4 戏剧化的一天
用吉格利线锯实施手术看起来非常残忍，当你手拿锯子前后拉动时，血液和骨渣不断腾起，锯子也发出刺耳的声音。但是我告诉帕特里克，最后锯出来的效果精准细密，堪称完美。
在颅骨上精准地钻出一个洞
最近，有人请我为医学题材电视剧《霍尔比市》（Holby City）的剧组做报告，因此我乘火车从温布尔登来到了伦敦另一端的博勒姆伍德，入住预定的乡村旅馆与剧组见面。在旅馆中，至少20人围坐在一张长桌前，他们希望给剧本中的霍尔比市总医院增加一间神经外科病房，因此请我介绍一下神经外科的情况。我几乎毫无停顿地为他们做了将近一个小时的演讲，这对我来说并无难处，但重点可能过多集中在工作中出现的恐怖场景与悲剧画面。
“你肯定有一些精彩的故事讲给我们听吧！那些观众都期待的故事。”其中一个人说完之后，我突然想到了米兰妮。
“当然，”我回答，“许多年前，我给一位年轻的妈妈做了手术，那时她即将临产，视力在逐渐变差……”
那天是星期三，有3名患者要手术。其中两名女患者患了脑瘤，一个小伙子患了腰椎间盘突出。第一个接受手术的患者就是米兰妮，那时她28岁，怀孕37周，3个星期前视力开始变坏。星期二下午，米兰妮作为一名急诊患者从当地产前检查诊所转入我所在的神经外科病房，她的脑扫描显示脑部有肿瘤。那天我正在急诊值班，她自然成为我的患者。米兰妮的丈夫开车把她从产前检查诊所送到了我们的医院。我第一次见到他们的时候，他正带着米兰妮沿着走廊向病房走，一只手扶着她的肩膀，另一只手提着一个手提箱，她的右手则向前摸索着，害怕撞到什么东西，左手按着肚子，仿佛在担心会像失去视力那样失去自己的孩子。我指给他们病房的入口，并嘱咐他们稍后我会和他们讨论下一步该怎样做。
脑扫描显示米兰妮的颅底有一颗脑膜瘤。这颗肿瘤长在覆盖着大脑和脊髓的脑膜上，学名为鞍上脑膜瘤，通常它会向上压迫从眼球伸出直通大脑的视神经。这种肿瘤通常为良性，生长缓慢，但有些肿瘤会有雌激素受体，在女性怀孕期间雌激素水平升高时肿瘤的体积会迅速变大，很明显，米兰妮就属于后一种情况。肿瘤对未出生的孩子并没有危险，但是如果无法迅速切除，米兰妮在几天之内就会完全失明。相对来说，手术切除这种肿瘤比较容易，然而，如果患者在手术前视力急剧下降，那么术后无法恢复正常视力的可能性很大，而且还存在进一步恶化的风险。我曾做过一例类似的手术，结果患者完全失明。必须承认，那位患者在手术前已经接近完全失明的状态，米兰妮也属于这种情况。
大约一个小时后，我来到病房，米兰妮正坐在病床上，一个护士在旁边协助她办理入院手续。她的丈夫表情绝望，坐在床边的椅子上。我坐到床尾进行自我介绍，然后问她如何发现了问题。
“3周前，我从产前培训班回家，车子一侧蹭到了车库的大门，我也不知道怎么回事，但几天后我就发现左眼看不清东西。”她说话时眼球不安地颤动，眼神就像视障人士一样，无法聚焦。“从那以后，情况就变得越来越糟糕。”她随后补充了一句。
“我先检查一下你的视力。”然后我问她是否能看到我的脸。
“能，”她回答，“但是一片模糊。”
我在她眼前抬起手，伸开五指，问她能看到几根手指。
“我不知道，”米兰妮带着绝望的语气说，“我根本看不到……”
我从办公室拿来了一支眼底镜，这是用于观察眼底的特制手电筒。我调节好眼底镜上的刻度盘，凑过去检查她左眼的视网膜。
“向前看，”我说，“不要直视光束，那样的话你的瞳孔就会变小。”
