29. 虚家误汗坏病证治（调胃承气汤证之一，四逆汤证之一）

【原文】

伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。若胃气不和谵语者，少与调胃承气汤。若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。

【征引】

方有执：厥，四肢冷也。

山田宗俊：脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，即少阴病。

汪：浮脉，自汗出，小便数者，阳虚气不收摄也。心烦者，真阳虚脱，其气浮游而上走也。咽中干、烦躁者，误汗损阳，津液耗竭，作假热之象也。吐逆者，阴寒气盛而拒膈也。

《医宗金鉴》：是当与桂枝增桂加附子汤以温经止汗，今更与桂枝汤攻发其表，此大误也。若重发汗者，谓不只服桂枝汤而更服麻黄汤也，或后加烧针，劫取其汗以致亡阳证矣，故又当与四逆汤急救其阳也。

【讲义】

伤寒脉浮，未言浮紧，脉浮自汗，未言浮缓，微恶寒，未言发热，又无头项强痛等证，而有小便数、心烦、脚挛急等证，虽似表证而实非表证。上举各证皆是正气不足之虚象。凡正气充足之人，气血周布于内外，无偏多偏少之虞。偶受外邪，气血外出抵抗，内部虽一时缺少而补充甚易，乃呈有余之象，所谓阳证是也，解表自愈。若平时气血已不充足，稍受冲动即见脉浮。气不足以护卫收摄而津液外泄，在表自汗，在下小便频数。真阳虚，其气浮游上走而心烦。体热不足，故恶寒。血不荣下，故脚挛急。若是者宜回阳扶正，不应发表泄邪。经云“补不足损有余”者，此也。今反用桂枝汤攻阴证之表，发虚家之汗，此为误治。得汤后阳愈虚而四肢厥，阴愈伤而咽中干、烦躁，较心烦为甚，吐逆是由胸及腹，病不减轻，反更加重。回阳救阴，择其急务，作甘草干姜汤与之，复其阳气。若见四肢厥冷，病去而足已温暖者，更作芍药甘草汤救其阴血。筋得血润而舒，脚即得伸矣。本条至此已将误治变证及救逆之法述写详尽。复由用甘草干姜汤后涉及阳回之变。凡阴证阳回之后，往往转为胃燥，则调胃承气汤少少与之。谵语是急性热病常见之证，因热盛伤脑神昏也。最后复论重汗亡阳与烧针伤阳，阴阳俱虚之重证，非四逆汤莫救矣。

【附注】

本条证治皆由虚家不可汗一语引申而去。欲攻其表，假设之词，示后之学者以救阳救阴治有缓急，转寒转热证无定变，一误不可再误。坏病多至无穷，设法御变，举一反三，神而明之。存乎其人“作”某汤者，谓此汤新作者也，足证论中各汤多是古方，仲圣之于方剂殆述而不作者欤。本条与21条宜对照参考。

【方剂】

甘草干姜汤方

甘草四两（炙），干姜二两。

上二味，以水三升，煮取二升五合，去滓，分温再服。

芍药甘草汤方

芍药、甘草各四两。

上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

调胃承气汤方

大黄四两（去皮，清酒洗），甘草二两（炙），芒硝半升。

上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸，少少温服之。

四逆汤方

甘草二两（炙），干姜一两半，附子一枚（生用，去皮，破八片）。

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚，干姜三两。

【药物】

干姜　味辛，性温。振奋药。

药能：振兴代谢机能，驱逐结滞水毒，温经，除胃冷寒邪，止呕吐、厥冷、烦躁。

药征：水毒上迫，见呕吐、咳嗽、眩晕、烦躁或厥冷。

调剂：水毒下降而有下利、厥冷等证候用附子。水毒上迫而有呕吐、烦躁等证候用干姜。换言之，附子主水毒下降而兼治上迫，本药治水毒上迫而兼治下降，故同为机能沉衰之候，调剂上有分别。附子之效在全身，干姜之效在局部，故肺胃肠寒用干姜，体温低降用附子。

芒硝　味辛、咸、苦，性大寒。泻下药。

药能：软坚，通大便，泻宿食，治腹满少腹肿痞。

药征：阳实里证而有坚块者。

调剂：本药为盐类下剂，若合植物性下剂大黄等，能治顽固之便秘。大承气及调胃承气所以合用者，即系此义。本药若少用，不惟不泻下，反呈利尿作用，夺取体中水分则更致便秘，此不可不注意也。唯其性大寒，且泻下作用有力，故适用于里证而阳实者。本药由朴硝结成，细芒如锋，故名。

