第五节 常用麻醉技术
麻醉学（anesthesiology）是指运用药物，通过麻醉学技术使患者暂时性、可逆的感觉或意识丧失，在安全、无痛、肌松、舒适的状态下接受手术或医学检查的一门学科。本节内容分局部麻醉、椎管内麻醉和全身麻醉三部分阐述。
一、局部麻醉
【概述】
局部麻醉（local anesthesia）简称局麻，指在患者意识清醒状态下，将局部麻醉药（简称局麻药）注射于目标神经丛（干）或末梢，使其支配部分的神经传导功能暂时被阻断的状态。这种阻滞完全可逆，无明显组织损害。优点在于患者清醒、简便易行、安全、并发症少、对患者生理影响小、应激反应轻及恢复快等，必要时可实施术后镇痛。对于不宜单独使用局部麻醉的小儿、精神病或神志不清等患者，应结合基础麻醉或全麻；局部麻醉可作为全身麻醉的辅助手段，增强麻醉效果，减少全麻药用量。目前临床使用神经电刺激仪、B超等仪器可进行精确的神经定位，减少神经损伤，提高成功率。
【主要知识点】
1.表面麻醉（topical anesthesia）
（1）概念：
将渗透作用强的局麻药用于黏膜表面，通过黏膜接触，阻滞浅表神经末梢，产生局部黏膜无痛状态。
（2）适应证：
适用于角膜、鼻腔、咽喉、气管及支气管、尿道等部位。根据部位不同可采用滴入法、喷雾法、灌入法和贴敷法等。
（3）禁忌证：
局部有损伤不宜实施。
（4）注意事项：
①黏膜保持干燥，避免分泌物影响局麻药接触，必要时预先给阿托品；②黏膜吸收局麻药的速度与静脉注射相等，应严格控制剂量，挤去棉片上多余药液；③表面麻醉起效需要时间，表面麻醉后不宜立即手术。
2.局部浸润麻醉（local infiltration anesthesia）
（1）概念：
将局麻药沿手术切口分层注射于手术部位的组织内，阻滞其中的神经末梢。
（2）适应证：
适用于体表短小手术、有创伤的检查和治疗。皮内推注局麻药液，形成橘皮样皮丘，经皮丘逐层刺入注药。注射局麻药时需加压，使其在组织内进行张力性浸润，与神经末梢广泛接触，以提高麻醉效果。
（3）禁忌证：
感染及癌肿部位不宜用局部浸润麻醉，以免炎症、肿瘤的局部扩散。
（4）注意事项：
①注入局麻药要逐层深入浸润，腹膜、脑膜、肌膜下和骨膜等处神经末梢分布最多，常有粗大神经通过，应加大局麻药剂量或提高浓度。②注射局麻药前应抽吸，以防注入血管。局麻药液注射后须等待4～5分钟，待局麻药作用完善后，方可实施手术。③注意各种局麻药的一次性极量，避免局麻药毒性反应。④穿刺针进针应缓慢，改变穿刺针方向时，应先退针至皮下，避免针干弯曲或折断。
3.区域阻滞麻醉（field block anesthesia）
（1）概念：
围绕手术部位，在其四周及底部注射局麻药，以阻滞进入手术区的神经干和神经末梢。
（2）适应证：
适用于短小手术及身体情况差的虚弱患者或高龄患者。
（3）禁忌证：
巨大瘤体手术不宜使用，避免局麻药过量及麻醉效果不全。
（4）注意事项：
与局部浸润麻醉不同的是局麻药环绕被切除的组织作包围性注射，或环绕基底部注射（如带蒂肿瘤）。主要优点在于避免穿刺病理组织。其他注意事项与局部浸润法相同。
4.神经及神经丛阻滞（nerve block）
（1）颈丛神经阻滞（cervical plexus block）：
将局麻药注入颈丛神经周围，使其支配的区域产生神经传导阻滞作用。
1）适应证：
适用于颈部手术。如颈部肿块、甲状腺、颈部淋巴结疾病、甲状舌骨囊肿、颈动脉内膜剥脱术、气管切开手术、神经性疼痛治疗等。结合臂丛神经阻滞可适用于锁骨手术。
2）禁忌证：
高血压患者；困难气道患者；凝血功能障碍患者；穿刺部位感染者；不能合作患者；小儿需要在基础麻醉下行颈丛神经阻滞。
3）注意事项：