诗人笔下的眼睛是灵魂的窗口，同时也是大脑的窗口。检查视网膜可以较好地了解与之直接相连的大脑处于何种状况之中，眼底的微小血管和颅内血管的情况非常相似。令人欣慰的是，米兰妮的视神经末端看起来情况不错，并未严重受损，视网膜血管状况也尚可，通过手术她的视力有机会好转，而绝不仅仅让她避免彻底失明。
“情况看来还不错。”看完她的右眼后，我说道。
“我的孩子！我的孩子会怎么样？”米兰妮焦急地问道，很显然与视力相比，她更担心的是孩子。
我握住她的手，告诉她孩子不会有问题，我已经安排了产科医生，他们会在我切除肿瘤之后，立即做剖宫产接生婴儿，两例手术在一次全身麻醉下完成。我的确希望手术能够改善米兰妮的视力，但是必须告诉她和她的丈夫，我并不能确保手术一定会成功，总会存在一些风险导致她失明。最主要的问题是，这颗肿瘤是否紧紧地嵌在视神经中，这一切都要在手术开始之后才能确定。不过我敢肯定的是，不接受手术她会彻底失明。我又补充了几句，在一些贫穷国家，比如乌克兰和苏丹，许多像她一样的肿瘤患者都失明了，原因是延误治疗。
我请米兰妮签署了手术知情同意书，她的丈夫探着身子，握住她的手，拿笔潦草地写下了难以辨认的字迹。
第二天早晨，我与帕特里克合作进行这例手术，他当时还是与我一起工作的高级注册医生。毫无疑问，这次手术引起了大家的关注，产科医生、儿科医生和带着儿科急救包的护士都等在手术室外面的走廊里。医生和护士都很喜欢这种刺激惊险的病例，那个早晨洋溢着一种圣诞节的气氛。此外，有个婴儿出生在我们这间阴森恐怖的神经外科手术室令人开心不已，大家都在等待这件难得一遇的新鲜事。唯一令人担忧的是，这次手术要么会恢复米兰妮的视力，要么会使她彻底失明。当然，我、米兰妮及其家属心底都有这种担忧。
米兰妮躺在担架车上从女士病房被人推出，来到了手术室，她的丈夫陪在旁边。她隆起的小腹像一座小山丘，上面盖着一张床单，她的丈夫强忍泪水，在麻醉室门口与她吻别，一个护士陪着他离开了手术室。朱迪斯实施麻醉后，米兰妮就被翻过来侧身躺着。朱迪斯进行了腰椎穿刺术，她通过一根大号穿刺针，导入一根白色的细管，借助它将米兰妮的脑脊液全部引出，以便在她的脑内制造出更大的空间（实际上只有几毫米），这样我们就可以实施手术。
剃掉米兰妮的头发之后，我和帕特里克在她的发际线后沿着距离前额1厘米的位置划开一道弧形的切口。我们用手指尖紧压着刀口两侧，尽量不让头皮出血，再用头皮夹子夹在皮肤边缘以封闭皮肤血管。然后我们把米兰妮前额的头皮拉下，盖在她的脸上，这时她的脸已经附上胶带以确保朱迪斯的气管插管不受影响。手术的前半段，我一直与帕特里克交谈。
“她很年轻，也很漂亮，”我说，“我们的手术也要考虑美容效果。”我告诉帕特里克怎样在眼眶后的头盖骨上钻一个孔，然后用以发明者吉格利的名字命名的吉格利线锯，在米兰妮右眼上方的颅骨上打开了一个小切口，这是一种可以用来切割奶酪的光亮的丝锯，它能够精密地切割骨头，以往医生使用的电动工具全部被淘汰。用吉格利线锯实施手术看起来非常残忍，当你手拿锯子前后拉动时，血液和骨渣不断腾起，锯子也发出刺耳的声音。但是我告诉帕特里克，最后锯出来的效果精准细密，堪称完美。
帕特里克已经移除了一个小骨瓣，只有3厘米长，之后我继续手术，用气动磨钻打磨米兰妮的内侧颅骨。颅底部有一系列隆起，在显微镜下观看就像山脉一样，但实际上只有两三毫米高。把它们磨平之后，大脑下就会腾出一些空间，钻进大脑内部抵达肿瘤的时间便可以最大限度地压缩。我让帕特里克用剪刀剪开硬脑膜。此时，腰大池引流已经起作用，脑脊液被引出后，蓝灰色的硬脑膜，即脑膜的最外层已经收缩、皱起，大脑与颅骨分离开来。帕特里克用有齿镊提起硬脑膜，用剪刀剪开。帕特里克个子不高，做事果断、性格坦率，是典型的亚美尼亚裔美国人。
