数据证实，慢性病可防可控，80%的2型糖尿病、心脏病、脑卒中和40%的肿瘤是可以防治的。慢性病的防控不仅仅是医疗工作，更有必要引入有效的管理机制，整合资源、优化流程、利用有限的社会资源实现最佳的防控效果。所以，管理慢性病是整个慢性病防治工作的关键。

二、慢性病的防治

慢性病防治的目的是，在生命的全过程中预防和控制慢性病的发生；降低慢性病的患病、早亡及失能；提高患者及伤残者的生活质量。慢性病的发生、发展一般依从正常—高危人群（亚临床状态）—疾病—并发症的过程。针对慢性病的不同时期，提出了三级预防的策略。

一级预防亦称病因预防，是针对致病因素采取的预防措施，使健康人免受致病因素的影响。一级预防的内容主要包括改善环境措施和增进健康措施两方面，以减少发病为目的，以控制主要危险因素为主要内容，以健康教育和健康促进为主要手段，开展全人群干预。这也是传统医学“治未病”理念的体现。

二级预防也就是临床前期预防，即在疾病的临床前期及时采取早期发现、早期诊断、早期治疗的“三早”预防措施，达到阻止疾病向临床阶段发展，减轻疾病的严重程度，防治并发症的目的。“三早”预防需要提高医务人员的早期诊断水平，需要加强患者健康知识的培训，同时也需要慢性病管理人员主动出击。

三级预防即临床预防，对已患病的患者采取及时、有效的治疗措施，防止病情恶化，预防并发症，防止残疾，使之早日康复。其手段包括对症治疗和康复治疗。对症治疗用药物改善疾病症状，也称治标；康复治疗是使病、伤、残者身心健康与功能恢复的重要手段，也是病、伤残综合治疗的一个组成部分，力求病而不残，残而不废，促进疾病康复。

诚然，理论上最佳状态是所有疾病在出现前已经被一级预防扼杀了，但目前还远远达不到这种疾病预防要求。对于已诊断疾病的患者必须进行合理、规范、长程的治疗和管理，提高慢性病的控制率和达标率，三级预防仍然是健康促进的首要和有效手段，但从长远来看，一级和二级预防才是慢性病管理的重点。

三、慢性病管理的内容

慢性病管理是运用管理学的知识，对慢性疾病进行综合性管理，以达到良好的控制和治疗慢性病的科学，包括管理主体、管理对象及管理媒介三方面。

（一）慢性病管理的主体

慢性病管理需要的专业人员应具有跨学科的知识背景和基本素质，如临床医学、预防医学、心理学、卫生经济学、科研能力、人际沟通能力、语言表达、敬业精神等。提高慢性病管理从业者的专业素质，应从两方面开展工作：一是通过继续教育项目、短期课程培训班、网络视频教学等多种形式完成培训；二是医学院校应开展专门从事慢性病管理人才的培养，针对临床专业医学生进行预防医学、卫生管理学、卫生经济学及医学人文等慢性病管理相关知识培训，有条件开设慢性病照护、慢性病管理本科及硕士教育，才是做好慢性病管理的长久之计。

（二）慢性病管理的对象

1.患者的管理

在国外，有两种管理模式极具代表性，分别是以患者为中心的家庭式医疗（patient-centered medical home，PCMH）和慢性病患者自我管理（chronic disease self-management，CDSM）。

PCMH由“以患者为中心的基层医疗协作”联盟提出，已经在美国初级卫生保健系统中扮演了重要角色。它的工作流程是患者或健康者加入，登记注册—诊所或社区医疗机构档案管理员进行档案录入，上传资料—专业医疗团队评估健康状况、风险，提出解决方案—各级医师协同，分析哪些是主动服务对象，都要提供什么服务—制定服务计划，达成医患共识—基层团队执行计划，监督团队根据执行情况，调整沟通方式（电话、短信、邮件、来院等）—帮助患者寻求支持（政策、奖惩等）—研究改进计划（合理分工、优化流程）。这一模式通过两方面节约了医疗费用：第一是减少了医院对急诊病房的投入；第二是通过对慢性病患者提供更好的日常护理，减少了他们的住院次数。它的突出特点是各级医生之间实现了团队协作，但该模式需要先进的信息网络系统支持以节约人力资源，并且需要庞大的医疗体系支援或者需要更大型综合性医院与周边社区医院协作，普通社区服务中心难以单独开展。