①颈丛阻滞患者术中意识清楚，手术刺激可导致患者不适、烦躁等症状，导致不配合手术、血压升高，心率增快。因此，可在术中给予辅助药物，必要时改为全身麻醉完成手术。②不宜同时行双侧颈深神经丛阻滞：以免双侧膈神经阻滞导致呼吸抑制或喉返神经阻滞导致双侧声带关闭，出现呼吸道梗阻。
4）常见并发症：
局麻药中毒反应、全脊髓麻醉与高位硬膜外阻滞、喉返神经阻滞、霍纳综合征、膈神经麻痹、颈部血肿。
（2）臂丛神经阻滞（brachial plexus block）：
将局麻药注入臂丛神经干周围使其所支配的区域产生神经传导阻滞作用。最常用的穿刺路径为：肌间沟径路、锁骨上径路和腋径路。
1）适应证：
肩部、上臂、前臂及手等部位手术。
2）禁忌证：
穿刺部位有感染或肿瘤、凝血功能异常、双侧上肢同时手术、精神高度紧张不能配合患者、小儿需在基础麻醉下实施。
3）常见并发症：
蛛网膜下腔或高位硬膜外阻滞、喉返神经或膈神经阻滞、局部血肿、气胸、局麻药不良反应、霍纳综合征、感染。
二、椎管内麻醉
椎管内麻醉（intravertebral anesthesia）属于广义局部麻醉，由于其操作特点、麻醉效果和对机体生理的影响具有独特性，因此将其从局部麻醉中单独列出。
【概述】
椎管内麻醉根据局麻药注入的腔隙不同分为蛛网膜下腔阻滞（spinal anesthesia）和硬膜外阻滞（epidural anesthesia）。椎管内麻醉能有效的阻断手术刺激引起的应激反应，麻醉效果确切，减少术中失血，实施硬膜外术后镇痛等优点，在临床上广泛使用，能满足大部分手术需要。
【主要知识点】
1.椎管内麻醉对机体生理机能的影响
（1）对循环系统的影响：①阻滞交感神经节前纤维，扩张阻滞区域的小动、静脉，使血压下降；扩张周围血管，使皮肤温暖红润。②阻滞心加速神经、静脉心脏反射等机制使心率减慢。③由于回心血量不同程度减少、心率减慢可使心输出量降低，单位时间心脏做功下降，冠状动脉灌流量不同程度减少，但由于心脏做功减少，氧耗量减低，一般不发生心肌缺血。
（2）对呼吸系统的影响：随着阻滞平面的上升，对呼吸的影响越严重。低位阻滞影响较轻，当平面达到颈部时，可阻滞膈神经、肋间肌肉，导致严重的呼吸抑制。
（3）对胃肠道的影响：阻滞交感神经节前纤维，使迷走神经占主导地位，胃肠运动增强，分泌增多，可出现恶心呕吐。
（4）对泌尿系统影响：由于排尿反射弧阻滞，腰麻患者术后易于出现尿潴留。
2.椎管内麻醉操作属于盲探性操作，麻醉效果取决于正确定位和穿刺成功率。
3.椎管内麻醉并发症及其预防处理正确判断椎管内麻醉并发症，采取预防措施，减少对机体的损伤，保证患者生命安全。
4.椎管内麻醉分类
（1）蛛网膜下腔阻滞：将局麻药注入蛛网膜下腔，使局麻药进入脑脊液，作用于相应脊神经前根、后根和脊髓，产生阻滞作用，使支配区域感觉、运动功能暂时消失。根据阻滞平面分为：高位脊麻（感觉阻滞平面高于T4）、中位脊麻（感觉平面T4-T10）、低位脊麻（感觉阻滞平面低于T10）和鞍麻（阻滞范围仅限于会阴、臀部）。
1）适应证：下腹部、盆腔、肛门会阴部及下肢手术。
2）禁忌证：休克、血容量不足、恶病质、中枢系统疾病、高颅压、脑膜炎、严重高血压、脊柱外伤畸形、全身严重感染或穿刺部位感染、凝血功能障碍和小儿等不合作患者。
3）常见并发症：头痛、低血压、呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留、神经系统并发症等。
（2）硬脊膜外阻滞：将局麻药注入硬脊膜外腔，阻滞脊神经根部，使相应的神经支配区域产生暂时性的感觉、运动阻滞。临床常用连续硬膜外阻滞，能满足长时间手术需要。可与全麻联合运用胸部和腹部手术，可减少全麻用药，麻醉更加平稳。
1）适应证：可满足颈部及以下部位手术。
