三、呼吸系统疾病的诊断思路

周密、详尽的病史和体格检查是诊断的基础，胸部影像学检查对诊断肺部病变具有重要作用，还应结合常规化验及其他特殊检查结果，进行全面综合分析，力求做出病因、解剖、病理和功能诊断。

1.病史　了解与肺部传染性疾病患者（如活动性肺结核）的密切接触史，对诊断十分重要；了解是否从事产生对肺部有毒物质的职业和有毒物质的个人接触史，如接触各种无机粉尘、有机粉尘、发霉的干草，吸入粉尘、花粉，或进食某些食物时出现打喷嚏、胸闷，剧烈运动后出现胸闷、气紧等，可提示肺部变应性疾病；询问吸烟史时，应有年、包、数的定量记载；是否曾使用可导致肺部病变的某些药物，如博来霉素、胺碘酮可引起肺纤维化，血管紧张素转化酶抑制剂可引起顽固性咳嗽，β受体阻滞剂可引起支气管痉挛等。

2.症状

（1）咳嗽　常年咳嗽，秋、冬季加重，提示慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病；发作性干咳，尤其是夜间规律发作，可能是咳嗽变异型哮喘；持续而逐渐加重的刺激性咳嗽伴有气促，则考虑特发性肺纤维化或细支气管肺泡癌。

（2）咳痰　痰的性状、量及气味对诊断有一定帮助。痰由白色泡沫或黏液状转为脓性多为细菌感染，大量黄脓痰常见于肺脓肿或支气管扩张症，铁锈色痰多见于肺炎链球菌感染，红棕色胶冻样痰多见于肺炎克雷伯杆菌感染；肺水肿时，则咳粉红色稀薄泡沫痰。

（3）咯血　痰中带血是肺结核、肺癌的常见症状。咯鲜血多见于支气管扩张症，也可见于肺结核、急性支气管炎、肺炎和肺血栓栓塞症等。

（4）呼吸困难　急性气促伴胸痛常提示肺炎、气胸和胸腔积液；左心衰竭可出现夜间阵发性呼吸困难；慢性进行性气促见于慢性阻塞性肺疾病、弥漫性肺纤维化；支气管哮喘发作时，出现呼气性呼吸困难，且伴有哮鸣音，缓解后可消失。

（5）胸痛　胸痛伴高热应考虑肺炎；肺癌侵及壁层胸膜或骨，出现隐痛且持续加剧，甚至呈刀割样痛；突然胸痛伴咯血和（或）呼吸困难，应考虑肺血栓栓塞症；自发性气胸可在剧咳或屏气时突然发生剧痛。

3.体征　气管、支气管病变以干、湿啰音为主；肺部炎症有呼吸音性质、音调和强度的改变；特发性肺纤维化可在双肺出现吸气相高调爆裂音（Velero啰音）；胸腔积液、气胸或肺不张可出现相应的体征，并可伴有气管的移位。

4.辅助检查

（1）血液检查　呼吸系统感染，外周血中性粒细胞增加，还可伴有中毒颗粒；嗜酸性粒细胞增加提示过敏、曲霉菌或寄生虫感染。荧光抗体、对流免疫电泳、酶联免疫吸附试验（ELISA）等对病毒、支原体和细菌感染的诊断均有一定的价值。另外，红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白均能反映炎症的活动期。

（2）抗原皮肤试验　哮喘的变应原皮肤试验阳性有助于变应体质的确定和相应抗原的脱敏治疗；结核菌素试验（PPD）阳性或真菌呈阳性的皮肤反应，仅说明已受感染，并不能肯定患病。

（3）痰液检查　痰涂片在低倍镜视野里上皮细胞＜10个，白细胞＞25个，为相对污染少的痰标本；定量培养菌量≥107 cfu/mL可判为致病菌。反复做痰脱落细胞检查，有助于肺癌的诊断。

（4）胸腔积液检查和胸膜活检　常规胸腔积液检查可明确渗出性或漏出性积液；胸液的溶菌酶、腺苷脱氨酶、癌胚抗原检查及染色体分析，有助于结核性与恶性积液的鉴别；脱落细胞和胸膜活检对明确肿瘤或结核有诊断价值。

（5）影像学检查　胸部X线透视配合正侧位胸片，可发现被心、纵隔等掩盖的病变，并能观察膈、心血管活动情况；胸部CT能进一步明确病变部位、性质及有关气道通畅程度；MRI对诊断纵隔疾病和肺血栓栓塞症有较大的帮助；肺血管造影用于肺血栓栓塞症和各种先天性或获得性血管病变的诊断；支气管动脉造影对咯血有较好诊断价值。对于肺部肿瘤而言，X线检查为常规检查方法，如检查发现块状阴影，可进一步选用高电压摄片、体层摄片、MRI、单光子发射计算机断层显像（SPECT）和正电子发射型计算机断层显像（PET）等检查。CT对发现早期隐蔽性病灶极有帮助；高分辨CT或螺旋CT能显示肺内病变的细微结构，适用于间质性肺疾病和肺部微小结节的检查；MRI对了解肺癌与心脏大血管、支气管、胸壁的关系极有帮助；SPECT检查方法简便、无创，可进行肿瘤定位、定性和骨转移诊断。

（6）支气管镜和胸腔镜检查　支气管镜能深入亚段支气管，直接窥视黏膜水肿、充血、溃疡、肉芽肿、新生物和异物等，做黏膜的刷检或钳检，进行组织学检查；并可经镜做支气管肺泡灌洗，灌洗液的微生物、细胞学、免疫学、生物化学等检查，有助于明确病原和病理诊断；胸腔镜已广泛应用于胸膜活检、肺活检。

（7）放射性核素扫描　对肺区域性通气/灌注情况、肺血栓栓塞症和血液缺损及占位病变的诊断有帮助，PET可以较准确地发现肺部阴影及肺癌有无纵隔淋巴结转移等。

（8）肺活体组织检查　是疾病确诊的重要手段。经支气管镜做病灶活检，可反复取材，有利于诊断和随访疗效；近胸壁的肿块等病灶，可在胸透、B超或CT引导下定位做经胸穿刺肺活检；对于肺部纵隔部位的肿物及肿大的淋巴结，亦可通过支气管镜在CT引导下从气管或支气管腔内对肿物进行穿刺取材，必要时可做开胸肺活检。

（9）超声检查　可进行胸腔积液及肺外周肿物的定位，指导穿刺抽液及穿刺活检。

（10）肺功能检测　可了解肺功能损害的性质及程度，对某些肺部疾病的早期诊断具有重要价值，如慢性阻塞性肺疾病表现为阻塞性通气功能障碍，而肺纤维化、胸廓畸形、胸腔积液、胸膜增厚或肺切除术后均显示限制性通气功能障碍。测定通气与血流在肺内的分布、右心系统静脉血向左侧分流及弥散功能，有助于明确换气功能损害的情况，对确定特发性肺纤维化及弥散性肺泡癌的弥散功能损害情况尤为重要。

肺功能检查中通气功能测定的指标包括用力肺活量（forced vital capacity，FVC）和第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1），以慢性阻塞性肺疾病为代表的疾病符合阻塞性通气功能障碍。而限制性通气功能障碍，如肺纤维化、胸廓畸形等，主要影响肺活量（vital capacity，VC）， 残气量（residual volume，RV）， 肺总量（total lung capacity，TLC） 等指标。