CDSM是指用自我管理的方法来控制慢性病，即在卫生保健专业人员的协助下，个人承担一些预防或治疗性的卫生保健活动。其实质是患者教育项目。它通过系列健康教育课程教给患者自我管理需要的知识、技能、信心及和医师交流的技巧，来帮助慢性病患者在得到医师更有效的支持下，主要依靠自己来解决慢性病给日常生活带来的各种躯体和情绪方面的问题。有效的慢性病自我管理可以提高慢性病的控制率，改善患者的健康水平和生活质量，减少卫生服务，节约卫生资源。2005年，自我管理在国际会议上定义为，任何有长期健康问题的人士可以通过自我管理制度目标或方针去面对及处理因健康导致的处境与它并存。我国慢性病自我管理已形成了“专业人员授课+疾病管理技能训练+病友相互交流防病经验、相互教育”的模式，并取得了较好的效果。

2.疾病的管理

对疾病进行规范的治疗是慢性病管理质量控制的核心。应强调的是，所谓标准化治疗只是提供治疗的原则和最低标准，并不是给所有患者采取“一刀切”的治疗。理想的疾病管理模式是将标准化流程和个体化调整相结合。患者间的个体差异不仅体现为疾病在不同个体的病理机制不尽相同，还体现为不同个体对治疗的反应不一而同，适合不同个体的治疗方法也有所不同。就糖尿病而言，1型糖尿病、2型糖尿病治疗原则不同，即使是2型糖尿病患者，其年龄、体重、肝肾功能、经济状况等多种因素都可影响治疗方案的制定。

3.慢性病管理团队人员的管理

高效的慢性病管理团队是慢性病管理的有效保障，团队中应有临床医师、药剂师、营养师、康复治疗师、护理人员等多专业人员分工协作，通过更科学、更高效的管理达到更佳的疾病控制率。

（三）慢性病的管理媒介

慢性病的管理需要通过选择恰当的方法、使用有效的工具、充分利用环境的影响才能达到满意的效果，方法和工具即是慢性病的管理媒介。管理媒介的选择需要因地制宜，根据自身的实际条件来选择。硬件设施好的管理中心可以利用多媒体设备、人体模型对患者进行培训、教育，通过网络资源进行宣传，建立中心的网站和论坛供患者讨论、交流，并建立完整的数据库，在做好对本中心患者管理的同时，收集慢性病相关的数据，为完善管理体系和研究提供资料。硬件设施较差的单位可以通过进社区宣传、义诊、发放宣传单等其他形式来达到宣传、教育的目的，随访、交流可以通过电话联系、家访等较便捷的途径完成。近年来，健康知识博客、微博、微信等社交平台为我们提供了更多的选择，人与人之间的交流越来越便捷，慢性病的管理方式也应利用越来越进步的技术。

四、糖尿病管理的意义

糖尿病在我国逐渐显现出严重的社会性危害，当糖尿病及其相关疾病的阴影不断蚕食中国公共卫生资源的时候，作为糖尿病的专科医生，我们更应当与全社会携手积极应对这一重大社会问题。

糖尿病的综合防治必须以健康教育、生活方式改变、心态调整为前提；以包括饮食、运动、药物在内的综合性治疗为原则；同时，调动患者及其家属的积极性，方能取得满意的效果，给患者带来更大的益处。

慢性病的防治任重道远，政府已出台《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》，为慢性病防治指明了方向，着力打造全国的慢性病防治服务体系。2017年，中华医学会糖尿病学分会（CDS）出版《中国2型糖尿病自我管理处方专家共识》，指导广大医护工作者和糖尿病患者更加规范、科学、量化确定自我管理的内容、目标、预期效果，提高患者的生活质量，提升糖尿病教育管理的效果。