第九节 骨折外固定术

在身体外部施以固定，即外固定术（external fixation）。外固定术应用于某些类型的骨折、脱位和运动损伤的治疗。外固定的种类包括小夹板固定、石膏绷带固定、支具固定、骨骼或皮肤牵引固定、外固定器固定等。本节介绍小夹板固定和石膏绷带固定。

一、小夹板固定技术

【目的】

稳定性和简单骨折的治疗；纠正轻度畸形；骨折术后稳定性不足的辅助固定。

【适应证】

1.四肢骨折中的稳定性骨折，如裂缝骨折、青枝骨折、横形骨折、压缩性骨折和嵌插骨折。骨折部位包括肱骨、尺桡骨、桡骨远端、胫腓骨及踝关节等。

2.闭合骨折移位不明显，易于复位，手法复位后，小夹板能维持复位者。

3.手术治疗后，各种原因导致内固定稳定性不足，需要外固定提供辅助固定者。

4.肌腱不完全损伤或完全损伤手术修复后短期肢体保护，维持治疗所需的肢体功能或休息位置，以利于促进肌腱愈合。

5.肩关节脱位整复后的固定。

6.四肢软组织挫伤的制动。

【禁忌证】

1.软组织条件差，包括开放性损伤、组织缺损、局部肿胀严重或张力水泡存在等，小夹板挤压可导致损伤加重、缺血或感染。

2.合并神经或血管损伤的骨折，加垫可能加重损伤者。

3.可疑骨筋膜间室综合征者尽量不使用。

4.稳定性差，复位要求高，包括不稳定骨折、关节周围骨折、股骨骨折、粉碎骨折的治疗。

5.无法固定或固定不可靠者，如过度肥胖或躯干部位骨折。

6.无法及时观察软、硬组织变化或末梢血运情况的患者。

【准备事项】

1.物品准备

合适宽度和长度的小夹板，材质包括柳木、椴木、杉木或可塑性铝芯，衬毡垫，外用纱套，棉垫，捆扎用的布带或绷带。

2.患者准备

没有达到功能复位要求的骨折或关节脱位患者，可先清理皮肤，麻醉下进行骨折或脱位整复，患肢套纱套，骨突部位及骨折成角突出部位加棉垫。

3.医师准备

根据患者肢体粗细和长短选择合适的小夹板，复位后的位置由助手维持。

【操作方法】

1.局部麻醉下，手法复位骨折或脱位，经便携式X光机或X线摄片证实成功后，伤肢加衬套或裹以棉纸，骨性突起衬垫保护，骨折周围按照复位要求加一垫、二垫、三垫。衬垫用胶布固定防止移位。

2.选择合适宽度、长度和外形的夹板放在肢体前后内外侧，铝芯可塑性夹板可依据肢体形态塑形，长度一般不超过关节，肩关节脱位除外，四块夹板的宽度之和约为肢体周径的4／5，助手扶稳，术者用布带包扎固定，先扎中间的一条或两条，然后绑扎远端，最后近端一条，使布带等距离为宜，扎带需绕肢体两周，两手同时用力抽紧，打活结，结打在前侧或外侧夹板上。布带上下移动各1cm则松紧适宜。

