三、IMRT具体靶区勾画的原则_头颈部肿瘤放射治疗图谱（第3版）-QQ阅读女频现言网

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三、IMRT具体靶区勾画的原则

（一）靶区勾画一般原则

调强放疗靶区的设计应和常规照射技术的经验结合起来，一个合理的调强靶区勾画其实就是将常规二维照射的内容拆分开进入三维立体照射，即包括需要照射的区域和需要保护的区域。因此判定一个靶区勾画是否合理，可以通过在矢状面、冠状面上显示的合成图像和常规野比较而明确（图5-17）。

IMRT勾画的CTV在矢状面的重建

常规照射野的面颈联合野

IMRT勾画的CTV在冠状面的重建

常规照射野的颈部切线野

图5-17　以鼻咽癌为例调强放疗靶区的合成图像与常规照射野的比对

因头颈部器官几乎无相对运动（软腭、舌体、声带等例外），所以靶区设计时一般不考虑ITV，只勾画GTV、CTV等。而且根据具体情况可设计多个GTV、CTV等。

（二）靶区勾画具体操作

根据病变部位、大小、侵犯范围、病理特点和淋巴结分区的规定在横断位CT上勾画靶区。

1.勾画界面　将计划系统的勾画界面置于三维显示的界面，即可以同时显示横断位、矢状位和冠状位（图5-18）。如此不仅可以在三维方向上确认肿瘤范围，还可以初步判定设计的靶区是否合理。

建议选择肿瘤最大的层面先行勾画，然后上下拷贝并做修改，如此靶区勾画比较适形，避免凹凸变化过大。

2.选择合适的窗宽窗位　根据病变所在部位而选择不同的窗宽窗位，如病变位于颅底和接近颅底的层面应该选择骨窗（bone），否则容易遗漏骨骼的破坏（图5-19），骨窗比头窗（head）显示的肿瘤范围要大；如病变位于肌肉软组织部位，则选择软组织窗（abdomen或neck窗），并适当微调窗宽窗位，使肿瘤和周围软组织之间的密度差最大，为勾画靶区提供便利。

图5-18　勾画界面

图5-19　骨窗显示骨骼破坏明显优于头窗

3.采用图像融合技术合理勾画GTV　　多种影像技术的应用对靶区合理的设计很有帮助，而MRI对明确头颈部鳞癌的侵犯范围比CT有优势，因此有条件的单位应采用CT/MRI融合技术（图5-20）以及CT/PET-CT/MRI融合技术（图5-21）。

图5-20　CT/MRI融合后，GTV范围显示较CT明显改善

图5-21　CT/MRI/PET融合后，CT/MRI 不能明确的GTV因为PET的检查而明确

（蓝线GTV；绿线CTV）

4.PTV外放原则　PTV根据摆位误差的大小一般在CTV基础上外放3～5mm。理论上应该三维方向外放，但在实际工作中，PTV外放时，应根据具体部位而做适当调整。

（1）如PTV在脊髓、脑干等重要危及器官处可适当缩小至1～2mm，甚至共线。

（2）如PTV与眼球、腮腺、软腭、口咽侧壁黏膜、下颌骨、甲状腺等危及器官相邻时，也可适当缩小PTV以利于保护。

（3）颈部近皮肤处PTV不应超出皮肤，一般需距皮缘3mm。

（4）对于皮肤受侵者，CTV应包括受侵的皮肤，此时如PTV放至皮缘内3mm，势必遗漏病变，此时皮肤表面应放置填充物（定位时即应放置），使得CTV、PTV充分包括病变部位，保证皮肤得到足够的剂量（图5-22）。

头皮恶性肿瘤术后瘤床表面增添的5mm硅胶

填充物

图5-22　等效填充物的应用

（5）对于活动度较大的器官，如软腭、舌体、喉等，其PTV可相应扩大，主要是考虑动度的影响而相应扩大，即PTV包括ITV的范围。根据具体情况决定在CTV基础上外放5～10mm。

5.肿瘤体积较大或毗邻危及器官的处理　对于病变体积较大或靶区毗邻危及器官如脑干、脊髓、角膜、晶体时，如放疗中肿瘤敏感、缩小满意，应及时重新模拟定位CT扫描，以及时与适当缩小靶区，便于保护危及器官、尽可能减少危及器官发生并发症的概率。图5-23显示鼻咽癌侵犯脑干，放疗中肿瘤缩小而重新定位CT扫描，缩小靶区、再程计划，可以较好地保护脑干并获得较好临床疗效。