2）禁忌证：与腰麻相同。
3）常见并发症：全脊髓麻醉、局麻药注入血管、低血压、心率慢、脊髓损伤、神经根损伤、硬膜外血肿、硬膜外脓肿等。
三、全身麻醉
全身麻醉（general anesthesia）具有可使患者意识消失、肌肉松弛、感觉消失等特点，在临床麻醉使用日益增多，也是大型、疑难手术最常用的麻醉方法。
【概述】
全身麻醉是将麻醉药物通过呼吸道、静脉、肌肉或直肠等途径进入病人体内，使中枢神经系统抑制、病人意识消失、反射抑制的一种可逆的状态。根据手术需要可使肌肉松弛。围术期进行严密的监测和调控，保证患者安全。术毕患者可完全恢复至术前的清醒状态。
【主要知识点】
1.全身麻醉的特点
主要是患者从意识清醒状态通过诱导，意识丧失，术毕患者意识恢复的过程。患者在意识消失状态下完成手术，可抑制不良的神经反射，提供良好的肌松条件，保证充分的氧供，可适用于临床各种手术，是目前采用最多的麻醉方式。
2.全身麻醉的方法
全身麻醉根据麻醉药物进入体内的途径不同，分为吸入麻醉、静脉麻醉、基础麻醉和复合麻醉。
3.围术期管理
良好的围术期管理是保证患者术中安全，为手术提供良好条件，保证患者术后尽快恢复的基础。要求围术期认真观察，及时发现病情变化并进行有效处理，减轻并发症所致的损害。
4.全身麻醉的分类
（1）吸入麻醉：
麻醉药物经呼吸道吸入，产生全身麻醉作用。优点是吸入麻醉药在体内代谢、分解少，大部分以原形从肺排出体外，因此可控性强、安全、有效。但吸入麻醉需要一定的麻醉装置，如挥发罐。吸入麻醉药的麻醉强度与麻醉药的油／气分配系数成正比，与肺泡最小有效浓度（minimal alveolar concentration，MAC，指挥发性麻醉药和纯氧在一个大气压同时吸入时在肺泡内能达到50%的病人对手术刺激不会引起摇头、四肢运动等反应的肺泡浓度）成反比。
（2）静脉麻醉：
将麻醉药物经静脉注入人体，通过血液循环作用于中枢神经系统产生麻醉作用。优点是不刺激呼吸道、无污染；起效迅速，多数静脉全麻药经过一次臂脑循环时间即可发挥麻醉效应；麻醉效能强、患者易于接受。主要缺点是可控性较差，麻醉效应的消除依赖病人的肝肾功能状态及内环境的稳定。
（3）基础麻醉：
使用麻醉药物使病人处于熟睡或浅麻醉状态，主要用于不合作小儿或控制病人的情绪，是一种非常浅的全身麻醉状态，不能满足手术需要，必须复合其他麻醉方法。最常使用的药物为氯胺酮。
（4）复合麻醉：
在麻醉过程中使用两种及以上麻醉药物，以满足外科手术条件。目前尚无任何一种麻醉药物能完全满足理想麻醉状态的要求，常采用多种药物进行组合，提高麻醉质量。如静脉复合麻醉、静吸复合麻醉。
（5）联合麻醉：
在麻醉过程中使用两种及以上的麻醉方法，发挥各种方法的优越性，达到满意的麻醉要求，如全身麻醉联合硬膜外麻醉。
5.全身麻醉的实施：
全身麻醉实施过程分为诱导、维持、苏醒。使用药物使患者意识丧失，在患者无意识状态下完成手术，术毕使患者意识恢复。
（1）麻醉诱导：
麻醉诱导是使用镇静药、镇痛药、肌松药等静脉药物或吸入性麻醉药物使病人由清醒到神志消失的过程。分为静脉快速诱导、吸入麻醉诱导等。多数患者需要气管插管，进行人工通气。
（2）麻醉维持：
麻醉维持是指在麻醉诱导后继续给药以维持麻醉全过程。维持期间需保持患者生命体征平稳和内环境稳定，抑制过度的应激反应，调控麻醉深度满足手术刺激的改变，保证满意的全麻状态。
（3）麻醉苏醒：
麻醉苏醒是指停止使用麻醉药到患者意识完全恢复的过程。要求患者自主呼吸恢复，拔除气管导管，各种神经反射恢复，生命体征稳定。
【要点提示】
1.局部麻醉的适应证和禁忌证。
2.椎管内麻醉方法、并发症及处理原则。
3.全身麻醉的概念及各种全麻方法的特点。
（郭文俊）