“剪刀不够锋利，边缘不整齐，剪不断，”剪刀已经卡住了如皮革般坚韧的硬脑膜，帕特里克说道，“赶快换一把。”洗手护士玛利亚转身回到她的器械台上，拿了一把新的剪刀。帕特里克用新剪刀剪开了硬脑膜，向前翻折之后，米兰妮的大脑右额叶顶端呈现在我们的眼前。
人类大脑的右额叶在人体中未发挥任何作用，这是大家的共识。的确，右额叶在某种程度上受损，并不会给人们造成非常严重的问题，然而大范围的损伤会引起一系列的行为问题，也就是所谓的“性情大变”。对于米兰妮来说，这种风险几乎不存在，但是如果我们在抬起右额叶几毫米高以便于触到肿瘤时，损伤了她的大脑皮质，那么癫痫症很可能会伴随她的后半生。由于腰大池引流和颅骨钻孔，米兰妮的大脑看起来还不错，用神经外科医生的话来说，就是足够“松弛”，让我和帕特里克有足够的空间开展手术。
“情况看来不错。”我对手术台另一端的朱迪斯叫道，她正坐在一排显示器和机器前，麻醉状态下毫无知觉的米兰妮身上连着许多导管和线缆。麻醉师只能看到患者的脚底板，然而，朱迪斯担心的不仅是米兰妮的生命，还有她腹中的孩子，毕竟这个孩子和他的妈妈都承受着相同程度的全麻手术。
“很好。”她说。
“把显微镜推进来，给帕特里克一个牵开器。”我吩咐道。笨重的显微镜被推了进来，调好位置之后，帕特里克坐进手术椅，玛利亚拿出一把牵开器，像一把扑克牌似地成扇面展开，他从中抽了一个。我站在一旁，紧张地透过显微镜的助手镜望去。
我告诉帕特里克把牵开器轻轻地放在米兰妮的前额叶下，另一只手用吸引器把脑脊液吸走。他慢慢地把米兰妮的脑子抬起几毫米。
我让他找到了侧向三分之一的蝶骨大翼，然后循着蝶骨向内找到前床突。这些都是重要的骨性标志，游走于大脑下方时，可以给我们指路。帕特里克小心翼翼地把米兰妮的大脑往上抬起。
“是那根神经吗？”帕特里克问道。
我告诉他，就是那根，而且看起来那根神经拉伸的样子令人恐惧。我们看到了红色的颗粒状肿瘤，上面就是我们正在寻找的视神经，它正绷紧地拉伸着，实际上它就是直径几毫米的一根白线。
“还是我来做吧，”我说，“抱歉，由于患者有孕在身，况且她的视力很差，这例手术的确不能作为教学案例。”“那倒也是。”帕特里克一边说一边从手术椅中起来，我随即坐在了他的位置上。
我迅速切下了左侧视神经的肿瘤，令我宽慰的是，这颗肿瘤很软，极易吸取。我必须承认，大部分鞍上肿瘤都是这种状态。我右手拿着吸引器，左手持着电凝，很快就把肿瘤摧毁。我一点点地把挖空的肿瘤与视神经分开。这颗肿瘤并没有嵌入视神经中，大约一个小时之后，我们已经可以看到清晰的左右视神经及其连接处。连接处的学名叫作视交叉，它看起来就像一条微缩的白裤子，但由于刚刚被切除的那颗肿瘤，它看起来特别薄而且被拉扯着。两侧是颈动脉，负责大脑的大部分血液供应，再向后就是脆弱的垂体柄，连接着最重要的蚕豆大小的垂体和大脑。垂体协调全部人体的内分泌系统，位于视神经下部一个叫作“鞍”的小窝中，这就是米兰妮的肿瘤叫作鞍上脑膜瘤的原因。
“全部摘除！赶快关颅，产科医生就可以实施剖宫产了。”我大声向聚在周围的同事们说道。不过，我小声地对帕特里克说，希望上帝能让她的视力恢复。
