第二节 经间期出血
【概述】
在两次月经中间，即氤氲之时，出现周期性的少量阴道出血者称为“经间期出血”。本病相当于西医学的排卵期出血。
【主要病因病机】
本病的主要病机是经间期阴阳转化不协调，损伤阴络，冲任不固，血溢脉外（图 2-7）。
图2-7 经间期出血的主要病因病机
【辨证注意点】
对于经间期出血的治疗，其重要意义不仅在于止血，经后期预防调理也很重要，以促进阴阳的顺利转化，亦即促进顺利排卵，从而避免经间期再次发生出血。
【辨证思路】
1.明确诊断，确定证候之寒热、虚实
询问病史、症状、体征，完善相关实验室检查，结合全身症状及舌脉之征进行辨证，明确病因、病位、病证。
2.鉴别诊断
本病主要与月经先期、月经过少以及带下病中的赤带相鉴别（表 2-6）。
表2-6 经间期出血与月经先期、月经过少、赤带的鉴别诊断
3.辨证论治（图2-8）
图2-8 经间期出血的辨证论治
（1） 治疗原则以氤氲期平衡阴阳为主，促进阴阳的顺利转化。
（2） 根据阴阳互根的关系，要注意阳中求阴，补阴不忘阳。
（3） 治疗时机重在经后期。一般以滋肾养血为主，热者清之，湿者除之，瘀者化之，阳气虚者补之，经间期出血时酌加固冲止血药物。
【病例思维程序示范】
王某，女，26岁，已婚。2016年6月30日初诊。主因“两次月经中间周期性阴道流血4个月”就诊。近4个月，每于两次月经中间出现少量阴道流血，量少，色鲜红，质稠，3~5天净。末次月经6月23日。月经初潮14岁，月经周期7/30天，未生育，未避孕。
刻下症：
头晕耳鸣，腰膝酸软，手足心热，夜寐不宁；舌红苔少，脉细数。既往无宫颈炎、子宫内膜炎、子宫内膜息肉、子宫肌瘤等病史。近期有生育要求。
体格检查：
无明显异常，腹软，无压痛及反跳痛。
妇科检查（安尔碘消毒后）：
外阴发育正常，阴道通畅，分泌物适中，夹有血丝，无异味，宫颈光滑，宫颈口无明显活动性出血，无宫颈举痛或摇摆痛，子宫前位，正常大小，质中，活动好，无压痛，双附件未扪及异常。
辨证思维程序：
第一步：明确诊断，确定证候之寒热、虚实。
经间期氤氲之时，阳气内动，肾阴不足，虚火内生，虚火与阳气相搏，损伤阴络，冲任不固，则阴道少量出血，色鲜红而质稠；阳亢于上，则头晕耳鸣；虚火扰心，则夜寐不宁，五心烦热；肾虚则腰膝酸软。舌红，脉细数为肾阴不足之征。
第二步：可做哪些检查。
应进一步完善基础体温测定、生殖激素测定、妇科检查及B超检查。排除宫颈、子宫宫腔等处的器质性病变。
第三步：辨证论治。
因辨证为肾阴虚证，治当滋肾养阴，固冲止血，方选两地汤合二至丸。
处方：生地12g，地骨皮12g，玄参12g，麦冬12g，阿胶9g，白芍9g，女贞子12g，墨旱莲12g。7剂。
用法：水煎服，日1剂，分2次服。
（自拟医案）
经间期出血的诊治流程总结如图2-9所示。
图2-9 经间期出血的诊治流程图
【典型医案】
夏桂成医案
张某，女，30 岁，工人。
主诉：
每于经净后5天带下呈棉丝状，夹有血液，伴鼻衄，反复3个月。患者既往月经基本正常。25岁结婚，生育史：1-0-1-1。盆腔检查未见异常。初诊正值经前期，阴道出血，量少，色红，无血块，口干心烦，胸闷乳胀，腰酸，大便不实，自觉腰腿有冷感，舌边紫，苔黄腻，脉细弦。
诊断为经间期出血，证属肝经郁火，治以清肝解郁为主，配合补肾助阳法，温清并用，虚实同调，以丹栀逍遥散加减。
处方：
黑当归、赤白芍、山药、丹皮、茯苓、川续断、五灵脂各10g，紫石英（先煎）12g，钩藤15g，黑栀子9g，炒荆芥6g。药服5剂。
行经期去山药、紫石英，加炒蒲黄（包煎）10g、益母草15g。经后仍感头痛，口干，腰愈酸痛，阴道内仍有极少量咖啡色分泌物，脉细弦，舌质偏红，治以滋阴清热，疏肝化瘀，用二至地黄汤合越鞠丸、失笑散治之。
处方：
女贞子、墨旱莲、山药、炒苍白术、蒲黄（包煎）、五灵脂、六一散（包煎）各 10g，牡蛎（先煎）15g，炒川断、太子参各12g，陈皮 6g，荆芥 5g。
药服5剂后，于经间排卵期用补肾促排卵汤。
处方：
黑当归、赤白芍、山药、熟地黄各10g，山萸肉6g，丹皮、茯苓各12g，川断、菟丝子、紫石英各9g，五灵脂12g，山楂10g，荆芥9g。
药后症状趋缓，经前期再按上法图治。服药两个月，病逐告愈。
按语：
患者经间期出血量少色红，伴鼻衄，属于血热。从全身症状上来分析，属于肝经郁火。因此在治疗上凉血清热合疏肝解郁，丹栀逍遥散是首选。但全身症状还有肾阳偏虚的表现，而经期间出血的原因主要是阴虚，水不足，不能滋养肝木，气郁化火，故其治疗的重点在于经后期的滋阴清热，疏肝健脾，用二至地黄汤合越鞠丸加减，再根据经间期及经前期的特点予以有针对性的治疗，故能获得较好疗效。
（夏桂成.中医妇科理论与实践［M］.北京：人民卫生出版社，2003.）
【常用经典方剂及中成药】
1.经典方剂
（1）两地汤（《傅青主女科》）合二至丸（《医便》）
功能：
滋肾养阴，固冲止血。
主治：
经间期出血（肾阴虚证）。
组成：
生地，地骨皮，玄参，白芍，阿胶，麦冬，女贞子，旱莲草。
用法：
日一剂，水煎服，分2次服。
（2）清肝止淋汤（《傅青主女科》）
功能：
清利湿热。
主治：
经间期出血（湿热证）。
组成：
当归，白芍，生地，丹皮，黄柏，牛膝，制香附，阿胶，黑豆，红枣。
用法：
日一剂，水煎服，分2次服。
（3）逐瘀止血汤（《傅青主女科》）
功能：
化瘀止血。
主治：
经间期出血（血瘀证）。
组成：
生地，大黄，赤芍，丹皮，当归尾，枳壳，桃仁，龟甲。
用法：
日一剂，水煎服，分2次服。
（4）健固汤（《傅青主女科》）合二至丸（《医便》）
功能：
补肾益阳，固冲止血。
主治：
经间期出血（肾阳虚证）。
组成：
人参，白术，茯苓，薏苡仁，巴戟天。
用法：
日一剂，水煎服，分2次服。
2.中成药
血瘀证可使用云南白药化瘀止血。
（汤倩珏）