3.检查伤肢末梢血运及感觉情况，确认无异常，X线检查骨折或脱位复位情况。

【注意事项】

1.肢体远端要露出，以便观察血液循环。

2.固定后密切观察伤肢末端血运，及时调整扎带松紧度，之后每周检查调整2～3次，择期进行拍片检查确认骨折无移位。

3.严格把握松紧度标准，过紧可加重肿胀，压伤皮肤，甚至造成肢体缺血，过松则不起固定作用。

4.棉垫的主要作用在于防止骨折再发生移位或成角移位，对侧方或成角移位的矫正作用有限，临床不可依赖压垫进行复位，需避免加压过度造成皮肤压疮甚至肢体缺血。

二、石膏绷带固定技术

【目的】

骨折脱位复位后，或软组织损伤后，维持治疗体位，以利于软硬组织的修复。

【适应证】

1.简单骨折和关节脱位手法复位后，复杂骨折开放复位内固定后辅助固定。

2.软组织损伤，包括关节扭伤、韧带撕裂及撕脱或手术干预的血管神经吻合、肌腱移植、韧带缝合等。

3.手术后需要提供辅助支持者，包括关节融合固定、截骨术、骨移植、关节移植、骨髄炎等术后。

4.发育性髋关节脱位、先天性马蹄内翻足的畸形矫正。

5.慢性骨关节病、骨关节特异性感染（结核）或非特异性感染，可固定患肢，减轻疼痛，促进修复，预防畸形，减少病残。

【禁忌证】

1.软组织缺损、污染严重的开放性骨折。

2.肢体肿胀进行性加重，张力水泡形成，血液循环障碍甚至可疑筋膜间室综合征。

3.全身情况差，进行性腹水，心肺肾功能不全者。

4.年龄过大、过小、神志不清及精神异常不能准确描述固定后感觉者。

【准备事项】

1.物品准备

石膏桌、足够的石膏绷带、温水（35～40℃）、普通绷带、棉纸、袜套、刀片、记号笔、拆除石膏所需锯剪及撑开器等。

2.患者准备

充分暴露固定肢体，清洁固定局部的皮肤，局部消毒麻醉，进行手法复位。

3.医师准备

核对患者信息，向患者和家属说明石膏固定的必要性和注意事项。大型石膏操作要进行人员分工，包括负责体位的人员、浸泡石膏绷带的人员、包扎抹制石膏条带的人员的分工合作。

【操作方法】

1.石膏托外固定

（1）由专人将肢体摆放于功能位或固定所需的特殊体位。棉质袜套贴皮肤套在患肢，外附2～3层的棉垫。

（2）根据所需固定范围，确定石膏托的长度，选择石膏宽度一般以能包围肢体周径的2／3为宜。根据测量长度在石膏桌上反复叠加石膏绷带，上肢10层，下肢12层。

（3）将铺好的石膏绷带卷成柱状，浸入温水中，待气泡出尽后取出，双手握住两端，挤去多余水分，在石膏桌上展开抹平。

（4）将石膏条置于做好衬垫的患处，助手用手掌扶托石膏维持位置，禁用手指。在跨越关节的部位可在两侧用刀片切开，可减少石膏条皱褶，以防压迫皮肤，同时有利于美观。操作者用普通绷带由上向下缠绕，绷带不能有皱褶，不能扭转，后一次与前次缠绕重叠1／3，松紧度合适，踝、肘关节部位行“8”字法缠绕。

（5）固定可靠后，双手掌塑形时尽可能贴附，进行足弓或关节部位塑形，同时调整肢体关节的伸屈角度位置达到治疗所需位置，完全干固之前，行必要的塑形修整。

（6）石膏硬化后再用绷带加固1到2层，可在适当位置注明诊断，受伤及固定日期，三角巾行颈肘悬吊置上肢于屈肘位。

2.石膏管型外固定

（1）明确固定范围，肢体局部皮肤清洗后，套上经过剪裁大小合适的棉质袜套，外附2～3层棉垫，骨性突起处另加衬垫。

（2）助手维持患肢位置，操作者选择合适大小的石膏绷带若干，浸入温水中，气泡出尽，石膏浸透后，两手握两端挤出多余水分。若采用石膏绷带和石膏条带相结合的方法，则先制作4～6层石膏条带，制作方法同石膏托。

（3）先将条带置于放好衬垫的患肢上，石膏绷带自上向下缠绕，在肢体粗细变化大的部位，石膏绷带的边缘略作小折叠，但不可扭转，踝、肘关节部位行“8”字法缠绕。相邻重叠1／3～1／2，用力要均匀，勿过紧过松。通常右手缠绕左手抹平，双手动作协调，形成无空隙的石膏管型，即石膏条带和石膏绷带之间无空气和多余水分。反复缠绕达10～12层。在石膏完全硬固之前，用手掌施加均匀、平面压力，使石膏能与肢体的轮廓相符，以增加石膏的固定性能，如足弓的塑形。

（4）刀片修整石膏的边缘，使其圆滑平整，无挤压损伤局部皮肤之虞，肢体末梢要充分外露，以便观察血液循环，操作者和助手在石膏制作的整个过程中，切忌用手指挤压石膏，形成局部凹陷造成皮肤压迫。

（5）石膏干固后，应标记注明诊断，受伤及固定日期。

【注意事项】

1.嘱咐患者，若出现肢端苍白，青紫，麻木，疼痛，可能为外固定过紧而致，应立即复诊。

2.骨折部肿胀减轻后，石膏外固定松动可能造成骨折端移位，应嘱咐患者及时复诊调整石膏松紧度。

3.石膏外固定术后应抬高患肢，防止肿胀；石膏干后即可开始未固定关节的功能锻炼防止关节僵直，肌肉萎缩等并发症。

4.石膏外固定术后，避免外力致石膏折断而失去固定作用，石膏出现折断应及时修补或更换。

5.石膏外固定术后应于第7天，第14天，第30天，第90天复查X线片，以了解骨折对位对线及愈合情况。

【并发症及防治】

1.压疮

是石膏固定最常见的并发症。石膏固定时用力不均，石膏未干固前手指挤压，局部受压凹陷，骨隆突处未加垫或塑形不良，以上种种原因所致的石膏内面不平整均可导致压疮。表现为局部持续性不适、疼痛、甚至感染出现分泌物等。应及时开窗或剪开石膏，解除压迫。

2.骨筋膜室综合征

常见于石膏包扎过紧或肢体肿胀过重，骨筋膜室高压，神经、肌肉组织缺血、缺氧，时间过久可导致坏疽、肌肉挛缩。一经发现需毫不犹豫彻底松开石膏，解除挤压因素。必要时手术干预。

3.呼吸道和泌尿系统感染感染

危险因素包括长期卧床，呼吸、咳嗽受限，饮水不足，尿液潴留等。加强功能锻炼、多饮水、翻身、拍背、有效咳嗽等日常护理工作有一定的预防作用。

4.失用性骨质疏松、关节僵硬

石膏固定范围广、功能锻炼不够，骨骼大量脱钙，骨质失用性疏松和关节僵硬。固定期间应做等长肌肉收缩放松训练。石膏拆除后加强关节功能训练。

5.石膏综合征

患者出现胸闷、呼吸困难、腹痛、呕吐等表现。操作者要充分考虑胃和胸廓的扩张，预留空间，避免胸部及上腹部行石膏背心固定过紧，嘱咐患者少食多餐避免过饱饮食。

6.神经麻痹

通常发生在表浅神经，如腓总神经，表现为足下垂，足背麻木。操作者要熟悉表浅神经的解剖，短腿石膏固定近端应远离腓骨小头，长腿石膏在腓骨小头处要加垫，局部塑形避免过紧。一经发现要解除石膏，针对神经损伤做相应处理。

【提问要点】

1.小夹板固定的目的是什么？

2.小夹板固定主要步骤有哪些？

3.石膏固定的目的是什么？

4.石膏固定主要步骤有哪些？

（汪正宇）