我和帕特里克把米兰妮的头部缝合包好，以便产科的同事们继续进行手术，娩出婴儿。
我们走出了手术室，儿科医生从我们身边经过，推着儿科呼吸机和抢救设备进入了手术室。
我喝了一杯咖啡，回到办公室处理一些文书工作。帕特里克留在手术室观摩剖宫产手术。
一个小时后，我正坐在桌边口述信件时，他给我打来电话。
“一切顺利，她在重症监护室呢，孩子也在身边。”
“她的眼睛能看见了吗？”我问道。
“还早着呢，”帕特里克说道，“她的瞳孔对光反射有些迟钝……”
似曾相识的恐惧感袭上心头。米兰妮的瞳孔对光反射不正常，可能由于暂时的麻醉作用，但也可能是无法挽回的视神经受损，虽然手术进行得很顺利，但她可能完全失明。
“我们只能等等看了。”我回答道。
“下个患者正在手术台上等着呢，”帕特里克说，“我们现在开始吗？”
我离开办公室和他一起回到手术室继续手术。
同一间手术室里的生与死
手术列表上的第二个患者是一名五十多岁的妇女，她的左额叶长了一颗恶性胶质瘤，这是大脑本身的癌变肿瘤。一个星期前我在门诊见过她，当时她和丈夫一起来到医院，他们牵着手，告诉我几周前她是多么困惑、多么健忘。我向他们解释，脑扫描明确显示这是一颗恶性肿瘤。
“我父亲死于恶性脑瘤，”她告诉我，“我目睹他的病情恶化，最后离去，真的非常痛苦。那时我想，有朝一日如果我也患了这种病，我就放弃治疗。”
“如果我为你治疗，运气好的话，你可能会拥有几年有质量的生活，但是放弃治疗的话，你只剩下几个月的时间了。”我无奈地说道。
实际上，我的话可能有些过于乐观。负责大脑中言语功能区域的一半在优势额叶，而脑扫描显示优势额叶处有一颗恶性肿瘤，并且它已经深深嵌入脑内。无论采取何种措施，她都活不过几个月，但毕竟还有渺茫的希望，总会有那么几名患者会多活几年，在数据统计时有几个离值群(1)能够公然挑战实验平均值。
我们达成了一致，准备手术治疗。手术主要由帕特里克完成，我只是辅助。
手术进展顺利，帕特里克钻开她的颅骨、切开硬脑膜之后，我们看见那颗肿瘤已经扩散，体积比两周前脑扫描时更大。我们最大限度地切掉了肿瘤，因为左侧大脑中动脉的末梢分支和肿瘤缠连在一起。我想，我们并未给她带来多么严重的伤害，当然也没有给她带来多么理想的效果。
“头儿，她的手术预期怎样？”帕特里克一边缝合硬脑膜，一边问我。
我拿一把剪刀剪断他手里的缝线，回答：“几个月吧。”我告诉了帕特里克关于她父亲的情况以及她对我说的话：“任其自生自灭确实很难，但是死亡并非最坏的结果。你知道，瞬间毙命要比苟延残喘好得多。”
帕特里克什么话也没说，继续缝着硬脑膜。有时候，我会与同事讨论，如果我们自己患了恶性脑瘤该怎么办。我们本身就是神经外科医生，对于治疗效果不抱有任何幻想。我通常会告诉他们，我会选择自行了断，但是也未必知道真实决定到底是什么，除非要真正面对那个问题。
把患者的头部包好之后，我认为不会再出现任何问题了。朱迪斯给她翻身，护士用担架车把她推到重症监护病房，之后我便坐下来撰写手术记录。几分钟后，朱迪斯探头向手术室内张望。
“亨利，她还没醒，左眼瞳孔比右眼大得多。怎么办？”
我小声地骂了一句，快速来到重症监护室。在病房的一个角落，我看到了米兰妮，她的床边放着一张婴儿床。我急匆匆地从她身边经过，来到另外一个患者床前，一只手轻轻地扒开她的眼皮，左瞳孔又黑又大，大得像一个碟子。