大黄　味苦，性寒。泻下药。

药能：通利实证的结毒，推陈致新，泄血分实热，在胃中能助胃液促进消化，至肠能刺激蠕动，使便下，兼能止泻。

药征：便秘，慢性及急性下利，尿闭证，浮肿及蓄水。

调剂：历观《伤寒论》《金匮要略》配用本药，各依其主药而发挥其特能，如合厚朴、枳实则治胸腹满，合黄连则治心下痞，合甘遂、阿胶则治血与水，合水蛭、虻虫、桃仁则治瘀血，合黄柏、栀子则治发黄，合甘草则治急迫，合芒硝则治坚块。其他方中用本药者不一而足，而其用之征不外利毒。本药用于实证结毒无不就手奏效也。其刺激作用能引起骨盆腔内、腹腔内充血，而如月经过多、子宫出血等证，故肠及下腹部有充血性炎症者慎用，孕妇或致流产、早产。

本药产于东北、西藏、四川等处，阿富汗、波斯、土耳其亦产之。邪气在上非酒不至，单服利便。每服二分至三分，助消化五厘至一分。用本药一两六钱，粗末，沸水十三两，浸两天，去滓，入冰花糖二十四两，每服一至二钱，治小儿肚泻或便秘。

【治验】

尾台：老人平日小便数，吐涎沫，短气眩晕难以起步者。

王焘：治吐逆，水米不下。

吉益东洞：吐涎沫而不咳、遗尿、小便数者，此苓姜术甘所以能治遗尿也。

华冈：毒迫心下而盗汗，又治胸痛，左卧左痛，右卧右痛，又，气上迫而喘咳。本方能治气逆，毒自内外发证。

《朱氏集验方》：二神汤（即甘草干姜汤）治吐血极妙。盖久病或急劳，壅滞上气，血妄行所致，若藕汁、生地黄等凉剂治之则误。每遇患者，每服二钱，水一中盏，煎至五七沸，空心热饮，和其气血营卫自愈。

魏荔彤：治赤白痢，为末蜜丸。

注：以上为甘草干姜汤六则。

《朱氏集验》：去桂汤，即芍药甘草汤。治脚弱无力，行步艰难。

《内科摘要》：治小肠腑咳，发咳而矢气。

《医学心悟》：止腹痛如神，脉迟加干姜，脉洪加黄连。

《古今医统》：治小儿热腹痛，及痘疹肚痛。

尾台：治腹中挛急而痛，小儿夜啼不止。

吉益东洞：足跟刺痛。

中神：一人周身青筋，体痛不可忍殆三十年，与本方十剂愈。

太仓：疹治舌强牙肿，痛如刺，诊其腹皮拘急，与本方愈。

注：以上为芍药甘草汤八则。

《经验良方》：治胃热发斑，或服热药过多亦发斑，调胃承气主之。

《口齿类要》：治中热，大便不通，咽喉肿痛，口舌生疮，同上方。

《世效方》：治消，中渴而饮食多，同上方。

尾台：痘疮麻疹，痈疽疔毒，内攻冲心，大热谵语，烦躁闷乱，舌上燥裂，不大便或下利，或大便绿色者，宜调胃承气汤。又，反胃，膈噎，胸腹痛或闷满，腹中有增，咽喉燥者，热郁便秘消渴，五心烦热，兼用皆宜。

《十形三疗》：一小儿，小溲不通，号跳旋转，下则成砂石，大便秘，肛门脱出一二寸。戴人曰：此下焦塞也，不吐不下则何以开，不饮水何以利小便。以调胃承气汤一两加牵牛子三钱，河水煎服，又用瓜蒂末糊丸，芥子许六十丸吞下。上吐下泻，有脓有血，吐泻止，令饮水，其病若失，此石淋也。

汤本求真：本方治化脓性脑膜炎。

注：以上调胃承气汤六则。

尾台：霍乱虽因外感，盖伤食也，又有夹疝癥者，其不吐不下，胸腹剧动者，先与备急丸、紫丸以吐下之，腹痛闷乱止而呕不止，药汁不入者，以小半夏加茯苓止其呕，随证与五苓散、人参白虎汤等。若干呕不止、冷汗、厥逆、转筋、腹痛、脉微欲绝者，宜四逆汤。本汤为救厥之主方也，然伤寒之热结在里者，中风猝倒、痰涎沸涌者，或霍乱未经吐下、内犹有毒者，老人食郁及诸卒厥闭塞不开者，纵令全身厥冷，冷汗脉微，必审其证，以白虎、泻心、承气、紫丸等解结通闭，则厥自复。若误用四逆，其祸立至。

按：本方为阴证正治之方，以四肢厥冷、下利清谷以及诸虚沉寒为主证，则不致误。

【习题】

1. 本条最初是何病证，宜用何方主治？

2. 误攻其表转何证？其故安在？

3. 用芍药甘草汤之意义为何？

4. 本证何以用调胃承气汤？其转变在何时？

5. 四逆汤主治何证？