七、心脏再同步治疗面临的主要问题及展望

1.心脏再同步治疗无应答

CRT无应答的概念源自临床实践中观察到的20%～30%植入CRT患者无血流动力学改善的临床表现。既往研究证实，导致CRT无应答的原因主要有以下几种。①QRS时限及形态：QRS时限是电学指标，反映心肌除极情况，又与传导系统（如束支传导阻滞）密切相关。当QRS时限＜120ms时，无法从CRT治疗中获益；当QRS时限≥150ms且是LBBB形态时，CRT疗效最佳。②多危险因素分层中，瘢痕心肌面积及透壁程度即瘢痕负荷是一个非常重要的预测因素。心肌无瘢痕组织或瘢痕组织透壁度＜25%时，心功能恢复较好（阳性预测值88%，阴性预测值89%）。③心衰程度：目前认为NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级（不必卧床）可通过CRT治疗纠正心衰，对于病情不稳定的心功能Ⅳ级的终末期心力衰竭患者，由于预后已极差，手术风险高且植入过程相对困难，从CRT治疗中获益有限。另外，心衰的病程也影响CRT疗效，心衰病程＜12个月是“超反应”的独立预测因子。④左心室导线位置：一般来说，侧壁是左心室激动最晚的部位，与之对应的侧静脉和侧后静脉也是左心室导线植入的最佳位置，并且左心室基底部或中部优于心尖部，亦可放置在左心室最晚激动区。⑤心房颤动（房颤）：对房颤患者，要想发挥CRT的最大疗效，必须完全、有效地控制房颤的心室率，使双心室起搏比例在98%以上，另外，不合适的AV间期、二尖瓣反流、肾功能不全及肺动脉高压等都可以导致CRT无反应。

CRT无应答术后的处理策略：①进行血管重建，改善心肌供血。②保证双心室起搏比率，及时随访检查左心室导线工作情况，避免阈值过高导致不起搏。保证双心室起搏夺获＞95%，消除导致不能夺获的因素，如频繁室性早搏，房颤患者心室率快等，可用药物及导管消融等方式保证双心室夺获，也可通过程控起搏器功能来减少心律失常的起搏器不跟踪状态。③优化AV、VV间期，CRT无应答时优化AV、VV间期很重要，理想的AV间期能延长左心室充盈时间，使心房收缩后立即引起心室收缩，左心室充盈时间延长，减少舒张期二尖瓣反流。理想的VV间期可使心排血量更大。④充分发挥起搏器的功能，通过起搏器程控来观察每日的室性心动过速/心室颤动（VT/VF）、房性心动过速/心房颤动（AT/AF）事件，起搏比率，平均日、夜间心率，心率变异性，患者活动度等，针对不同的情况及时调整治疗。如通过OptiVol功能及时发现肺部水肿，并在早期给予处理，防止病情加重；如通过AdaptivCRT功能减少不必要右心室起搏等。⑤左心室多位点起搏功能：雅培公司推出的MultiPoint^TM pacing（MPP）通过左心室四极导线提供左心室多位点起搏，夺获更大的心肌面积，尽可能解决瘢痕心脏不同步问题，提高急性/慢性的血流动力学，使左心室收缩更协调一致，研究显示可以提高19%的应答率。⑥术后心衰的药物治疗也是非常重要的。

2.指导左心室导线的植入

尽管机械运动失同步的影像学证据不能用作筛选CRT植入者的标准，但可能对于左心室导线的植入有一定的指导作用。TARGET及STARTER研究显示，超声心动图确定最晚激动的节段（指导导线植入）可能有利于改善患者临床结局。心脏静脉的CT影像及心脏磁共振检查（CMR）可用于指导左心室导线避开瘢痕区域，对指导导线植入可能也有作用。另外，电解剖标测及体表心电图标测的出现，图像融合技术使得实时的、多种方式共同确定左心室导线植入位点的方法成为可能。利用计算机模型也可以预测个体患者不同起搏位点的治疗效果。

3.左心室导线植入困难

由于充血性心衰患者的心脏静脉常常伴有迂曲、成角等而导致植入失败，而心脏磁导航系统是目前世界上最为先进的电生理辅助导管操作系统，借助系统于患者周围营造的局部磁场环境来控制位于患者心脏中导管的方向和走行，实现微小至1mm和1°的导管活动，远较人手工操作精细和准确，可以提高左心室导线植入成功率，缩短手术时间。

4.左心室心内膜起搏

尽管经静脉途径左心室导线植入和左心室心外膜导线植入方法已较为成熟，但均为左心室心外膜的起搏，不同于正常的心室激动，因此，左心室心内膜起搏 CRT 越来越多地尝试。左心室心内膜起搏的优势：较低的左心室起搏阈值、较低的膈神经刺激风险、更多的左心室起搏位点选择、更生理且不易诱发心律失常及提高心室同步化效率。左心室心内膜起搏可以经房间隔穿刺、室间隔穿刺途径和经心尖植入左心室心内膜，但目前专门的植入工具少，患者需要终身抗凝，其有效性和安全性亦有待进一步临床研究证实。无导线起搏器是起搏器领域的发展趋势。2013年无导线左心室心内膜实现心脏再同步系统（WiSE-CRT）应运而生，该系统需要与标准单腔/双腔起搏器、ICD或常规CRT装置协同完成双心室起搏，其工作方式是通过植入左心室的无导线电极（左心室电极）对右心室导线的起搏信号进行感知，触发一个埋藏在胸腔皮下的脉冲发生器发射超声波能量，左心室电极将超声波能量转化为电能起搏左心室，实现双心室起搏（从右心室感知到左心室起搏的时间3～5s）（图1-9）。在SELECT-LV 研究中，35例传统途径植入 CRT 失败的患者植入无导线左心室心内电极及皮下脉冲发生器，植入成功率 97.1%，初步证明了无导线左心室心内膜起搏系统WiSE-CRT的可行性和安全性。

图1-9　WiSE-CRT系统

（俞　杉）