“我们必须给她做个脑扫描。”我告诉帕特里克，他得知这一突发情况后也连忙赶了过来。朱迪斯为她做了二次麻醉，插入气管插管，接上了呼吸机。我告诉帕特里克请扫描室的员工立刻为她做扫描，不管他们正在忙什么。我根本不想等担架工的到来。帕特里克来到护士站前，操起电话打给扫描室，这时，朱迪斯和护士断开患者身上所有连在监护仪器上的缆线，我帮她们快速地把患者推出监护室直奔扫描室。我们和扫描室的人员一起，迅速把她移到机器上。之后我回到控制室，隔着防辐射的铅化玻璃盯着扫描室，亲眼看着患者头部深入扫描设备中。
我焦虑地看着大脑横切面的扫描图像出现在电脑屏幕上，仪器逐渐扫描到了手术的部位。距手术部位尽管有些距离，但仍然能够看到患者脑深部的大量出血。显然，术后颅内出血是手术中罕见却无法回避的并发症。这次不能再实施手术了，情况很严峻。我拿起操控室内的电话，打给她的丈夫。“恐怕有一个坏消息要通知你……”我很犹豫地开口。
然后，我来到了外科休息室，躺在沙发上，透过棚顶的窗子望着天空，等着她丈夫和女儿的到来。
一个小时后，在重症监护室旁一间狭小的沟通室里，他们抱头痛哭，我身着洗手服，表情也很痛苦。
患者马上就会死去，护士把她推到旁边的一间小屋，把她放在床上。我带着她的丈夫和女儿去见她。他们坐在了床边。她没有意识，无法开口说话，眼睛紧闭，头上缠着不对称的绷带，绷带下面带血迹的头发低垂着，维持生命的呼吸机在一旁发出轻轻的悲鸣。
“她能听到我们对她说的话吗？”她的女儿问我。
我告诉她，她妈妈现在处于深度昏迷状态，即使能听到，也不懂是什么意思，因为出血部位就在大脑的语言中枢。
“她一定要待在医院里吗？她不能回家吗？”
我说，她会在24小时之内死亡，在她脑死亡后，呼吸机就会被关掉。
“她走了，实在太突然了，我们本来打算在余下的日子里一起做许多事呢，是吧？”她丈夫转身拉着女儿的手说，“我们还没有做好心理准备！”
“我相信你，”他对我说，“现在仍然相信你，你肯定她不会醒来吗？如果她醒了，发现我们不在这里怎么办？她一定很害怕，我知道她一直不想成为我们的负担。”
“爱是无条件的。”我回答。这时，他的眼泪又止不住流下来。
交谈片刻之后，我告诉他们我必须转身离开，否则我也会哭出来。那对父女含着泪水，嘲笑我的懦弱。离开时我不经意间想到，我曾经答应过这位患者，不会让她像她的父亲那样死得那么痛苦。
回到手术室，帕特里克正疲于应对椎间盘突出术后的止血工作。这是手术列表中的第三个患者，也就是最后一例手术。我半开玩笑地数落着他，快速洗手消毒并且立刻控制了出血。我们一起把这位患者的切口缝合、包扎完毕，然后我回到了ICU（Intensive Care Unit，重症加强护理病房）去看望米兰妮。她正安详地睡着，她的小儿子就睡在旁边的小床里。米兰妮的病房观察表记录她的瞳孔有了对光反射，负责照顾她的护士说一切正常。另外几名护士有说有笑地围在小床边看着熟睡的婴儿。
米兰尼的丈夫兴冲冲地朝我走过来，喜不自禁：“她又能看见了，你的医术真是太神奇了，马什先生！她手术后醒来，看到了孩子！她说视力几乎完全恢复正常了！我们的儿子也很健康！真不知道应该怎样感谢你！”
我回家的时候，一边走一边想，这真是不寻常的一天。我突然想起了那一天，要不是为剧组做报告的事，我几乎把发生的事全部忘记了。我把这件事向坐在宾馆桌前的《霍尔比市》编剧讲述了一遍，他们既高兴又惊讶。至于他们是否采用米兰妮的病例，我无从知晓。
(1) 离群值（outlier）是指在数据中有一个或几个数值与其他数值相比差异较大，医学实验中经常会有离群值的情况出现。